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普通高等教育 十一五 国家级规划教材 第十四章骨折病人的护理 授课人 石永雄 外科护理学 教学目标 熟悉骨折的定义 分类和发病机制 掌握骨折病人的护理措施 1 2 3 教学重点 教学难点 教学重难点 主要内容 1 病因及发病机制 骨折病人的护理 2 护理评估 4 护理目标 3 护理诊断 5 护理措施 骨折概述 骨折病人的护理 骨折是指骨的连续性和完整性的中断 连续性的中断 完整性的中断 病因和发病机制 骨折病人的护理 1 外伤性骨折 2 病理性骨折 骨折病人的护理 外伤性骨折 骨折病人的护理 外伤性骨折 直接暴力 间接暴力 牵拉暴力 疲劳应力 骨折病人的护理 外伤性骨折 直接暴力 间接暴力 骨折病人的护理 间接暴力 暴力通过传导 杠杆 旋转和肌收缩 使肢体远处发生骨折 骨折病人的护理 牵拉暴力 跑步时 突然绊倒 股四头肌猛烈牵拉 髌骨发生骨折 骨折病人的护理 病理性骨折 骨质被肿瘤 结核 骨髓炎等破坏 使其硬度下降 在轻微外力作用下导致骨折 骨折病人的护理 肿瘤引起病理性骨折 骨折病人的护理 发病机制 正常的骨具有一定的韧性又有一定的脆性 当外力超过了骨的耐受性时 即发生骨折 由于外力的作用方式和方法不同 以及对周围软组织的损伤程度不同 可形成不同的骨折类型 发生不同类型的移位和许多并发症 骨折病人的护理 骨折的分类 1 按照骨折端是否与外界相同可分为闭合性骨折和开放性骨折 闭合性骨折皮肤粘膜的完整性存在 细菌不易侵入骨折端 开放性骨折皮肤粘膜的完整性破坏 骨折端与外界相同 易发生感染 2 根据骨折时间的长短分为新鲜骨折和陈旧骨折 2周以内为新鲜骨折 2周以上为陈旧骨折 骨折病人的护理 开放性骨折 骨折病人的护理 开放性骨折 骨折病人的护理 闭合性骨折 骨折病人的护理 骨折的分类 3 依据骨折的程度分类 1 完全性骨折骨折后 骨的完整性或连续性全部中断 管状骨多见 骨折后形成远 近两个或两个以上的骨折段 横形 斜形 螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折 2 不完全性骨折骨折后 骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断 如颅骨 肩胛骨及长骨的裂缝骨折 儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折 骨折病人的护理 不完全性骨折 骨折病人的护理 完全性骨折 横形骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 T形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 骨折病人的护理 骨折的分类 4 依据骨折在X线片上的形态分类 1 横形骨折在X线片上 骨折线几乎与管状骨纵轴垂直 多见于管状骨的骨干部 2 斜形骨折X线片上 骨折线与长骨的纵轴有一定斜角 多发生于管状骨的骨干部 骨折病人的护理 X线片 横断性骨折 斜形骨折 骨折病人的护理 骨折的分类 3 粉碎性骨折X线片上 骨折端碎裂成两块以上 称粉碎性骨折 骨折线呈 T 形或 Y 形时 又称 T 形骨折或 Y 形骨折 4 螺旋形骨折X线片上 骨折线呈螺旋状 多发生在骨干部 5 凹陷骨折如颅骨因外力使之发生部分凹陷 骨折病人的护理 X线片 粉碎性骨折 螺旋性骨折 骨折病人的护理 骨折的分类 6 嵌入骨折皮质骨嵌插入松质骨内 发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处 骨折端比较稳定 多见于股骨颈和肱骨外科颈等处骨折 7 裂纹骨折长骨干或颅骨伤后可有骨折线 但未通过全部骨质 此类骨折 稳定性较好 临床表现不明显 容易导致误诊或漏诊 8 青枝骨折多发生在小儿 骨质部分断裂 骨膜及部分骨质未断 与青嫩的树枝被折时的情形相似 有些在X线片上只能看到折痕 骨折病人的护理 X线片 裂纹骨折 嵌插性骨折 青枝骨折 骨折病人的护理 骨折的分类 9 骨骺分离通过骨骺的骨折 