药物不良事件及防范.ppt

药物不良事件及防范 药物不良事件 不良事件指由于技术 管理 服务方面的失误 所出现的不在计划中的 未预测到的或不希望发生的事件 药物不良事件 ADE 指药物治疗过程中发生的任何不幸的医疗不幸事件 而这一事件不一定与药物治疗有因果关系 世界卫生组织也将其定义为不良感受 其包括不良反应 ADR 药物不良事件 近几年国内发生的重大药品不良反应 事件 中药注射剂的过敏反应 如刺五加 鱼腥草 双黄连 茵栀黄等注射剂的过敏反应致人死亡事件 抗感染药的滥用及细菌耐药性问题 欣弗 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液 事件 亮甲菌素事件 静脉输注人免疫球蛋白引起丙肝抗体阳性率增加事件 注射用甲氨蝶呤 阿糖胞苷中混入硫酸长春新碱问题 胸腺肽注射剂过敏反应 含钆造影剂的安全问题 药物不良事件 二十世纪世界发生的重大药品不良反应 事件 氨基比林与白细胞减少症 二硝基酚 三苯乙醇与白内障 磺胺酏引起严重的肾脏损害 氯磺羟喹与亚急性脊髓视神经病 孕激素与女婴外生殖器男性化畸形 己烯雌酚与少女阴道癌 反应停 沙利度胺 事件 药物不良事件 一是不良事件发生是上市药品引起的二是产生的结果对人体有害 药物不良事件 药品的标准缺陷药品的质量问题药品不良反应药品滥用用药失误 1 2 3 4 5 药物不良事件 药品的标准缺陷 1 药物不良事件 药品标准由药品质量标准和药品使用标准组成 药品质量标准包括 药典 和部颁标准 药品使用标准包括国家药典委员会编著的 临床用药须知 和药品说明书 技术水平的局限和内容修订的不及时会导致标准缺陷 而药品标准是药品生产和使用的指南 按照存在缺陷的标准进行生产和使用药品则会导致不良事件的发生 药物不良事件 药品质量标准缺陷质量标准缺陷会直接导致生产的药品本身具有局限性 例如治疗咳嗽的复方甘草合剂含有酒石酸锑钾 该成分作药品时 长期大剂量静脉注射会出现较为严重的心脏毒副反应 故我国取消了该成分药用规格 但是 作为口服复方甘草合剂仍继续使用 取消了药用规格的酒石酸锑钾成分 使其质量标准存在着缺陷 药品使用标准缺陷有的说明书缺项很多 缺少的项目包括适应证 不良反应 禁忌证等 有的叙述含糊 有的英文对照说明书中禁忌项内容缺失 有的使用方法说明不清楚 药品的质量问题 药物不良事件 2 药品的质量问题回顾 研发阶段 安徽华源生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液 欣弗 从专业角度看不适合做成输液制剂 因为该药口服和肌注能够满足临床需求 生产阶段 欣弗注射液在生产过程中违反规定 未按标准的工艺参数灭菌 降低灭菌温度 缩短灭菌时间 增加灭菌柜装载量 影响灭菌效果 药品的质量问题回顾 采供阶段 美国百特公司生产的肝素钠引起过敏和死亡 其部分原料来源江苏常州凯普生化有限公司 检查出原料混有杂质多硫酸软骨素 已有785例发生严重过敏反应 死亡81例 齐齐哈尔第二制药厂在购买药用辅料丙二醇用于亮菌甲素注射液生产时 购入了来自江苏泰兴的假冒丙二醇 上海市第一人民医院阿伐斯汀采购的是假药 造成多名患者眼睛受损 药品的质量问题回顾 储运阶段 完达山药业生成的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡 后又被改换包装标签并销售 使用阶段 在青海双黄连事件中 医生所开出的联合用药处方 没有注意到说明书中规定的不能与某些药物混用的提示 违反用药规律 造成患者死亡 青海双黄连事件 2009年2月9日至10日 青海大通县城关镇东门村卫生室和青山乡利顺村卫生室发生3例疑似双黄连注射液使用不良反应 患者静脉输液后出现呼吸困难 发热等症状 2月10日 一名62岁的女性患者抢救无效死亡 另外2名患者被送入青海省人民医院抢救 目前尚未脱离生命危险 据了解 这3名患者均是在使用标示为黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液 