血管活性药物的临床应用及观察.ppt

血管活性药物的临床应用及观察 清远市人民医院重症医学科向镜芬 前言 血管活性药的滥用 误用是一个普遍性问题 血管活性药物时重症监护病房应用最多的药物之一 在抢救危重患者中具有不可替代的 极其重要的作用 如同其他任何药物一样 血管活性药的滥用 误用也是相当常见的 据Gonzalez报告 在美国ICU的患者中有20 40 需要应用血管活性药物或正性肌力药物 美国教学医院的一项回顾性调查显示约60 的患者应用血管活性药物不合理 80 的联合用药不合理 主要原因对疾病的性质和药物作用机理的理解不足 正因为血管活性药是所谓的 救命药 所以它们的滥用 误用所造成的不光是经济方面的损失 还可造成患者病情的恶化 康复的延迟 甚至有时要患者付出健康和生命作为代价 因此从事重症监护的医护人员对血管活性药物的应用不可不精 不可不慎 第一部份 血管调控的机理 血管功能的调控和血管活性药物作用机理 1 血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质 糖蛋白 可被胺类或肽类化学物质激活配基与受体通过高度特异的结合过程相互作用 引起受体或邻近部位的结构或电荷分布的改变 进而引起膜通透性的改变 酶构型的改变 与酶联接的调节亚单位的改变激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态 血管功能的调控和血管活性药物作用机理 2 具有血管调控作用的受体1 肾上腺素能受体 肾上腺素能受体 1 2 肾上腺素能受体 1 1 多巴胺受体 DA1 DA2 2 其他受体如 胆碱能受体血管紧张素受体腺苷受体内皮素受体 血管功能的调控和血管活性药物作用机理 3 1在心肌 正肌力作用负时性作用在血管主要是缩血管作用 临床应用 1兴奋剂依其作用强度排列为 苯肾上腺素 去甲肾上腺素和肾上腺素 1正肌力作用 正时性作用 心肌收缩力增强心率和传导加快 2血管扩张支气管及胃肠平滑肌松弛其他作用 脂肪代谢糖原分解促进钾向细胞内迁移其降低血钾的作用在缺血心肌可引发心律失常DA1 肾 冠脉 脑 肠系膜血管扩张和心房利钠多肽的释放DA2 促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素 血管功能的调控和血管活性药物作用机理 4 神经的调控神经元末梢的贮存颗粒将去甲肾上腺素 NE 释放到突触间隙 作用于突触后 1受体而发挥缩血管效应 突触前膜的 2受体兴奋可抑制NE的释放副交感神经释放的乙酰胆碱作用于M2受体也抑制NE的释放 血中的肾上腺素作用于 2受体可导致血管扩张 血管功能的调控和血管活性药物作用机理 5 大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇 IP3 从而增加细胞浆内的钙离子来发挥作用 大多数血管扩张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平 从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用ET 血管内皮素受体AT2 血管紧张素II受体A2 腺苷受体2亚型DA2 多巴胺受体亚型2 血管功能的调控和血管活性药物作用机理 6 血管功能的调控和血管活性药物作用机理 7 一氧化氮 NO 是近年来被确定的重要心血管信使物质 由内皮细胞合成 通过以下途径引起血管扩张 减少神经末梢去甲肾上腺素的释放 激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成 后者可降低胞浆内钙离子水平 许多血管扩张剂 如硝普钠 硝酸甘油等 都是通过NO而发挥作用 第二部分 常用血管活性药简介 常用血管活性药物介绍 1 多巴胺 Dopamine Dopa 最常用的血管活性药 以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体 1 1受体 促进内源性去甲肾上腺素释放低剂量 1 2 g kg min 使肾 冠脉 脑 肠系膜血管扩张 血压心率无明显变化中剂量 2 10 g kg min 