骨骺的断面可带有数量不等的骨组织 多见于骨骺未闭合的青少年 10 星状骨折多因暴力直接着力于骨面所致 如颅骨及髌骨可发生星状骨折 11 压缩骨折松质骨因压缩而变形 如椎体和跟骨骨折 骨折段移位 成角 侧方 缩短 分离 旋转 骨折病人的护理 X线片 骨骺分离 星形骨折 压缩性骨折 骨折病人的护理 骨折的分类 5 依据骨折复位是否稳定分类 1 稳定性骨折骨折不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折 如裂缝骨折 青枝骨折 嵌插骨折 长骨横形骨折 轻度压缩骨折等 2 不稳定性骨折骨折端易移位或复位后仍易发生再移位者称不稳定骨性骨折 如斜形骨折 螺旋骨折 粉碎性骨折 骨折病人的护理 骨折后骨的愈合 血肿机化期在骨折后的2 3周才能初步完成 这已达到纤维愈合期 骨折端不易移位 但易再次断裂 需要继续固定 原始骨痂形成期一般需4 8周 X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影 骨折线仍隐约可见 病人已可拆除外固定 逐渐恢复日常活动 骨痂改造塑型期使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂 具有正常的骨结构 这一过程小孩大约需要为1 2 1年 成人大约需要8 12月 血肿机化期 1 血肿机化期 原始骨痂形成期 2 原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期 3 骨痂改造塑性期 骨折病人的护理 影响骨折愈合因素 影响骨折愈合因素可分为全身因素 局部因素和治疗措施不当 全身因素有 年龄 健康情况 局部因素有 骨折的类型和数量 引起骨折的原因 骨折部位的血运情况 周围软组织损伤的程度 神经功能障碍 感染 软组织的嵌入 治疗措施不当有 过度牵引 复位不及时或复位不当 固定不妥 手术操作不当 过早或不恰当的功能锻炼 骨折病人的护理 护理评估 健康史 受伤经过有无骨骼疾病病人全身情况 骨折病人的护理 一般症状疼痛和压痛局部肿胀和瘀斑功能障碍 骨折的局部表现 身体状况评估 骨折病人的护理 临床表现 全身症状局部症状 骨折病人的护理 全身症状 发热 血肿吸收时可出现低热 但一般不超过38 开放性骨折 出现高热时 应考虑感染的可能 休克 主要原因是出血 各部位骨折失血量 ml 骨折病人的护理 临床表现 全身症状局部症状 骨折病人的护理 局部症状骨折专有体征畸形反常活动骨擦音或骨擦感 有骨折专有体征表示有骨折发生 但是没有骨折专有体征不能排除骨折 骨折病人的护理 畸形 骨折病人的护理 反常活动 骨折病人的护理 骨折的并发症 骨折并发症分为早期并发症和晚期并发症1 早期并发症包括 休克 血管损伤 神经损伤 脂肪栓塞 骨筋膜室综合征 内脏损伤 感染 2 晚期并发症包括 骨缺血性坏死 关节僵直 骨化性肌炎 创伤新关节炎 畸形愈合 骨延迟愈合或不愈合 废用性萎缩 骨折病人的护理 骨折并发症表现 一 神经损伤 肢体感觉减退或消失 肌力减退 肢体运动功能障碍 生理反射减弱或消失血管损伤 皮肤苍白 发凉 脉搏减弱 肢体坏死 有时肿胀 青紫 水疱二 感染 多见于开放性骨折 引起化脓性骨髓炎或脓毒症 局部红 肿 痛 流脓 全身高热 头痛 乏力 不适三 骨筋膜室综合症 骨折病人的护理 骨筋膜室综合征概念 四肢筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变 主要表现为不同程度的肌肉坏死和神经变性 好发前臂掌侧和小腿 骨折病人的护理 1 早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压 2 骨筋膜室内张力继续增加 肌肉的血液供应可以完全丧失 但远侧的动脉搏动还可以存在 骨折病人的护理 骨筋膜室是由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的密闭腔隙 肌间隔和深筋膜为坚韧纤维组织 弹性差 室内容积缓冲余地小 骨折病人的护理 骨折病人的护理 并发症 脂肪栓塞综合症 骨折部位的骨髓组织被破坏 脂肪滴进入破裂的静脉窦内 