批号 0809028 0808030 规格20毫升 支 后发生的不良反应 为确保临床用药安全 卫生部 国家食品药品监管局要求各级各类医疗机构和药品经营企业立即暂停使用 销售并封存黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的 双黄连注射液 同时 各级各类医疗机构和药品经营企业要妥善保存已使用的 批号为0809028和0808030药品的记录 保证药品信息可追溯 有媒体报道 此次不良事件的发生与医生没有仔细阅读说明书提示 混乱用药有关 在此次的调查结果通报中 卫生部和国家食品药品监管局也表示 将加强对基层医生 特别是乡村医生的培训 规范抗生素和中药注射剂的使用 有关专家提醒 选用中药注射剂时应注意辨证施治 同时 使用中药注射剂一定要严格遵守卫生部 国家食品药品监管局 国家中医药管理局联合下发的 中药注射剂临床使用基本原则 严格按照药品说明书使用药品 为保证药品质量而对各种检查项目 指标 限度 范围等所做的规定 称为药品质量标准 药品质量标准是药品的纯度 成分含量 组分 生物有效性 疗效 毒副作用 热原度 无菌度 物理化学性质以及杂质的综合表现 药物不良事件 药物不良事件 药品质量问题 生产企业的不合格药品生产企业出厂的不符合药品质量标准的药品 用于临床则会导致药品不良事件的发生 药品运输和保管中产生的不合格药品药品的流通可以理解为药品生产的延续 如果说药品生产是质量产生的过程 那么 药品流通则是保质的过程 出厂的合格产品经过药品流通企业 药房以及病房的运输和保管后 方可到达患者 因此 任何一个环节保管不善都有可能导致药品质量问题 药品不良反应 药物不良事件 3 药物不良事件 药品不良反应 合格药品因素 1 药理作用 药品由于其药理作用可产生疗效和不良反应 2 药品中的杂质 从标准的角度看 杂质可分为药品质量标准确定的杂质 是指在按照国家药品监督管理部门批准的工艺和规定原辅料生产的药品中 由生产工艺或原辅料带入的杂质 或经稳定性试验确证的在贮存过程中产生的降解产物 患者所致的不良反应药品因患者的性别 年龄 种族及病理等个体情况不同而产生不良反应 药物不良事件 药品滥用 4 药品滥用是指用药者长期自行使用与公认的医疗卫生需要无关的药物 这种滥用具有普遍性 即在人群中有蔓延或蔓延趋势 往往构成公共卫生问题 滥用的药品主要有三大类 麻醉药品 精神药品 抗生素 药物不良事件 滥用抗生素 首先是抗菌药物使用率和使用强度过高 在我国68 9 住院病人使用抗菌药物 37 的患者联合使用抗菌药物 其次是用药水平偏低 药物应用结构不合理 主要表现在经验性或臆断性用药 适应证过宽或失控 药物品种选择失当 耐药率已高的抗菌药未及时停止使用或限制使用 以及用药方法不当 如联合用药种类过多或不合理 更换频繁 剂量偏小或偏大 疗程过长或过短等 预防性应用抗菌药物现象普遍 在医院抗菌药物应用中 治疗目的仅为48 4 预防性应用高达51 6 药物不良事件 卫生部一项统计显示 我国每年有8万人左右直接或间接死于滥用抗生素 许多医学界人士担心 有朝一日病菌耐药性 进化 速度超过抗生素的研制速度 我们又将回到抗生素诞生前的 黑暗 岁月 药物不良事件 用药失误 药物不良事件 5 药物不良事件 用药失误 差错 表现为以下类型 剂量过大或过小 用药浓度错误 用药错误 剂型错误 给药技术错误 用药途径错误 用药速度过快或过慢 用药间隔错误 用药时间错误 用药患者错误以及用药适宜性错误等 用药适宜性错误包括 未考虑药物之间及药物与食物之间的相互作用 以及患者的过敏史 疾病史及临床症状等 药物不良事件 监管者 生产和研究者 流通商 医生 药师 护士 患者 药物不良事件 最常见 不良反应 adversdrugrection ADR 用药错误 medicationerror 用药差错 medicationerror 指用药过程中出现的任何可预防事件 