糖尿病足护理

糖尿病足的护理 芜湖市一院卫任季 学习目标 糖尿病足的概念糖尿病足的流行病学糖尿病足的危害糖尿病足的发病机制糖尿病足的分级临床检查糖尿病足的预防及护理糖尿病足的目前治疗方法 糖尿病足的概念 1999年 世界卫生组织 WHO 对糖尿病足 diabeticfoot DF 的定义是 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染 溃疡形成和 或 深部组织的破坏 定义 糖尿病足的流行病学 糖尿病足病是我们这个时代的主要健康问题 在全世界 糖尿病患者比其他人群发生足病的机率多15一20倍 而对于糖尿病患者15 的人可能发生足病 85 的患者截肢原因是足溃疡 2004年据美国保险部门统计 每例溃疡发生平均经济费用为4595美元 由此看来 糖尿病足不仅是医学问题 也是社会问题和经济问题 糖尿病 全球日益增长的负担 1AdaptedfromIDF E Atlas Availableat www eatlas idf org accessed05 03 07 2DiabetesAtlas thirdedition InternationalDiabetesFederation 2006 国际糖尿病联盟 IDF 2 1 无数据 当前全球范围内糖尿病患者已达2 46亿 预计到2025年这一数字将增长到3 8亿 糖尿病足的危害 糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因 终身发病率高达15 20 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍 每年的非外伤性截肢患者中有50 以上是糖尿病患者 在美国 每年有86000例患者因为糖尿病而截肢致残 在我国 则数量会更多 糖尿病足溃疡治疗花费巨大 平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆 在我国治疗费用在几千到数万元不等 早期正确的预防和治疗 45 85 的患者可以免于截肢 糖尿病足的发病机制 周围神经病变周围血管病变感染其他 神经病变 感觉神经病变 感觉减退或消失运动神经病变 肌肉萎缩 压力改变自主神经病变 出汗少 皮肤开裂 血管病变 动脉粥样硬化 组织缺血感染 组织需氧和营养物质增加缺血性病变 局部缺氧与营养物质溃疡 微循环不良 缺血往往与神经病变 轻度的创伤或感染共同起着作用 大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异常 研究发现 下肢组织血液灌注下降者的足溃疡往往不能愈合 感染 足溃疡合并感染 尤其是深部感染 容易导致截肢 表浅的感染 金黄色葡萄球菌和 或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿 多种需氧的G 细菌G 杆菌和大肠杆菌 变异杆菌 克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属 链球菌并存所致糖尿病足溃疡处分离得到的细菌 很难鉴别它们是致病菌还是共生菌有些患者即使有严重的下肢感染 临床上也可以无症状和无血液学的感染特征 其他 足的压力异常 身体压力集中在跖骨头 足跟和胼胝部分压力增高 角化细胞的活性增加 局部形成胼胝 胼胝形成又增加了压力负荷 特别容易发生溃疡 神经病变 而引起足部肌肉萎缩和压力失衡 足的其他畸形 足趾外翻 Charcot关节病所致关节畸形 糖尿病有关的关节运动受限等压力异常可用于预测足溃疡 文献报道 28 的合并神经病变和足压力异常者在2 5年随访期中发生足溃疡 而压力正常者无1例发生足溃疡 截肢术后的对侧截肢也与压力有关 糖尿病足成因分析图解 糖尿病 血管病变 神经病变 大血管病变 小血管病变 血管阻塞 局部缺氧 溃疡 感染 坏疽 截肢 自主神经病变 感觉神经病变 运动神经病变 出汗少 皮肤干裂 感觉丧失 创伤 烫伤 肌肉萎缩 异常受压点 溃疡 感染 坏疽 糖尿病足的分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染 根据病因 可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性 