关节炎诊断思路.ppt

关节炎的诊断思路 关节炎的定义 因炎症 感染 创伤或其他因素所致的关节滑膜 软骨和软骨下骨的炎性病变 主要表现为关节红肿热痛和功能障碍 滑膜 关节软骨 纤维关节囊 韧带 滑液 软骨下骨 病例1介绍 患者 男 53岁 主因关节痛和腰背痛6年 加重20天于2002年入院 6年前出现双踝和膝活动时隐痛 怕冷 下肢无力 近4年腰困痛 无晨僵及夜间痛 活动后不能减轻 渐驼背 四肢无力 近3个月持续腰背痛 不能翻身下蹲 伴双膝 踝 肩和肘痛 无肿胀和压痛 双肋缘 颈部和锁骨痛 近20天 轻微活动即全身痛 四肢无力 卧床不起 为诊治入院病程中纳差 明显消瘦 体重下降近10kg 身高下降17cm 病例1介绍 查体 右甲状腺 度大 可扪及包块 胸廓两侧内陷 胸骨下段 双肋软骨处和肋缘有压痛 驼背 棘突压痛 双髋外展和外旋受限 骨盆挤压痛 关节无红肿压痛 四肢肌力3级 四肢肌肉中度萎缩 双侧肱二 三头肌腱反射和膝腱反射减弱 病例1介绍 化验 血尿常规 血钾 血沉 CRP 肌酶 免疫球蛋白 补体 蛋白电泳 甲功五项 血气分析 肿瘤标记物和B27均阴性血尿酸565umol l 446 2 肌电图正常用柳氮磺吡啶 甲氨喋呤和英太青治疗2个月 腰背痛和关节痛无缓解 病例1介绍 骨盆X线 骶髂关节模糊不清 局部囊样变 病例1的诊断是什么 关节痛 腰背痛 男性 强直性脊柱炎 柳氮 MTX无效 不好解释 考虑 关节痛 血尿酸增高 中年男性 痛风关节炎 不好解释 考虑 驼背 骶髂模糊 B27 肌无力 肌力3级 多关节受累 非炎性腰痛 渐驼背 英太青无效 非发作性 MTPJ1无受累 病例1的诊断是什么 不能一元化解释 并非关节炎 寻找更多证据 关节痛 无肿胀和压痛 病例1的补充材料 化验 血钙3 62mmol l 磷0 55mmol l 碱性磷酸酶1476 8u l 尿磷3 36mmol 促甲状旁腺素2500pg ml甲状腺B超和CT 甲状腺后上区见约3 0 3 7cm类圆形不均密度减低区 右侧甲状腺区占位性病变骶髂CT 广泛骨质疏松 间隙正常 关节面光滑 病例1诊断思路 关节疼痛 无肿胀和压痛和活动受限 明显骨质疏松 血钙高 血磷低碱性磷酸酶增高 并非关节炎 代谢性骨病 甲状腺大 有包块 影像学和手术证实 促甲旁素高 甲状旁腺腺瘤原发甲旁亢代谢性骨病 关节炎鉴别诊断首先应遵从的原则 区分关节痛和关节炎关节炎的ACR定义 有关节肿胀或积液 并有下列4项症状中的2项关节活动受限关节活动时疼痛关节压痛局部皮温升高 鉴定出关节痛后的考虑 关节痛不伴压痛点 无肿胀 皮温高及活动受限 代谢性骨病 神经痛 病毒性关节痛 抑郁症 软组织异常 骨质增生 鉴定出关节痛后的考虑 关节痛伴压痛点 无肿胀 皮温高及活动受限 纤维肌痛综合征 肌腱炎 滑囊炎 关节炎 急性还是慢性机械性 炎症性 滑液白细胞计数单关节炎 多关节炎 有无系统症状 病例2介绍 男性 43岁 发作性关节红肿热痛8年就诊 8年前起天冷时出现关节或关节周围红肿痛 持续数小时到几天 游走性 大小关节均受累 以手指小关节 腕 肩和膝多见 多单个发作 起初3 4次 年 频率渐增 现20 30次 年 且肿痛剧烈 服 萘普生 或天气好后症状可完全消失 间歇期关节活动正常 多次查血尿酸 血糖 血脂和抗 O 正常 RF APF AKA ANA 发作时血沉和CRP稍高 免疫球蛋白正常 双手和骶髂关节X线均正常 病例2关节炎发作时情况 右手中指近端指间关节红肿压痛 左膝内侧红肿压痛 病例2的影像学改变 骶髂关节X线片正常 右足正位X线片正常 病例2的诊断是什么 中年男性 发作性关节红肿热痛 未累及第一跖趾关节 痛风关节炎 多次血尿酸正常 X线骨质无穿凿样破坏 病例2的诊断思路 发作性关节红肿热痛 痛风关节炎 假性痛风 复发性风湿症 多次血尿酸正常 无夜间发作 无高嘌呤饮食 未累及MTP1 滑液中晶体检查确诊 年龄较轻 X线无软骨钙化 血脂正常 病例2的诊断思路 进一步检查滑液中晶体 