心率升高 心肌收缩力升高 心排量升高 体循环阻力增加不明显z大剂量10 g kg min以上 使全身动 静脉血管收缩 20 g kg min时作用类似去钾肾上腺素适合 尿少 血压低 心排量低的患者 但需排除血容量不足 多巴胺 Dopamine Dopa 剂量 5 g kg min时 对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重 应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到20 g kg min 患者血压仍难以维持 应加用去甲肾上腺素 因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应硝酸甘油和硝普钠可对抗多巴胺的缩血管作用 静脉和动脉 有人认为多巴胺 硝普钠的作用相当于多巴酚丁胺休克患者多巴胺初始剂量为5 10 g kg min 逐渐增至血压 尿量及其他组织灌注指标改善 剂量过大 20 40 g kg min 可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭 使患者对缩血管药物丧失反应 多巴胺 Dopamine Dopa 应用中注意 采用有效的最低剂量 最大剂量 30 g kg min 用注射泵或输液泵给药 以确保剂量的精确控制和输入速率均一 有指征的患者应尽早使用 停药前逐渐减量 以防低血压 同时要使容量负荷达到优化 加快心率 增加心肌氧耗 某些情况下可导致心肌缺血 和乳酸产生增加 增加肺循环阻力 有时可使心排量下降 不可与碱性药物混用 抗休克时二者均为常用药 大剂量可引起恶心 呕吐 如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死 及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明 常用血管活性药物介绍 2 多巴酚丁胺 Dobutamine Dobu 为合成的拟交感胺药物 动物实验中多巴酚丁胺兴奋心肌的 1和 1受体 而对周围血管作用轻微 通过增加心排量而使外周阻力有所降低 起增加心率的作用仅在大剂量时才显现 其增加内脏血流的作用是通过心排量而非作用于多巴胺受体的扩血管作用 总的血流动力学效果类似多巴胺 硝普钠 为纠正左心衰的良药 特别是肺循环和体循环阻力升高的患者 不应做为升压药用于容量不足或外周血管阻力降低的患者 常用血管活性药物介绍 3 异丙肾上腺素 Isoproterenol 异丙肾上腺素为纯 肾上腺素能受体激动剂 无任何 受体或多巴胺能受体兴奋作用 它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗 引起心率增快 作为一线药物用于治疗严重的心动过缓 心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者 其 2 受体兴奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张 所致低血压的潜在作用限制了临床应用 治疗剂量的异丙肾上腺素可诱发心律失常 增加心肌氧耗 降低心肌灌注压 可引起或加重心肌缺血 慎用于冠脉供血不足者 剂量通常从0 5 1 0 g min开始 逐渐增加以取得理想的药理效应 常用血管活性药物介绍 4 肾上腺素 Epinephrine Epi 强效的正性肌力药物 可加快心率 提高每搏量 并增加心肌血流量 也有明显的致心律失常作用 作用于小动脉及毛细血管具有极强效的血管收缩作用 对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著 对骨骼肌则呈现血管舒张作用 低剂量时 血管扩张作用大于血管收缩作用 可出现血压下降 心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药 低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物小剂量 0 01 0 05 g kg min中剂量 0 