导致用药不当或患者受损 该事件与专业技术 产品 操作程序及管理程序有关 与用药差错相关的因素 用药差错 medicationerror 可出现于处方 医嘱 药品标签预包装 药品名称 药品混合 配方 发药 给药 用药指导 用药检测及应用 用药差错 medicationerror 据美国药典2000报道 用药差错率以用药错误为最高 其次为抄写 配方 处方 用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致 用药差错 medicationerror 用药差错的含义不同于药品不良反应 但用药差错也可导致不良反应 如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗 导致过敏性休克 用药差错 medicationerror 用药差错按用药阶段分类如下处方抄写 选药 剂量 给药途径 滴速等方面抄写差错配方差错 配发错误的药品 剂量 剂型 不适当的配置 标签 包装 配发储存不当或变质 过期失效的药品 1 3 2 用药差错 medicationerror 给药差错 1 投药差错 2 未经医师处方的用药差错 包括继续使用已停用的药物 3 剂量差错 4 途径差错 5 速率差错 4 用药差错 medicationerror 6 剂型差错 7 时间差错 8 配置差错 9 操作差错 10 应用变质药物的失误 用药差错 medicationerror 监测差错未对药物治疗方案 实验室数据作出评价 5 用药差错 medicationerror 差错分级 根据美国用药差错报告系统的分级方法 用药差错按患者集体受损害程度分为9级 A I 其中A级无损害 B E级有损害 I级死亡 用药差错 medicationerror A级差错 环境或事件有可能造成差错发生 B级差错 差错未累及患者 C级差错 未使患者受损 D级差错 未使患者受损 但需进行监测 E级差错 使患者短暂受损 需要治疗或干预 F级差错 使患者短暂受损 需要住院或延长住院时间 G级差错 造成患者永久伤害 H级差错 引起危及生命事件 如过敏性休克等 I级差错 造成患者死亡 用药差错 medicationerror 根据上述定义 ME也可能因为是未对病人充分进行合理用药教育造成 如一病人因哮喘使用喷雾吸入剂 因用法不当而未能将药充分吸入 这就发生ME 又如医生开方时开错了剂量 即使被药师发现 并在接到药师通知后更改 虽然没有导致不良事件 但定义已属ME 即导致不良事件并不是构成ME的必要条件 不良事件防范 不良事件防范 不良事件防范 医院管理者 不良事件防范 建立和完善各种规章制度安全用药管理制度 药品采购 保管 使用管理制度 用药后观察制度 输液操作规范与安全管理制度 高危药品管理制度 重点药物观察制度 临床药师制度 特殊药品管理制度 不良反应监测和报告制度 处方管理制度等对相关部门进行有效监管 1 2 一 卫生部先后制定 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 处方管理办法 二 组建 全国抗菌药物临床应用监测网 全国细菌耐药监测网 和 全国合理用药监测系统 加强药物临床应用的监测和评估 三 在2005年以来的 医院管理年 活动以及2009年以来的 医疗质量万里行 活动中 加大对抗菌药物临床应用的监督检查力度 促进合理用药各项政策的落实 四 对全国2万余名基层医疗机构医务人员进行了抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培训 五 会同国家食品药品监督管理局 农业部和工信部共同开展全国抗菌药物联合整治工作 不良事件防范 卫生部将建立抗菌药物临床应用管理长效机制 一 是制定 医疗机构抗菌药物管理办法 进一步明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人 明确对抗菌药物实施分级管理 