麻醉与肾脏.ppt

第六章麻醉与肾 张阳zy999001 生理学与病理生理学系 第一节肾生理概述 15 25个肾椎体 肾分为 皮质 髓质皮质主要由 肾小体 肾小管组成髓质由 肾椎体构成 顶部终于肾乳头 肾结构示意图 尿液 肾小管 集合管 肾小盏 肾大盏 肾盂 输尿管 膀胱 肾结构示意图 肾单位 100万个 单肾 皮质 近髓肾单位 集合管 球旁器 近球小体 由球旁细胞 球外系膜细胞和致密斑组成 能通过管 球反馈调节肾小球滤过率 肾素 吞噬和收缩 感受NaCl含量 滤过膜 物质通过滤过膜的能力大小 影响因素 溶质的分子大小 有效半径在2 0 4 2nm 溶质的带电情况 滤过膜的通透性 白蛋白有效半径为3 6nm却不能滤过 不同的分子有效半径和带不同电荷对右旋糖酐滤过能力的作用滤过能力的值1 0 表示能自由滤过 0则不能滤过 肾的神经 肾仅接受交感神经支配 肾交感传出神经 调节肾血流量 肾小球滤过率 肾小管重吸收 肾素释放 T12 L2IML 腹腔神经节主动脉神经节肾动脉部神经节 肾动脉肾小管球旁细胞 NE 肾的感觉神经 脊髓 肾传入神经 机械刺激化学刺激 中枢 肾的血液供应 腹主动脉 肾静脉 肾血液供应示意图 肾血液循环的特点 一 血流量大 主要分布在皮质1200ml min 两肾 安静 94 肾皮质层5 外髓1 内髓 1 自身调节 血压在80 160mmHg 肾血流量相对恒定 肌源学说 管 球反馈 肾血流量调节 2 神经调节 交感神经兴奋 血管平滑肌收缩 肾血流量调节 3 体液调节 引起血管收缩 肾上腺素 去甲肾上腺素 血管紧张素 血管升压素 内皮素 腺苷 肾血流量调节 3 体液调节 引起血管舒张 一氧化氮 NO 前列腺素 PGI2 PGE2 缓激肽 肾血流量调节 肾的生理功能 一 维持内环境的相对稳定1 代谢产物 异物排出体外2 调节细胞外液量 渗透压平衡 如 体液渗透压 体液量 醛固酮 ADH 3 调节电解质平衡4 调节酸碱平衡 肾的生理功能 二 内分泌功能如 肾素 促红细胞生成素 1 羟化酶 第三节麻醉和手术对肾功能的影响 一 麻醉对肾功能的影响 麻醉药物对肾功能的影响 吸入麻醉药静脉麻醉药麻醉性镇痛药镇静安定药肌松药 减少肾血流量 心脏抑制血管收缩 直接肾毒性 如甲氧氟烷等 通过肾排出 增加肾负担 麻醉方法对肾功能的影响 1 全身麻醉 药物 肾血流量下降正压通气时 影响回心血量2 椎管内麻醉 与阻断交感神经节前纤维的程度有关 当阻滞平面较高较广泛 血压下降 肾血流量 尿量减少 这种低血压对肾功能影响暂时 尿量减少 二 手术对肾功能的影响 围手术期出现少尿原因1 肾前性 低血容量 心输出量过低导致RBF减少 精神因素 麻醉镇静镇痛不足 中枢神经系统 交感神经系统过度兴奋 儿茶酚胺 血管升压素 肾血管收缩 RBF减少 尿量 术前准备 加重低血容量 水电解质紊乱 二 手术对肾功能的影响 围手术期出现少尿原因2 肾性 肾前性原因引起肾长期缺血误用对肾有毒的药物3 肾后性 双侧输尿管梗阻 膀胱内导管梗阻 尿液引流不畅 肾小管坏死少尿 二 手术对肾功能的影响 围手术期出现少尿的处理步骤1 排除肾后性因素2 完成第1步后 快速静脉输液 切忌补液前利尿 3 减轻手术因素刺激 缩短手术时间 补足血容量改善内环境 纠正酸碱平衡 三 其它因素对肾功能的影响 1 低血压 肾血流量 尿量减少血压3h 肾器质性损害 肾缺血 4h 肾小管变性 坏死 急性肾功能衰竭 三 其它因素对肾功能的影响 2 低体温降低肾小球滤过率 肾血流量 体温下降1 GFR下降约5 3 RBF下降8 2 但低温降低肾小管酶活性 减少肾小管重吸收 尿量反而增加 三 其它因素对肾功能的影响 3 缺血 缺氧对抗缺血使用的血管活性药物对肾功能影响 如多巴胺 0 5 2ug kg min 兴奋多巴胺受体 扩张肾血管 增加RBF及GFR 阻止近曲小管对Na 重吸收 2 5ug kg min 兴奋 受体 心输出量 RBF 7 10ug kg min 以兴奋 受体效应为主 RBF及GFR 三 其它因素对肾功能的影响 3 缺血 缺氧缺氧 PaO2 30mmHg 肾皮质血流量减少14 尿量 长时间慢性缺氧 肾实质损伤 肾