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对张锡纯自创新方的组方规律研究 张锡纯(18601933年)是近代医学史上著名的中医学家，与当时的慈溪张生甫，嘉定张山雷合称为名医三张。他博览群书，精研医理，注重实践，讲究疗效，治学既重视对中医经典著作的研究，又能对西方医学深入钻研，著有医学衷中参西录一书。该书在辨证施治、组方用药上别具匠心，自成风格。现就其160多首自创新方的组方规律进行初步探讨。临床实践是自创新方的活水源头 张锡纯生平治医勤恳，精研其术，更注重实践，总结其一生丰富的临床经验，撰写了医学衷中参西录。全书主要方剂约170余首，而出自他反复实践，匠心拟成的就有160多首，经临床证实均有显著疗效。如治痨羸弱之资生汤，治喘息的参赭培气汤，治大气下陷的升陷汤及治崩漏的安冲汤等，都是本经典理论，先哲名言。 张氏认为：“临证调方者，必须细心斟酌，详审病机，随时体验，息息与病机相符，而后百用不至一失也。”如治疗阴虚劳热时，他就说：“愚对于此证，悉心研究，知其治法，当细分为数种：肾传肺者，以大滋真阴之药为主，以清肺理痰之药为佐，若拙拟之醴泉饮是也；肺传肾者，以清肺理痰之药为主，以滋补真阴之药为佐，若此参麦汤是也；其因肺肾俱病，而累及脾胃者，宜肺肾双补，而兼顾其脾胃，若拙拟之滋培汤、珠玉二宝粥是也。” 另外，张氏对诸家本草有争议之处，也以临床为准。如人参，神农本草经谓其微寒，而名医别录谓人参能疗肠中冷，张氏证之于临床，党参与玄参等份并用，可使药性无寒热，所以他得出结论：“人参性温，疑年湮代远，本经字句或有差讹。” 张氏甚至自尝其药而验其效。虽剧如巴豆、甘遂、细辛、花椒，亦必亲自尝试，以深知其药力和性味，记于医学衷中参西录的药解。其中：“犹记曾嚼服甘遂一钱，连泻10余次，后所下皆系痰水，由此悟为开顽痰之主药，唯服后主欲吐，遂与赭石并用，以开心下热痰，而癫狂可主愈。” 由此可见，张氏实事求是，从临床出发来熟悉药性，所以临证遣方用药能得心应手。创新思维是自创新方的精髓和灵魂 细心体会张氏在医学衷中参西录一书中所创之方剂，立意创新，颇具特色，既师古而不泥古，出新意于法度之中。就如他在自序中说：“夫事贵师古者，非以古人之规矩准绳限我也。贵举古人之规矩准绳而扩充之、变化之、引申触长之。”现分述如下。 1、深究病机 麻黄汤为辛温峻汗之方剂，主治伤寒表实证。若表邪得汗而解，则不内陷化热，而病可愈。但也有汗不解者，表邪内陷化热，病情旋即加重，张氏认为是太阳欲转阳明之兆，“悟得此理后，再用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后未有不愈者。” 2、一方多用 白虎汤治伤寒病，临证若见其脉洪滑，知其阳明热盛，宜投以白虎汤原方，其热随汗而解，或暗消于无形；若其脉浮滑，知其病犹连表，可于方中加入少量薄荷，或连翘、蝉蜕，清热解表；若其脉滑而厥，知系厥阴肝气不舒，可用白茅根煮汤以之煎药，清热舒肝而厥回。又如白虎加人参以山药代粳米汤，张氏认为：“粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴，白虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。”本方既能补助元气，托邪外出，更能生津止渴，滋阴退热。不管体实、体弱之人，若遇阳明热盛伤津之证，用之皆效，洵为完善之方。 