05 0 1 g kg min大剂量 0 1 0 5 g kg min 常用血管活性药物介绍 5 去甲肾上腺素 Norepinephrine NE 强力 受体兴奋剂 收缩血管 动脉和静脉 1兴奋剂 促进心肌收缩 有可能引起心肌缺血 增加心肌氧耗 刺激冠脉 受体 冠脉供血不足者慎用 低血容量休克禁用或慎用 除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注 4 8 g min监测血压和尿量 调整用药速度 极量25 g min 预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭 可同时静滴小剂量多巴胺 1 2 g min 或者酚妥拉明 常用血管活性药物介绍 5 使用时注意 1 为防止注射局部组织坏死 可用中心静脉导管方法法騀或选择大静脉给药 严防外漏 外漏时 给普鲁卡因 酚妥拉明 局部浸润注射 2 注意血容量补充 根据中心静脉压 3 小剂量和低浓度给药 不宜长时间持续用药 以免血管剧烈收缩 加剧微循环障碍 常用血管活性药物介绍 6 苯肾上腺素 Phenlepinephrine 新福林 强烈的 受体激动剂 无 受体兴奋作用表现 强大缩血管作用 无正性肌力和扩血管作用常规剂量 2 10ug kg min应用指征 常规剂量多巴胺和NE引起心律失常 常用血管活性药物介绍 7 硝普钠 SodiumNitroprusside 是一种强效 速效和短效的血管扩张药 直接作用于血管平滑肌 能够均衡地扩张小动脉和小静脉 降低体循环和肺循环阻力 增加组织灌注量 主要用于治疗急性左心衰竭和心源性休克 应用 静脉给药 治疗剂量范围很宽 一般0 5 8 g kg min 可先从小剂量开始 直到效果满意为止 维持12 48小时即停药 使用时注意 1 易致低血压 应在血流动力学监测下使用2 用药时间延长 3天以上 或剂量过大 可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退3 在避光条件下应用 4 6h更换 常用血管活性药物介绍 8 酚妥拉明 苄胺唑啉 立其丁 为 1 2受体阻断剂 使动脉扩张 体循环和肺循环阻力降低 心排出量增加 改善心功能及组织灌注 增加心输出量的作用与硝普钠相似 降低前负荷 心室舒张末期容量 的作用比硝普钠弱 最早应用于治疗心力衰竭 抗休克 改善微循环 与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的 受体的兴奋作用 而对心脏正性肌力作用两者相加 二者比例为5 1 10 1 使用时注意 1 防止血压极度下降 加强对血压的监测2 作用短暂 停药后15 30分钟即可失效 故应持续静脉滴注 3 用药后病人可以迅速耐受 只适用于急性期用药 常用血管活性药物介绍 9 抗胆碱类药包括莨菪类药有阿托品 东莨菪碱和山莨菪碱 654 2 等其抗休克的主要药理作用是解除小动脉和微血管的痉挛 改善休克时的微循环障碍 临床主要用于感染性休克 特别是休克伴有呼吸衰竭者疗效更好 抗休克时的每次静脉注射的剂量 阿托品0 03 0 1mg kg或1 2mg山莨菪碱0 5 1 0mg kg或20 40mg东莨菪碱0 015 0 03mg kg或0 3 0 9mg 常用血管活性药物介绍 10 纳洛酮 Naloxone 为特异性阿片受体拮抗剂阻断心血管上 受体 从而解除 内啡肽对血管的抑制作用 休克时血中的 内啡肽水平增高 升高的程度与其血压水平呈负相关 故可逆转休克 对正常人并无加压作用 仅在休克状态下才呈升压作用 可用于各种类型的休克 更适用于感染性休克 对创伤性休克 可能降低病人的痛阈 第三部分 用药原则和注意事项 血管活性药用药原则 1 抗休克的血管活性药 一类使血管收缩 一类使血管扩张 两者作用迥然不同 但均可用于治疗休克 为此 要依据疾病发展的阶段 血流动学及小血管舒缩状况 脏器灌注情况等 有针对性地选择 既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药 特别是大剂量和长时间的使用 又要防止不顾生命器官必须的灌注压 片面强调使用血管扩张药 