一例人工髋关节翻修术围手术期的护理个案护理更改.doc

一例人工髋关节翻修术围手术期的护理人工全髋关节置换术是重建髋关节功能的主要手段。近年来随着置换假体技术的改进及水平的提高，髋关节置换的疗效明显提高，极大地改善了患者生活质量，但由于假体松动、人工关节脱位、骨折、假体断裂及感染等原因，必须进行翻修手术.全髋关节翻修术与首次髋关节置换术相比，手术更为复杂、困难，术后髋关节功能恢复和维护，也更加困难，对护理工作提出了更高的要求。2015年3月我科收治一例右髋关节髋关节翻修术，手术效果满意，现总结围手术期的护理经验，如下：1、 病历简介：患者男性，67岁，系7年前行右侧全髋关节置换手术史，1年前在无明显诱因下出现右髋部疼痛，行走时症状加重，休息后好转，在当地医院行x片检查示：右侧全髋关节置换术后假体松动。建议患者手术，但患者拒绝，并予以口服止痛药物控制。近半年来，右髋部疼痛加重，行走困难。遂来我院检查，门诊经相关检查后，为求进一步诊治，拟“右髋关节假体松动”于2015年3月17日收住我科。患者既往有高血压病史2年，自服药物控制。专科情况：右髋部无明显肿胀，右髋部后外侧见一约15cm长陈旧性手术疤痕，右股骨大粗隆顶点较健侧上移，周围叩痛（），右下肢较健侧短缩约2cm，右“4”字征（），右髋关节活动受限，右踝部肿胀明显，淤青、局部压痛，以外踝处压痛明显、活动受限，末梢血运及感觉运动未见异常，足趾活动自如。x线检查示：右侧全髋关节置换术后改变，髋臼杯移位。于2015年3月23日上午在全麻下行右髋关节置换术后假体翻修术。术后复查X片示：右髋关节在位，髋臼位置良好。术后15天患者主诉一般情况可，无不适。予换药见切口愈合良好，伤口拆线，详细告知出院注意事项后，出院回家康复锻炼。2.1术前护理：2.1.1术前心理护理及健康宣教：该患者为老年人，均有手术经历，病程较长。长期的疾患使患者肢体功能障碍，生活质量明显降低，加上初次的手术经历使患者对再次手术产生恐惧感，所以心理干预对减轻和缓解患者不良情绪起到重要作用【1】。针对患者的这些心理特点，在日常护理中我们积极地多次与患者沟通，向患者详细介绍手术程序，手术的必要性与安全性和术前术后的注意事项，帮助患者战胜疾病的信心，与医护人员积极配合。作为责任护士给患者讲解翻修的原因、注意事项，分享成功经验，告知患者翻修术的目的是为了缓解全髋关节置换术失败而致的疼痛及改善关节功能而解除其思想顾虑，调动治疗的主动性和积极性。2. 1.2一般护理：1做好术前准备。2教会患者正确功能锻炼包括股四头肌等长收缩、直腿抬高、踝关节的跖屈、背屈运动练习减少术后卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓的发生3患者偏 瘦，指导多进高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素饮食以提高手术的耐受力4术前患者已经可以在床上正确使用便器。5指导患者进行深呼吸和咳嗽训练，以防术后坠积性肺炎。6教会患者移动肢体的方法和CPM机的使用方法，预防假体脱位的方法等【2】。3术后护理：3.2体位护理及病情观察 该患者全麻后返回病房，去枕平卧、禁食、禁水6 h，穿“丁”字鞋，两腿间夹一软枕，保持髋关节外展30中立位，术后患者疼痛明显较术前减轻，多次变换体位，保持翻身动作轻柔一致，未导致身体过度扭曲或关节脱位及疼痛。髋关节翻修患者由于手术创伤大，术中出血多，时间较长，另外该手术多为老年患者，大多数合并较多的内科疾病，术后应密切观察生命体征变化。该患者既往有高血压病史，术后持续心电监护动态监测血压、脉搏、呼吸，生命体征监测正常，神志清楚。未出现呕血和黑便等应激性溃疡，如出现病情的变化及时报告医生处理。3.2.3引流管的护理 患者术后持续切口负压吸引，在导管引流期间，班班进行交接，定期检查，引流管通畅，无凝血块堵塞，无引流管受压、曲折、漏气等现象。术后第三天引流约60ml血性液体，换药后医生予以拔除导管。3.2.4并发症的预防及护理( 1) 术后感染预防 感染，是全髋关节置换术成功的重要环节，而翻修手术时间长，组织破坏多，出血多，术后更易发生感染。该患者术后第一天伤口敷料渗血，经换药后见切口周围红肿，右髋部肿胀，予预防感染等药物对症治疗，术后第11天该患者局部仍红肿、患者伤口敷料渗血，医嘱予改用抗生素，定期伤口换药，医生换药时严格严格无菌操作，术后第14天敷料外观干燥，无渗血，切口肿胀明显好转，未发生感染。该患者术后第二天复查血常规示：RBC3.21*1012/L。夜间偶有咳嗽，痰少，遵医嘱予止咳化痰药物治疗。