3、情志治病 治疗心脾思虑过度所致虚劳内热证，张氏曰：“内经所谓脾主思者，非谓脾自能思也，盖脾属土，土主安静，人安静而后能深思。”“是知思也者，原心脑相辅而成，又须助以脾土镇静之力也。”他认为精神调摄与药物治疗必须相结合，首先告诫病者“淡泊寡欲，以养其心”，再给予资生汤以补脾助胃，资生一身，使脾健胃和，运化升清，气血充足，营养和滋润脏腑，劳热自消。 以上皆可体现张氏应用古方时，善于通权达变，扩大治疗范围之匠心。 张锡纯自创新方的组方规律的特色 1、衷中参西，辑成一录 清末民初，西学东渐，西医学在我国流传甚快。张锡纯结合中医的情况，认真学习和研究西医新说，沟通融会中西医，按他的说法：“今汇集十余年经验之方”，“又兼采西人之说与方中义理相发明，辑为八卷，名之曰医学衷中参西录。”从其著作命名足以看出作者的用心良苦：衷中者，根本也，不背叛祖宗，同道无异议，是立业之基；参西者，辅助也，借鉴有益的，师门无厚非，为发展之翼。针对当时中西两医互不合作的现象，张氏主张：“西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾。”“由斯知中药与西药相助为理，诚能相得益彰。”并验证于临床：典型如石膏阿司匹林汤。张氏自叙：“石膏之性，又最宜与西药阿司匹林并用。盖石膏清热之力虽大，而发表之力稍轻。阿司匹林味酸性凉，最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏相助为理，实有相得益彰之妙也。”再有治阴虚发热，肺痨，用醴泉饮送服阿司匹林；治肺病发热，以安替匹林代石膏发汗；治癫痫，用西药镇静剂与中药清火、涤痰、理气之品配伍；治梦遗，加溴化钾或水合氯醛以增加镇脑安神之功。以上表明，张锡纯开创我国中西医结合事业功不可没。2、注重配伍，善用对药 张锡纯在医学衷中参西录中，论述每一方剂时，对一证一药都作了详尽的分析与阐明，对其用量、加减、单用、合用、服法、疗效情况都给予详细记载，其组方严谨，药味少，用量大，针对性强，立意明确，配伍巧妙，并着重指出用药配伍原则：“取其药性化合，借彼药之长，以济此药之短。” (1)寒药与热药同用 张氏认为：黄芪温补升气，知母寒润滋阴，两药并用具阳升阴应，云升雨施之妙。又“黄芪补肺气，益肾水之源，使气旺反能生水，而知母大能滋肺中津液，俾不至偏胜。”黄芪之热以知母之凉以济之，互补互制，扬长避短，补气益阴，是张氏临证使用最多的对药。而治胁痛时，柴胡为首选之药。而桂枝与龙胆草配伍，治疗胁下痛兼胃口痛，为最宜之，“寒热相济，性归和平”，用之无失。张氏在方后解说：“桂枝之妙用，不但为升肝要药，实又为降胃要药”，“惟其性偏于温，与肝血虚损有热者不宜，故特加龙胆草以调剂之，俾其性归和平而后用之，有益无损也。”明确指出了桂枝与龙胆草配伍之理。6又如秘红丹以肉桂、大黄相伍，配以赭石，以治肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血，衄血，及吐衄之证屡服他药之不效者。再如白茅根与生姜配伍，以白茅根为主药，“凡气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之，善利水又善理气”，“加生姜者，恐鲜茅根之性微寒也。且其味辛能理气，其皮又善利水也。” (2)补药与破药为伍 治妇女闭经，瘕及男子劳瘵之理冲汤，选用补气之参、术、芪，与既善破血，尤善调气之三棱、莪术配伍。