缺血性和混合性 根据病情的严重程度进行分级 常用的分级方法为Wagner分级法 糖尿病足的Wagner分级法 0级 发生足溃疡危险因素的足 目前无溃1级 表面溃疡 临床上无感染 2级较深的 穿透性溃疡常合并蜂窝组织炎无骨髓炎或深部脓肿溃疡部位可存在一些特殊的细菌 如厌氧菌 产气杆菌 3级深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎 4级缺血性溃疡局部的或足特殊部位的坏疽坏死组织可合并感染合并神经病变没有疼痛的坏疽即提示神经病变 5级 全足坏疽 糖尿病足的分期 1期 正常的足2期 高危的足3期 溃疡的足4期 感染的足5期 坏死的足6期 不能保留的足 糖尿病足的临床检查 糖尿病足的诊断治疗中 除需详细了解患者的病史 症状体征外 还要涉及以下各种临床检查 周围神经病变的检查方法周围血管病变的检查方法足底压力检查皮肤温度检查经皮氧分压 tcpO2 的检查影像学检查 糖尿病周围神经病变的检查 浅感觉保护性触觉 10克尼龙丝感觉检查保护性温度觉 局部皮肤凉热感觉检查保护性疼痛觉 局部针刺痛觉检查深感觉震动感觉 音叉或震动感觉阈值 VPT 检查本体位置觉 足趾屈伸位置觉检查植物神经检查心脏植物神经的检查 心电图节律检查皮肤汗腺功能的评价 皮肤汗腺的检查 一头为金属 凉感觉 一头为聚脂温感觉 足背 胫后动脉搏动触诊动脉搏动减弱或消失 常提示需要做下肢 足趾血压和ABI检测 是诊断糖尿病PAD的基本方法 A B I 定义 狭窄部位以下的动脉压狭窄部位以上的动脉压 ABI 踝部动脉收缩压 ASBP 肱部动脉收缩压 ASBP 踝肱指数 ABI 评估标准 评估下肢血流 ABI 1 0 1 3ABI 0 8 1 0ABI 0 5 0 8ABI1 3 钙化 正常轻度血管病变中度的动脉疾病严重的动脉疾病需做足趾血压测定 足趾血压指数 TPI 正常TPI 0 7临界值TPI0 65 0 7病变TPI 0 65 糖尿病足的预防与护理 多学科的协作 预防糖尿病足病变 糖尿病专科护士 糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者并进行皮肤 指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育 指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制多学科合作 糖尿病足的预防 1 糖尿病人的教育和自我监测2 戒烟3 指导患者进行足部护理4 消除已知的危险因素5 严格控制血糖 糖尿病足病预防五大关键要点 美国ADA推荐的5P原则 PodiatricCare专科医护人员的定期随访和检查ProtectiveShoes具有保护功能的舒适鞋 需有特定足够的深度PressureReduction有压力缓解作用的鞋垫 甚至个性制作鞋垫ProphylacticSurgery预防性的外科矫形手术PreventiveEducation患者和医务人员的预防知识教育 定期的检查 所有的糖尿病患者均应该每年至少检查1次足已经被证实有足病危险因素应该检查得更勤一些 每3 6个月一次 修剪趾甲 在洗脚后修剪在良好光线下修剪趾甲应直剪不要剪得太短 不要太靠近皮肤若伤及皮肤 应立即到医院处理 鞋袜的选择 约有36 的足部溃疡和截肢最初是由于穿鞋不当所诱发鞋袜是糖尿病足部护理的重要内容 注意变换体位适当参加运动 经常提高下肢 以促进静脉回流 增加运动供血适当运动 每天坚持小腿和足部运动30 60分钟 避免远距离持重行走长期卧床者特别要注意保护足跟部 经常变换足部位置 或加用柔软的足垫保护 禁止吸烟吸烟可致血管痉挛 加重下肢和足部缺血 吸烟的糖尿病病人下肢截肢的危险为非吸烟者的2倍 糖尿病足的治疗 内科治疗1 控制高血糖 胰岛素 2 抗感染3 扩血管抗凝溶栓4 恢复神经功能5 纠正相关急慢性并发症6 调脂 他汀 7 坏疽局部处理 外科治疗清创 缝合 多采用两个阶段清创及延期愈合皮肤移植 对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植截趾 肢 出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖 感染控制的前提下可将其截去 中医中药治疗 中医辨证分型治疗