强化处方点评制度 对医务人员抗菌药物处方资格进行限定 加大监督管理力度 二 是进一步完善抗菌药物临床应用技术规范 修订完善 抗菌药物临床应用管理规范 制定 国家抗微生物指南 中国国家处方集 儿童药卷 临床路径等技术指导性文件 加强培训和贯彻落实力度 促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高 三 是进一步加强合理用药监测 加强合理用药监测系统 抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度 进一步完善监测技术方案 扩大监测范围 细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析 指导临床合理使用抗菌药物 四 是继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训 继续对全国基层医院管理人员 医务人员和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物检验技术相关培训 提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平 五 是加大监督检查力度 不良事件防范 不良事件防范 不良事件防范 明确药物治疗的基本原则 1 一种药物的使用均应有其适应症 2 在保证疗效的前提下 用药尽量小剂量 短疗程 3 可以单一用药时不要联合用药 4 除非新药较老药有明确的优点 否则不要轻易使用 不良事件防范 5 制订给药方案 应该尽量以科学设计的临床试验结果为依据 6 确定给药时间时 要考虑其对治疗作用 不良反应 同用药物或食物相互作用的影响 7 给药方法要尽可能简单 以增强患者依从性 8 患者对所患疾病 所接受治疗的风险和效益的认识将影响到依从性和治疗效果 不良事件防范 9 仔细观察患者对治疗的反应 这对确定疗效 发现 预防 处置毒副作用 评估依从性 判断是否调整给药剂量或中断治疗是非常重要的 10 用药费用应是患者能够担负的 这对增强依从性很重要 11 保证疗效和安全性的前提下 能够口服给药就不要注射给药 12 实施药物治疗前 先要通过改变患者的生活习惯 非药物疗法 来纠正患者的疾病状态 这样可能避免用药 或者可以增强药物疗效 不良事件防范 13 实施药物治疗前 应对药物可能引起的疾病 症状体征 临床检验结果的异常有充分的认识 14 不同药物疗效和安全性相似 选择费用低 使用方便的品种 15 给予患者个体化药物治疗 考虑社会因素的影响 16 充分考虑可能引起治疗失败的因素 这些因素包括 依从性差 药物剂量 给药间隔不合适 误诊 并发疾病 食物与同用药物的相互作用 环境因素和遗传因素 合理用药监测系统PASS主要在门诊医生工作站 住院医生工作站 护士工作站 静脉输液配置工作站等HIS平台上运行 PASS系统还有独立研发的临床药师工作站 可以为药师提供一个合理用药监控的工作平台 PASS系统是采用计算机数据库等技术 按照医学 药学的专业审查原理 以医学 药学专业知识为标准 在录入医嘱时能提供相关药品资料信息 并对医嘱进行药物过敏史 药物相互作用 禁忌症 副作用 注射剂体外配伍等审查来协助医生正确地筛选药物和确定医嘱 并在发现问题时能及时进行提醒和警示 以减少错误发生的可能 合理用药监测系统 PASS系统的审查功能包括 1 药物相互作用审查 2 注射液体外配伍审查 3 剂量审查 4 药物过敏史审查 5 禁忌症审查 6 副作用审查 7 重复用药审查 重复成分 重复治疗审查 8 给药途径审查 剂型 给药途径 药品 给药途径审查 9 老年人 儿童 妊娠期 哺乳期用药审查 用药差错防范 在医疗工作团队中 护士是与患者接触最为密切的 可最先观察与评估药物作用 必要时可及时干预 护士是患者的守护者 可发现 纠正医生 药师的错误 这些错误不是没有可能发生 护士是防止用药差错的最后一道防线 用药差错防范 