张氏说：“愚于破血药中，独喜用三棱、莪术者，诚以其既善破血，尤善调气。补药剂中以为佐使，将有瘀者瘀可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。”而“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。”二者相得益彰，使补而不滞，消瘀血而不伤正，是一首调气、补虚、活血、消瘀之良方。且三棱、莪术与参、芪并用能开胃进食。故此，张氏在临床上对一切瘕积聚、气郁、脾约、满闷、痞胀、不能饮食者均以此对药为主立方。7、8 (3)通药与涩药并举 张氏认为：“寒温之证，上焦燥热，下焦滑泻者，皆属危险之候。因欲以凉润治燥热，则有碍于滑泻，欲以涩补治滑泻，则有碍于燥热。愚遇此等证，亦恒用生山药，而以滑石辅之，大抵一剂滑泻即止，燥热亦大轻减。”又“用滑石与生山药各两许，煎汤服之，则上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。又外感大热已退而阴亏脉数不能自复者，可于大滋真阴药中(若熟地黄，生山药，枸杞之类)少加滑石，则外感余热不至为滋补之药逗留，仍可从小便泻出，则其病必易愈。” (4)升药与降药并用 降胃镇冲，非赭石莫属。张氏称赭石“质重坠，善镇逆气，降痰涎，止呕吐”，但“其重坠下行之力或有碍于肝气之上升”，所以张氏每以生麦芽辅之，“麦芽生用之则善于升达肝气”，“宣通肝气之郁结”，且“不至于升提”。赭石、生麦芽合用，降胃升肝，并行不悖，达到“顺气化之自然，而还其左升右降之常”的效应，使人体升降出入之机趋于平衡。9、10 (5)散药与敛药相配，桂枝、柴胡与龙骨、牡蛎并用，治疗胁下胀痛。胁下胀痛者，缘于肝气郁滞，以柴胡、桂枝疏肝理气，何以加龙骨、牡蛎?龙骨有收敛元气，镇静安神，固涩滑脱的作用，而牡蛎则能软坚化痰，善消瘰疬，止呃逆，固精气。至此“肝气自不至横恣，此敛之即以泻之，古人治肝之妙术也”。且生龙骨、生牡蛎为仲景桂甘龙牡汤中的重要药对，主治心阳虚损，心神外越之心悸烦躁证。张氏用此药对治疗阳脱、气脱、血脱等危重证，屡建奇功。11 (6)润药与燥药相合 半夏味辛，力能下达，为降胃安冲之要药，能止呕吐，又能引肺中、胃中湿痰下行，纳气定喘，还能治胃气厥逆、吐血；柏子仁甘实不腻，且能益脾胃，本经谓其除风湿痹，胃之气化壮旺，由中四达而痹者自开也。张氏将燥之半夏与润之柏子仁合用，祛湿调胃，既止吐又壮胃气。3、注重用药，保证药效 (1)专效重用 张锡纯治疗疾病时选用对症之药，重用而取效，他曰：“恒择对症之药，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以验药力之实际。”生石膏为清解大热的特效药物，山药系救济之大药。既济汤重用熟地、山萸以固脱，莱菔汤之重用山萸、生龙牡以救脱，硝菔通结汤重用朴硝、莱菔子以通燥结，荡痰汤重用赭石、大黄以除顽痰。12其中，“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者，是以治癫狂脉实者，可用至二两。” (2)善用生药 张锡纯认为：有些药物须生用，生用则药力浑全，炙用或煅用则药力减弱，无效甚至引起相反的作用。如石膏、黄芪、山药、赭石、龙骨、牡蛎、乳香、没药、大麦芽、山楂、鸡内金、白芍、蜈蚣、水蛭、赤石脂、甘草等。