继而进入血液循环 引起脑 肺 肾等周身性脂肪栓塞 骨折病人的护理 脂肪栓塞综合症 发生时间 48小时多见于成人临床表现 意识障碍 进行性呼吸困难 呼吸窘迫 发绀 血压降低 心率快 骨折病人的护理 并发症 缺血性骨坏死 无菌性坏死缺血性肌挛缩急性骨萎缩关节僵硬损伤性骨化 骨化性肌炎创伤性关节炎压疮神经损伤休克 缺血性肌挛缩 骨折病人的护理 辅助检查 影像学检查X线 有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折 可不出现典型的骨折特有体征 应常规进行X线拍片检查 以便确诊 CT MRI 骨扫描实验室检查血常规 钙磷 尿常规 骨折病人的护理 治疗要点 复位固定功能锻炼 点击进入视频 骨折病人的护理 复位将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系 重建骨骼的支架作用 时间肿胀发生之前标准解剖复位 功能复位 方法手术 手法 牵引 骨折病人的护理 固定内固定钢板 髓内钉外固定石膏 牵引 外固定 外固定 内固定 内固定器材 骨折病人的护理 功能锻炼 骨折早期 1 2周 等长肌肉收缩骨折中期 受伤2周后 骨折部位上下关节骨折后期 接近临床愈合 增强肌力 抗阻力锻炼 骨折病人的护理 骨折的现场急救 目的 简单有效的方法 抢救生命 保护患肢 迅速转运 妥善处理 骨折病人的护理 1 抢救休克 检查全身情况 呼吸道通畅心肺复苏 保暖 减少搬动 输液 输血 骨折病人的护理 2 包扎伤口 止血开放性骨折 伤口出血可用加压包扎止血 创口用无菌敷料 清洁布类予以包扎 以减少再污染 大血管出血可采用止血带止血 最好使用充气止血带 并记录所用压力和时间 骨折端已戳出伤口 并已污染 又未压迫重要血管 神经者 不应将其复位 在包扎时 骨折端自行滑入伤口内 应作好记录 以便在清创时进一步处理 骨折病人的护理 3 妥善固定 急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜 以免过多地搬动患肢 增加疼痛 患肢肿胀严重 将衣袖或裤脚剪开 减轻压迫 适当牵引患肢 使之变直后再行固定 骨折病人的护理 骨折急救固定的目的 避免对周围重要组织 如血管 神经 内脏的损伤减轻病人疼痛便于运送 固定可用特制的夹板 或就地取材用木板 木棍 树枝等 若无任何可利用的材料时 上肢骨折可将患肢固定于胸部 下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定 骨折病人的护理 4 迅速转运病人经初步处理 妥善固定后 应尽快地转运至就近的医院进行治疗 点击进入视频 骨折病人的护理 骨折现场抢救 1 抢救休克2 包扎伤口 止血3 妥善固定4 迅速转运 骨折病人的护理 骨折的急救 搬动转运骨盆骨折 骨盆兜固定 平拉下肢翻动或平行托起脊柱骨折 少搬动 必须搬动时平行托起平行放下 保持脊柱中立颈椎骨折 双手牵引头部 置于硬板床 头颈两侧防止沙袋或布团 有条件者用颈托搬运原则 保持头颈躯干平直 不能屈曲 旋转 防止发生意外 损伤脊髓 护理措施 骨折病人的护理 哪张是正确的脊柱损伤的搬运方法 1 2 3 骨折病人的护理 一般护理 1 卧床 长时间卧硬板床 做好生活护理 排泄护理 皮肤护理 鼓励多做肢体活动 预防肺部感染及静脉血栓形四肢骨折抬高患肢 制动2 饮食 高蛋白 高热量 高维生素 高纤维素 多饮水3 防止畸形 肢体保持功能位 肘关节屈70 90 前臂中立位截瘫患者用石膏托或支架以防垂足畸形 骨折病人的护理 病情观察 1 生命体征2 肢体血运状况3 伤口情况 骨折病人的护理 治疗配合 小夹板固定的护理夹板选择大小 型号合适松紧度适宜抬高患肢 减轻肿胀门诊病人前3日每天复查以便及时调整松紧度定期拍X线指导功能锻炼 骨折病人的护理 牵引固定的护理1 准备工作 解释说明清洁皮肤用物准备2 协助牵引 设置对抗牵引 抬高床端15 30cm嘱咐家属 不可随意放松牵引绳 不随意固定牵引重量和改变牵引方向 骨折病人的护理 3 维护牵引 牵引绳在滑轮槽内 衣物被褥不可压住滑轮活动灵活牵引重量不可触地或中途受阻牵引肢体远端不可受阻各种支架大小合适 骨折病人的护理 