定时为病人拍背、鼓励咳痰，术后第11天复查复查胸片示：两肺未见明显异常。患者主诉无咳嗽、咳痰。未发生肺部感染。该患者留置尿管期间，予多饮水定时夹闭尿管，训练膀胱功能，术后第二天拔除尿管，小便自解，未发生泌尿系感染。2注意监测体温的变化，体温是反映早期感染的一个重要指征，该患者术后一周体温升高，最高37.7，第二周体温均正常，未出现疼痛加重及切口再次红肿等情况。（2）褥疮：该患者体质较好，未使用气垫床，而使用气垫圈，患肢制动，应患者家属多，通过讲解予每24 h将患者髋部整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，按摩局部1次 。大小便后，及时清洗，保持局部的清洁、干燥，防止潮湿刺激，未发生褥疮(3) 预防深静脉血栓下肢或髋静脉血栓形成是人工髋关节置换手术最常见的并发症，据报道，人工关节置换术后DVT的发生率可高达471【3】 。14d为高发期，该患者术后常规给予低分子肝素钙皮下注射防止静脉血栓的形成。术后严密监测患者的生命体征、意识状态和皮肤黏膜情况。未出现下肢肿胀、皮肤苍白、皮肤温度升高，未出现胸闷、呼吸困难等现象，术后麻醉清醒后指导该患者行足趾屈伸、踝泵运动，术后第2天指导患肢定时做患肢屈伸运动，行股四头肌舒缩功能锻炼，促进静脉回流，以减轻伤口肿胀、疼痛，促进炎症吸收。患者可以按照要求进行锻炼，未发生下肢深静脉血栓形成或肺栓塞。 (4)预防髋关节脱位 髋关节脱位是全髋或人工股骨头置换、翻修术后常见而严重的并发症之一，文献【4】报道其发生率为0.3 7.0， 绝大多数发生于术后1个月。最容易发生在手术室回病房的搬运过程中和下床活动时，患者及家属经术前宣教，已经可以熟练掌握在搬动和使用便盆时，将整个骨盆及患肢托起。忌曲髋动作，移动过程中忌髋关节的内收内旋，在两腿间放置三角枕，维持患髋的外展位。4 康复锻炼术后根据患者术中骨缺损及关节假体固定的稳定情况，制定不同的功能锻炼方案。术后早期进行功能锻炼可具有消除肿胀、预防深静脉血栓形成、减轻肌肉萎缩、恢复患 肢功能得等作用。经与床位医生进行沟通后，了解患者术中安装股骨头、及金属髋臼杯及聚乙烯内衬牢靠，屈髋、内收、后伸方向活动良好及不易脱位，假体位置满意，无假体周围骨折，手术顺利，患者无不适。术后第一天，指导该患者进行踝泵运动，踝关节的背伸运动45组/天，1020次/组；术后第二天，指导患者进行股四头肌收缩运动，每次维持510min内做10次，34次/天；术后第三天，可进行屈膝运动，把足贴在床面上，滑动屈膝，使足后跟像臀部靠近，屈髋不超过90，避免膝关节内旋。该患者术后复查X片示：右髋关节在位，髋臼位置良好。患者术后第15日伤口拆线出院，还未下床行走。我们指导患者术后46周指导患者用双手支撑床边活动，开始扶助行器下地活动，但必须有人陪在身边预防其跌倒，3个月后可弃拐行走，逐渐负重，避免较重体力劳动及剧烈的体育活动。下床时应注意方法，由健侧下床，患肢先移至床边，由他人协助坐起，健侧腿先离床，脚着地，后使患肢着地，站立510min后再行走。5 康复指导为了预防置入股骨头脱出导致手术失败，坚持患肢功能锻炼，活动和休息时注意不要内旋、内收髋关节，应患者拆线后出院，我们反复多次进行宣教，告知以后双脚不交叉；禁止跷二郎腿、盘腿等姿势，侧卧时两腿之间放置枕头，不坐低于小腿高度的椅子。坐凳时让患肢自然下垂，不屈身向前弯曲拾起物件，避免长时间站或坐，避免任何会增加髋关节负荷的运动；避免用浴缸洗澡，改用淋浴，身体有其他部位感染或需做任何大小手术 ( 包括牙科治疗 ) 应预防性应用抗生素防感染。基于人工关节经过长时间会磨损与松离，必须定期复诊，3个月以后患肢逐渐增加负重力量，并在术后1、3、6个月时回院复查，完全康复后每年复诊1次。康复后，爬山、跑步等有损关节的活动建议不做或少做。6 小结人工全髋关节置换后出现问题进行翻修时当今骨科临床上难度相对较大的一种方法，手术复杂、损伤较大，易出现并发症，所以临床上要求更好的护理来为之服务，其护理工作也存在一定难度。由于翻修术患者年龄较大，有手术经历史，再次手术使其更加恐惧、焦虑，所以在护理中积极充分做好患者术前、术后护理，术后早期指导功能锻炼，是巩固手术疗效及促进患者顺利康复的重要手段，使患者安全渡过围手术期。该患者在住院期间未发生伤口感染，关节脱位及下肢深静脉血栓形成，关节功能恢复良好。人工髋关节置换术最终的目的并不限于疼痛的缓解和生理功能的恢复，更重要的是使病人在术后能享受更高的生存质量，这对于病人有着更为重要的意义。 参考文献【1】潘 霞.术前干预对手术患者焦虑情绪的影