痛风 尿酸盐 假性痛风 焦磷酸钙 普通光镜下 偏振光下游离晶体 偏振光下吞噬晶体 普通光镜下呈棒状或菱形 比尿酸钠短 普通光镜加偏振镜片 6个月以上的短时 突发复发性关节炎 常单关节 或关节附近软组织炎症病史医生至少观察到1次发作不同发作期间至少有3处受累X线片无关节面侵蚀排除其它关节炎包括晶体性关节炎 反应性关节炎及嗜酸性滑膜炎等 病例2的诊断思路 符合复发性风湿症 1992年Pierre AndreGuerne诊断标准 确诊 急性外周单关节炎的鉴别诊断 晶体性关节炎 痛风 假性痛风 复发性风湿症 创伤性关节炎 感染性关节炎 反应性关节炎 莱姆病关节炎膝骨关节炎并发急性滑膜炎 五大主要原因 还需考虑 急性外周单关节炎的鉴别诊断 创伤性关节炎 有外伤史有关节内结构 如半月板 及关节囊破裂 邻近骨断裂或关节内积血右下图 左踝胫腓骨远端陈旧性骨折 继发骨关节炎 急性外周单关节炎的鉴别诊断 感染性关节炎 损伤或穿刺史 抵抗力差儿童或老年人或用免疫抑制药者大关节 髋 膝等 最常受累局部红肿热痛及功能障碍 伴全身症状X线 迅速发生 以天计 近关节骨质侵蚀 软骨破坏 关节间隙变窄 骨坏死 脱位或半脱位 病例3介绍 患者 男 27岁 因关节肿痛和发热2个月入院 患者饮食欠洁净后出现发热 下腹痛和腹泻 脓血黏液便 伴里急后重 按 痢疾 用抗生素治疗半个月 腹痛腹泻消失腹泻后28天出现腰骶痛 并相继出现下背 左肘 左肩 右膝及右足跟痛 其中肘和右膝肿胀 入院前2周有一过性尿频和尿急 发病来伴低热 入院前1周一过性双眼发红 流泪及分泌物增多 病例3介绍 查体 体温37 5 左肘和右膝肿胀压痛 右膝温度较高 浮髌试验阳性 左第3 5和右第2足趾为 腊肠 样改变 病例3介绍 化验 WBC11 6 109 L 中性0 90 ESR108mm h CRP8 6mg L 球蛋白26 5 右膝滑液黄色 混浊 李凡他试验阳性 白细胞28 109 L 中性80 普通培养无菌生长 尿便常规 肝肾功 大便培养 RF PPD 腰椎 双骶髂及髋关节X线无异常 病例3诊断思路 血象白细胞及中性高 发热 有胃肠道和泌尿道症状 多关节炎 滑液白细胞和中性高 血沉增快 败血症性关节炎 不能解释 足跟痛腰骶痛腊肠趾滑液培养无菌关节X线无异常 病例3诊断思路和治疗 青年男性 急性发作 发病前有菌痢史 肠道感染后三联症 关节炎 眼炎和尿道炎 少关节非对称性关节炎 左肘 左肩和右膝 白细胞数及中性高 血沉增快 滑液培养阴性 赖特综合征 反应性关节炎 非甾类抗炎药 关节抽液注射激素 柳氮磺吡啶 腊肠趾 足跟痛 急性寡或多关节炎的鉴别 无系统表现者幼年类风湿关节积血类风湿关节炎莱姆病关节炎其他血清阴性脊柱关节病神经病变性关节病 糖尿病charcot关节 病毒性关节炎有系统表现者急性风湿热自身免疫性疾病急性白血病结节病 败血症关节炎反应性关节炎 赖特综合征 其他脊柱关节病的诊断 炎性腰背痛 下肢非对称性大关节炎和 或 肌腱端炎 炎性肠病 银屑病 骶髂关节X片双侧II或单侧III级 有 无 肠病性关节炎 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 有 无 有 未分化脊柱关节病 无 反应性关节炎 发病前肠道或泌尿道感染史 急性寡或多关节炎的鉴别 急性风湿热 关节受累表现 大关节受累为主 多呈对称性多关节红肿热痛及功能障碍 游走性 不遗留关节畸形及骨质破坏心脏炎 舞蹈症 环形红斑 皮下小结发热 38 白细胞高 血沉和CRP高 心电图PR间期延长抗 O 高 急性寡或多关节炎的鉴别 急性白血病 以儿童急淋白血病多见四肢骨关节游走性痛 可肿痛最常侵犯膝 其次肩 踝和腕非甾类抗炎药无效 化疗有效 急性寡或多关节炎的鉴别 病毒性关节炎 由病毒感染引起的非特异性关节炎病毒 细小 风疹 乙型肝炎 腮腺炎和艾滋病特点 起病急 病程短 持续 6周 较少复发 发生在病毒感染前驱期或初始阶段 常伴皮疹及较少引起关节破坏 