骨折病人的护理 皮牵引 注意观察胶布和绷带有无松脱及皮肤情况 骨折病人的护理 颅骨牵引 注意牵引弓螺母不能松动 骨折病人的护理 骨牵引 园针位置不能左右移动 不能与支架摩擦 骨折病人的护理 石膏固定的护理1 准备工作 解释说明清洁皮肤 伤口换药垫棉垫肢体置于功能位准备好温水及石膏卷 骨折病人的护理 2 协助包扎石膏托 用手掌托 不可用手指捏 提石膏管型 自近端向远端包扎 松紧度适宜 每圈压前一圈的1 3 暴露肢体远端 便于观察血运 感觉及运动 修整石膏边缘 伤口处开窗以便日后换药 骨折病人的护理 3 加速石膏凝固 1 冬季时凝固慢 可以用灯泡烘烤 红外线照射 热风机吹干 2 石膏未干前 切勿活动关节 3 搬动病人时要保持原姿势不变 平行托起避免硬物压迫 放置在平软的支托上 骨折病人的护理 4 保持石膏清洁 干燥会阴及臀部附近的石膏注意大小便的护理伤口处及时换药 清理分泌物冲洗伤口不可将冲洗液冲入石膏内石膏断裂 松动 污染严重时及时更换石膏内皮肤瘙痒 切勿用手抓 防感染 可用70 乙醇涂擦 骨折病人的护理 5 解除疼痛和压迫抬高患肢 减轻水肿 减轻疼痛石膏管型可在痛处开窗减压石膏夹可放松减轻疼痛切勿向石膏内填塞棉花出现感觉 血运异常立即通知医生 必要时更换 骨折病人的护理 6 拆除石膏 拆除后用温开水清洗皮肤 涂抹护肤霜 骨折病人的护理 疼痛的护理并发症的预防1 骨牵引针孔感染2 血管 神经损伤3 关节僵直 骨折病人的护理 疼痛的护理 并发症的预防和护理 骨牵引针孔感染针孔处每天滴70 乙醇或碘伏避免牵引针左右移动 当牵引针移动后应消毒后在进行调整 切不可随意推拉针孔处血痂不可随意清除针孔处分泌物应及时去除 消毒如有感染及时使用抗生素 引流 换药 必要时去除牵引 骨折病人的护理 血管 神经损伤 及时观察关节僵直 鼓励和协助病人进行主动及被动活动保持固定肢体的功能位 骨折病人的护理 手术护理 1 术前 皮肤准备 术前2 3天每日用肥皂水清洗并用70 乙醇或碘伏消毒一次 术前一日剃毛后消毒包扎术晨再消毒一次足和手的手术应每日用温水泡洗 去除角化层开发性骨折术前技术清创处理 骨折病人的护理 心理护理 健康教育 进行安全教育加强营养调整饮食正视伤残显示制定切实可行的锻炼计划 骨折病人的护理 早期锻炼 伤后2周内 进行肌肉舒缩运动及非固定关节锻炼中期锻炼 伤后3周到2个月 在不影响固定的前提下进行主动锻炼后期锻炼 伤后2个月到1年 增强肌力恢复劳动能力 骨折病人的护理 常见骨折的护理 临床上常见的骨折有 肱骨髁上骨折桡骨下端骨折股骨颈骨折脊柱骨折 骨折病人的护理 肱骨髁上骨折 为儿童肘部骨折首位 多发生于10岁以下儿童 5 8岁为发病高峰 以间接暴力所致多见 如跑步中跌到或交通事故或高出坠落时 手掌先着地所致 在临床上可分为伸直型和屈曲型两种 以伸直型多见 容易合并正中神经 肱动脉损伤和骨筋膜室综合征 其治疗一般选用手法复位石膏外固定 失败者可用切开复位克氏针内固定 骨折病人的护理 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折线髁上骨折损伤神经 血管 骨折病人的护理 肱骨髁上骨折 肘部弥漫性肿胀 淤斑 起水泡 疼痛 活动受限 有时呈枪托样双曲畸形 神经损伤 其支配区的皮肤感觉丧失 运动功能障碍 正中神经损伤表现为 猿手 尺神经损伤表现为 爪形手 手指伸直引起剧烈疼痛为前臂屈肌缺血早期症状 对于早期诊断骨筋膜室综合征有重要的参考价值 但若神经缺血同时存在 则此征可为阴性 骨折病人的护理 肱骨髁上骨折桡骨下端骨折 骨折病人的护理 桡骨下端骨折 以Colles骨折最多见 常发生在中老年人 多为间接暴力所致 骨折远端移向背侧 近端移向掌尺侧 其治疗主要以手法复位石膏外固定为主 骨折病人的护理 身体状况表现 Colles骨折的典型表现为伤侧腕关节肿胀 疼痛 活动受限 侧面呈 餐叉 样畸形 正面呈 枪刺 样畸形 骨折病人的护理 股骨颈骨折 股骨颈部位的骨折 多发生于老年人 特别是女性 骨折病人的护理 股骨颈骨折 多发生于老年人 尤以老年女性较多 由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱 且