他指出：水蛭最宜生用，切忌火炙；乳香、没药最宜生用，若炒用则流通之力顿减；桃仁生用取其生发之气；龙骨、牡蛎若用以滋阴、敛火、收敛兼开通者皆不可煅；山药宜生者煮汁饮之，不可炒用，否则服之无效；赭石生用性重坠凉镇，能降胃止血，能生血，毫不伤气分，若煅用既不能生血，且具有开破之性，多用令人泄泻。 (3)注重炮制 张锡纯认为：“药物有非制过不可服者，若半夏、附子、杏仁诸有毒之药皆是也。”前人炮制半夏失宜易致呕吐，为了用药安全，他改进炮制方法，还自创马钱子制法、血余炭制法、硫化铝制法等。还有黄芪入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙；龙骨、牡蛎，若取其收涩，可以煅用，若用以滋阴、敛火，皆不可煅。 综上所述，张锡纯的中医学研究成就是非常突出的。他结合中西医、自创新方、配伍用药、及服药方法等均围绕提高临床疗效而展开，并付之临床验证，我们不仅要学习他自创新方的精髓，更重要的是学习他的自创新方的思维，勇于提出自我见解. 名医张锡纯应用三七经验介绍张锡纯从医几十年, 注重临床实践, 遵古不泥古, 创新颇多。对药物的认识、临证遣药组方有许多独到的见解, 他善用三七治疗内、外、妇科等各种疾病。现将其在所著医学衷中参西录中用三七的经验总结如下。 1治疗消化系统疾病1. 1治疗吐衄张氏在治疗吐衄时, 注重化瘀止血药的应用, 首选三七, 认为三七是治疗吐衄之要药, 在他治疗吐衄16 个方中, 有一半方运用了三七。吐衄多由于胃气不降, 而胃气不降有多种原因,“病机之呈露多端, 病因即随之各异, ”故治法也需因之而异, 他治疗吐衄, 多采用自拟新方, 首选三七化瘀止血,再配伍治本之品。因冲气上逆而胃不降者, 用镇冲降胃汤“治吐衄证, 右脉弦长有力, 时觉有气起在下焦, 上冲胃腑, 饮食停滞不下, 或频作呃逆, 此冲气上冲, 以致胃不降而吐衄也。”方由“生赭石一两轧细、生怀山药一两、生龙骨八钱捣细、生牡蛎八钱捣细、生杭芍三钱、广三七细末二钱、甘草二钱”组成, 用以敛冲镇肝, 降其胃气。吐衄而致阴阳气血亏虚者则用滋阴清降汤 治吐衄证, 失血过多, 阴分亏损, 不能潜阳而作热, 不能纳气而作喘,甚或冲气因虚上干, 为呃逆、眩晕、咳嗽, 心血因不能内荣, 为怔忡、惊悸、不寐, 脉象浮数重按无力者。”方由“生赭石八两轧细、生怀山药一两、生地黄八两、生龙骨六钱捣细、生牡蛎六钱捣细、生杭芍四钱、广三七细末二钱、甘草二钱”组成。因“吐血过多, 气分虚甚, 喘促咳逆, 血脱而气亦将脱。其脉上盛下虚, 上焦兼烦热者”用保元寒降汤, 由“生赭石一两轧细、野台党五钱、生地黄一两、知母八钱、净萸肉八钱、生龙骨六钱捣细、生牡蛎六钱捣细、生杭芍四钱、广三七细末三钱”组成。方中用党参之补, 借代赭石下行之力镇安以挽元气, 生地黄滋阴养血, 知母清热除烦, 三七止血化瘀, 又以山萸肉、龙骨、牡蛎、白芍酸涩之品补肝收敛, 固摄元气。因下元虚损, 中气衰惫, 胃气因虚上逆者, 用保元清降汤治疗“血脱气亦随脱, 言语若不接续,动则作喘, 脉象浮弦, 重按无力者。”用“生赭石一两轧细、野台党五钱、生地黄一两、生怀山药八钱、净萸肉八钱、生龙骨六钱捣细、生杭芍四钱、广三七细末三钱”。上二方比较, 保元清降汤因其所治不兼上焦烦热, 故于保元寒降汤中去知母、牡蛎,加山药以滋阴补肾。1. 2治疗胃脘痛 三七常用于治疗跌打损伤疼痛, 而张氏用之治疗胃脘痛疗效甚佳,医学衷中参西录中记载一病案“徐氏妇, 年近三旬, 得胃脘疼闷证”, 此为“中焦气化凝郁”所致, 用山药、黄芪培养中焦气化后, 诸症大减, 惟疼痛依旧, 原方加三七二钱冲服, 连用4d 后, 诸病皆愈。