造成器官灌注不足 血管活性药用药原则 2 血管收缩药应用指征 1 休克时血压急剧下降或血压过低或纠正休克的有效措施尚未建立之前 为暂时升高血压 借以维持生命器官的灌注压和灌注量 为其他治疗赢得时间 2 由于微血管舒缩功能丧失 导致外周循环衰竭引起血压下降 如神经源性休克 过敏性休克 药物中毒和麻醉引起的低血压等 3 已使用过相当量的血管扩张药 病人的休克症状不见改善或加重 血压仍然偏低 可考虑使用小剂量血管收缩药 4 心源性休克 其中最常见的病因是急性心肌梗死 使用血管收缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流 间羟胺较去甲肾上腺素为温和 但目前临床已多用多巴胺和或多巴酚胺 若血压不见回升时 应选用去甲肾上腺素为好 5 与血管扩张药联合用药 血管活性药用药原则 3 血管扩张药应用指征 1 当休克表现为血管收缩占优势时 临床表现有面色苍白 发绀 四肢寒冷和潮湿 脉压窄小 脉搏细速无力 眼底小动脉痉挛 少尿或无尿等 2 补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常 而休克仍不见好转时 3 使用血管收缩药后 血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时 可适当加用血管扩张药 4 难治性休克导致多器官衰竭时 需用血管扩张药改善微循环 5 心脏后负荷增高 体 肺循环阻力高 并由此引起左 右心室充盈压高6 与血管收缩药联合用药 血管活性药用药注意事项 1 临床应用中应注意的问题 1 无论何种类型的休克 必须在补充有效血容量基础上酌情使用血管活性药 特别是血管扩张药更应如此 否则加剧血压下降 甚至加重休克 2 必须及时纠正酸中毒 因为所有血管活性药物在酸性环境下 均不能发挥应有的效应 3 应严密观察病情 最好在血流动力学监测下用药 4 血压的显著升高是以增加心脏作功 增加心肌耗氧量为代价 明智的作法是将患者收缩压以维持在12 0 13 3kPa 90 100mmHg 脉压维持在2 67 4 0kPa 20 30mmHg 为宜 如症状改善不满意 则应采取其他措施 切忌盲目加大剂量 5 血管收缩药物作用与剂量有关 开始时尽可能使用小剂量 避免用量过大 也要避免长期持续用药 防止血管强烈收缩 加剧微循环障碍 发生严重并发症 血管活性药用药注意事项 2 6 应用血管活性药物过程中要密切观察尿量 如尿量量 在用药后进行性下降或每小时尿量不足25毫升时 应予停药 7 血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因因 是对心脏的 效应 引起室性心律紊乱 因此对心脏病患者应该特别小心 8 影响药物效果的常见原因 代谢性酸中毒可使血血 管对药物升压反应不良 电解质紊乱也可影响血压回升 血容量不足时应用血管收缩药 血压虽暂时回升 但停药后可再度出现下降 心功能不全时 可影响血管收缩药的作用 在休克患者应用皮质激素有可能改善其对血管活性药物的反应 血管活性药用药注意事项 3 选择与比较 1 去甲肾上腺素对血管收缩作用强烈 而副作用多且严重 但其升压确切 可在其他加压药物疗效不佳时选用或与血管扩张药联合用药 间羟胺作用类似去甲肾上腺素 但作用较去甲肾上腺素弱而持久 对心率和心排血量影响不明显 对心肌作用弱 故较少引起心律失常 对肾血管收缩作用较弱 故较少出现少尿或无尿状态 不发生组织坏死 总的说来其作用较温和 副作用较小 使用方便 可静脉和肌内注射给予 为临床所常用 肾上腺素主要用于过敏性休克 使心肺复苏时的首选药物 血管活性药用药注意事项 4 选择与比较 2 多巴胺和多巴酚丁胺均属拟交感神经药 对血管有扩张作用又有心脏正性肌力作用 多巴胺在适当剂量时可有选择性血管扩张作用 使休克时血液分配比较合理 在选择性扩张肾血管方面有较明显的优点 且无明显的不良反应 因此是目前较为广泛使用的抗休克药 多巴酚丁胺对血管具有收缩和扩张的双重作用 与剂量有关 能选择性地增强心肌收缩 又无显著的心率增加 用药后心排血量增加而心肌氧耗量增加极少 在心源性休克合并心衰时似乎优于多巴胺 血管活性药用药注意事项 5 