护士给予患者药物时 建议参考以下意见 1 仔细阅读医嘱 若有不清楚的地方 与医生核对 2 核对患者姓名 3 仔细阅读给药说明 核对药物名称 给药剂量和给药途径 4 核对剂量计算方法是否正确 5 落实各项准备工作 6 若你不清楚患者用药原因 不要给患者用药 不良事件防范 护士在药物治疗前 了解患者相关情况 1 了解病情和检查结果 以便判断治疗效果和ADR 2 评估患者自我照顾的能力 3 确定高危患者 不良事件防范 临床药师 详细收集患者用药情况 包括非处方药使用情况 注意老年人药动学 药效学变化 选择药物 确定剂量时加以考虑 治疗初试阶段 选择相对小剂量 定期评估药物疗效和不良反应 为调整剂量提供可靠依据 尽可能简化治疗方案 不良事件防范 注意药物相互作用和医源性疾病的发生 根据具体条件 尽可能缩短疗程 鼓励患者处理掉长期闲置的药品 采取行动 促进患者依从性 确定高危患者 对其进行密切观察 了解促发ADR的因素 告诉患者 预防其发生 对患者进行教育 确保正确的给药方法 不良事件防范 为了防止药物配伍禁忌的发生 除对药物性质 已报道的注射药物配伍资料 影响药物稳定性的因素有深入了解外 还应遵守下列原则 1 根据药物性质选择适宜的载体溶媒 2 在药物配伍过程中 混合时一次只加一种药物到输液中 充分混匀后 检查有无可见的配伍禁忌 若无可见变化 再加入另一种注射药物 重复相同的检查和操作 3 两种药物在同一输液中配伍时 应先加浓度较高者 后加浓度较低者 以降低发生反应的速度 4 有色的注射用药物应最后加入 以防有细小沉淀时不易被发现 5 注射用药物配制结束后应尽快使用 以缩短药物间的反应时间 第三十六条医疗机构药师工作职责 一 负责药品采购供应 处方或者用药医嘱审核 药品调剂 静脉用药集中调配和医院制剂配制 指导病房 区 护士请领 使用与药品管理 二 参与临床药物治疗 进行个体化药物治疗方案的设计与实施 开展药学查房 为患者提供药学专业技术服务 三 参加查房 会诊 病例讨论和疑难 危重患者的医疗救治 协同医师做好药物使用遴选 对临床药物治疗提出意见或调整建议 与医师共同对药物治疗负责 医疗机构药事管理规定 医疗机构药事管理规定 四 开展抗菌药物临床应用监测 实施处方点评与超常预警 促进药物合理使用 五 开展药品质量监测 药品严重不良反应和药品损害的收集 整理 报告等工作 六 掌握与临床用药相关的药物信息 提供用药信息与药学咨询服务 向公众宣传合理用药知识 七 结合临床药物治疗实践 进行药学临床应用研究 开展药物利用评价和药物临床应用研究 参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测 八 其他与医院药学相关的专业技术工作 医疗机构药事管理规定 第十九条医疗机构应当配备临床药师 临床药师应当全职参与临床药物治疗工作 对患者进行用药教育 指导患者安全用药 第二十条医疗机构应当建立临床用药监测 评价和超常预警制度 对药物临床使用安全性 有效性和经济性进行监测 分析 评估 实施处方和用药医嘱点评与干预 第二十一条医疗机构应当建立药品不良反应 用药错误和药品损害事件监测报告制度 医疗机构临床科室发现药品不良反应 用药错误和药品损害事件后 应当积极救治患者 立即向药学部门报告 并做好观察与记录 医疗机构应当按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应 用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告 不良事件防范 体内治疗药物浓度监测结果解释与利用 TDM 临床药师对实验室体内治疗药物浓度监测结果 对重点病例药师应深入临床进行数据解释 需进行用药方案调整的病例 应在认真查阅病历与观察病情后 协同经治医师重新修订给药方案 制订个体化给药方案通过参加查房 会诊 体内药物浓度监测等 依据病情 病理生理学 药理药效学 病原学以及生化检验资料数据等 参