1. 3治疗痢疾 张氏常用三七化腐生肌, 以治疗肠中腐败。创立的治疗痢疾方解毒生化丹、通变白头翁汤、三宝粥, 皆以三七、鸦胆子并用, 化腐生肌以治血痢。痢疾用药, 行血则便脓自愈, 调气则后重自除, 通常用当归、桃仁、红花行血, 而张氏独辟溪径, 善用三七以行血而除便脓。解毒生化丹,“重在化腐生肌, 以救肠中之腐烂, 故服之能建奇效也。”治“痢久郁热生毒, 肠中腐烂, 时时切疼,后重, 所下多似烂炙, 且有腐败之臭。”“ 此证, 乃痢之最重者”, 治疗方由“金银花一两、生杭芍六钱、粉甘草三钱、三七捣细二钱、鸦胆子去皮拣成实者六十粒”组成, 服法特殊,“先将三七、鸦胆子,用白沙糖化水送服。次将余药煎汤服。病重者, 一日须服两剂量始能见效。”通变白头翁汤“治热痢下重腹疼, 及患痢疾之人, 从前曾有鸦片之嗜好者。”方用“生山药一两、白头翁四钱、秦皮三钱、生地榆三钱、生杭芍四钱、甘草二钱、旱三七轧细三钱、鸦胆子去皮拣成实者六十粒”。三宝粥“治痢久, 脓血腥臭, 肠中欲腐, 兼下焦虚惫, 气虚滑脱者。”方由“生山药轧细一两三七轧细二两鸦胆子去皮五十粒”组成,“调和山药末煮作粥?即用其粥送服三七末、鸦胆子。”方中之意, 用三七、鸦胆子以治肠中之腐烂; 用山药粥以补下焦之虚脱。张氏主张治疗痢疾,“不可但以痢治, 宜半从疮治”, 久痢瘀腐存宜化瘀生新如久痢症见腹中时时切疼后重, 所下者多如烂炙, 杂以脂膜, 是其肠中已腐烂矣, 如若热毒不清、瘀腐不去, 则无再生之机, 痢下诸证无由自消, 故尤应化瘀生新、清热解毒, 所以用“三七、鸦胆子以化瘀生新”, 专治肠中腐烂;“而鸦胆子味至苦, 且有消除之力, 又可除痢证传染之毒菌”;“金银花、粉甘草以解疮家之热毒”, 白头翁、秦皮、芍药、生地榆以清热;“用芍药泻肝火, 以治痢之本病”;“又恐痢久伤阴, 及下焦气化不固, 是以又重用生山药以滋阴液固气化, 此所以投之必效也。”1. 4治疗便血“每日大便必然下血, 便时腹中作疼,身体羸弱, 面目黄白无血色”此因“脾不统血”, 肠中有损伤溃烂处, 用三七二钱半冲服外, 配以鸦胆子80 粒, 山药、龙眼肉、金银花、甘草等解毒, 如法服两次, 下血病即除根。1. 5治疗噎膈张氏论胃病噎膈即西人之胃癌,“为瘀血致病无疑”。重用三七一两, 配伍桃仁炒熟细末一两、硼砂细末六钱、粉甘草细末四钱,以及西药沃剥十瓦、百布圣二十瓦,“炼蜜为丸, 二钱重。名为变质化瘀丸。服时含化, 细细咽津。” 2治疗呼吸系统疾病2. 1 治疗咳血张氏喜用三七治疗咳血,“单用三七四、五钱, 或至一两, 以治吐血、衄血及大小便下血, 皆效。”若配伍花蕊石煅存性三钱、血余煅存性一钱则为“化血丹”, 治咳血, 兼治疗吐衄, 理瘀血, 及二便下血, 方中用三七与花蕊石止血化血, 血余炭止血补血。若三七配伍生龙骨捣细一两、生牡蛎捣细一两、萸肉去净核一两, 则为“补络补管汤”, 治咳血、吐血, 久不愈者。2. 2治疗肺痈肺痈属于内痈, 三七配伍生明乳香三钱、生明没药三钱、粉甘草三钱、生黄芪三钱、玄参三钱、沙参三钱、牛蒡子三钱炒捣、贝母三钱、知母三钱, 名为“清金解毒汤”, 治疗“肺脏损烂, 或将成肺痈, 或咳嗽吐脓血者, 又兼治肺结核”, 方中三七“化瘀解毒之力最优, 且化瘀血而不伤新血, 其解毒之力, 更能佐生肌药以速于生肌”,故配伍乳香、没药, 三者皆为“化腐生新之妙品”。张氏用三七治疗肺病, 无