病例4介绍 患者 男性 40岁 多关节肿痛24年 间断腰痛11年 加重1年于2000年11月入院 1976年先后右肘 右膝 双腕 右踝 远端及近端指间关节肿痛和双髋痛 多持续数十天 反复发作 晨僵2h以上 渐出现双手畸变和活动受限 1989年间断腰痛 晨起久坐后明显 渐出现腰活动受限 先后诊为 RA 和 AS 用 青霉素 阿司匹林和中药 等治疗 症状无改善 入院前2个月始有间断发热 体温最高38 9 并有关节症状和腰痛加重 病例4介绍 查体 脊柱侧弯 沿各椎体棘突均压痛 弯腰受限 双髋 双骶髂 双腕 右肩 双手DIPJ PIPJ 右膝 右踝 及右足PIPJ2压痛 其中DIPJ PIPJ 右膝及右足PIPJ2肿胀 活动受限 右膝浮髌阳性 双 4 字试验阳性辅助检查 ESR100mm h C 反应蛋白8 9mg L RF AKA CCP APF和HLA B27阴性 病例4介绍 X线 双侧骶髂关节破坏 双髋狭窄 脊柱轻侧弯 椎小关节模糊 双手小关节和腕畸形变 有半脱位和骨破坏 病例4诊断分析 全身大小多关节炎晨僵2h以上双手骨破坏和畸变ESR和CRP明显增高 腰痛 晨起久坐后明显 双骶髂关节破坏 椎小关节模糊 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 类风湿合并强脊炎 病例4诊断分析 RF AKA CCP APF和HLA B27阴性 指关节铅笔帽样 基底增宽和远端骨溶解 病例4补充介绍 1999年12月关节症状加重后 出现四肢散在鳞屑样皮疹 渐发展至头皮 面部和胸腹部查体 除以上皮疹外 指甲粗糙 无光泽 有点状凹陷及纵嵴 银屑病关节炎 慢性多关节炎的鉴别 慢性痛风性关节炎全身型骨关节炎炎性肠病性关节炎弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮结节病系统性硬化症结节性多动脉炎白塞病 类风湿关节炎 含幼年 银屑病关节炎原发性淀粉样关节病 还需考虑 病例5介绍 患者 女性 67岁 主因左膝关节疼痛2年就诊 上下楼疼痛明显 伴晨僵30分钟 平时怕凉怕冷 弯腰时间长时有腰痛 查体 双中指远端指间变形 个别近端指间关节向尺侧偏移 双膝关节有骨摩擦感 左侧明显 关节局部有压痛 屈伸受限 病例5介绍 化验 RF32U L ESR23 CCP AKA CRP 免疫球蛋白血尿常规均正常X线片 双膝内侧间隙比较狭窄 有增生骨密度 腰椎T score 3 4 股骨头T score 1 7 病例5的诊断思维 关节疼痛 双手畸形变 RF32U L ESR23mm h 类风湿关节炎 进一步分析 病例5的诊断思维 手关节畸形鉴定 尺侧偏移 天鹅颈样畸形 纽孔花样畸形和锤状指 蛇形指 DIPJ增生及侧向半脱位 方形手 第一腕掌基底部增生 RA晚期 OA晚期 银屑病关节炎 还见于 多中心网状组织增生症 病例5的诊断思维延伸 关节肿大性质鉴定重要 骨性肿大 软组织肿大 RA早中期 OA早中期 病例5的诊断思维 RF32U L RF滴度轻度增高 正常人1 4 弱阳性 随年龄增长阳性率增高病毒 艾滋病 流感 肝炎 传染性单核细胞增多症 预防接种后 巨细胞和风疹病毒寄生虫 锥虫病 疟疾 丝虫病 血吸虫病等细菌 梅毒 结核 麻风 亚急性心内膜炎 莱姆病 沙门菌或布鲁杆菌感染等肿瘤 淋巴瘤 骨髓瘤 肿瘤放疗或化疗后等 临床意义 慢性单关节炎的鉴别 骨关节炎 慢性关节感染结核性关节炎真菌性关节炎神经病性关节炎多种良性肿瘤色素绒毛结节性滑膜炎骨软骨瘤脊柱关节病早期强直性脊柱炎银屑病关节炎 最常见的原因 还需考虑 慢性单关节炎的鉴别 结核性关节炎 症状轻 结核中毒症 负重关节或胸椎易受累 PPD阳性X线 软骨下细小囊状破坏及毛玻璃样变 骨皮质不受破坏 最终关节狭窄 强直 畸形或半脱位 上皮样肉芽肿 凝固性坏死 慢性单关节炎的鉴别 神经病性关节炎 关节渐肿大 温度稍高下肢关节多见疼痛 压痛与功能受限很少 而肿胀与破坏则非常明显晚期