选择与比较 3 硝普钠可降低心脏前后负荷 降低心肌氧耗量 主要用于心肌梗死所致心源性休克 亦可用于其它心源性休克合并心衰者 酚妥拉明对心脏尚有拟交感作用 心肌收缩力增强 尤其适用于休克合并肺水肿 血管活性药用药注意事项 6 选择与比较 3 抗胆碱类药物用于抗休克治疗的有阿托品 山莨菪碱和东莨菪碱 其舒血管作用强度依次为阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱 不良反应山莨菪碱较阿托品轻 东莨菪碱对中枢作用以抑制为主 又明显镇静催眠作用 兴奋呼吸中枢比阿托品强 本类药物主要用于感染性休克 抗休克选药次序为山莨菪碱 阿托品及东莨菪碱 若休克合并肺水肿 则以东莨菪碱为好 z纳洛酮可用于各种类型的休克 也可与其他抗休克药联合用药 尤其适用于感染性休克 第四部分 微量注射泵与血管活性药物的应用 血管活性药物在危重病人的救治中的作用举足轻重 其应用要求做到精确 安全 有效 微泵能将药物精确 定量 均匀 持续地泵入体内 在临床中应用广泛 尤其在血管活性药物的使用中 因其直观 简便 易推广及易教学等优点而发挥了重要作用 药物的稀释虽然血管活性药物种类多样 用药剂量也千差万别 但通常微泵用药的剂量多在0 01 10 g kg min 之间 一般用50mL注射器稀释至50mL 基本公式注射器内加入药物剂量 mg 3 mg 患者体重 kg 计算出的血管活性药物一般均稀释至50mL 微泵速度1mL h即为1 g kg min 3为系数 可根据不同的配药浓度 对系数进行简单衍化 以满足临床用药的需要 公式来源 某患者体重70kg 注射器内加药3mgx70 210mg 210 000 g210 000 g 50 ml 60 min 70 g ml min 所以 1ml min 1 g kg min 例 患者体重50kg 应用多巴胺4 g kg min 微泵维持药物剂量 多巴胺 每支20mg 2mL 剂量 50kg 3 mg 150mg 即15mL 配药容量 15mL 药物液量 35mL 稀释液 50mL 微泵速度 微泵4mL h维持 由于异丙肾上腺素 肾上腺素等药物通常使用的剂量较小 因而常将系数3缩小10倍或100倍即药物剂量 mg 患者体重 kg 0 3 mg 或0 03 mg 微泵速度1mL h即为0 1 g kg min 或0 01 g kg min 公式的衍化以上为单倍剂量 还可根据临床需要稀释成双倍或1 2倍剂量 如 多巴胺 双倍 剂量为50kg 3 2 mg kg 1 300mg 微泵速度1mL h为2 g kg min 1 异丙肾上腺素 1 2倍 剂量为50kg 0 03 1 2 mg kg 1 0 75mg 微泵速度1mL h为0 005 g kg min 1 因此 根据病情需要 可以灵活运用基本公式通过改变系数的倍数 控制药物的稀释浓度 血管活性药物输注中的注意事项 因时常使用高浓度药物 最好从中心静脉给药 输注过程中尽量避免经同一通路推注其他药物 以防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉 引起血流动力学激烈波动 应用血管活性药物注意从低浓度 低速度开始 用药期间严密监测血压 心率及心律的变化 根据血压 心率和心律情况调整注射速度 确保药物应用的有效剂量 血管活性药物输注中的注意事项 充分掌握注射泵的性能及操作 经常检查泵的运行是否正常 静脉泵药时应先启动泵 再接到静脉通路上 多巴胺常用于抗休克治疗 休克时组织有效循环灌注不足 血管通透性增加 滴入多巴胺后静脉血管痉挛 易导致药液渗漏 应及时更换输液部位 并采用硫酸镁冷敷 有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖 极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压 心率的大幅度波动 出现一过性的不适 甚至危及生命 因此 在换管及使用中应及时 快速更换药物 血管活性药物输注中的注意事项 如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时 应注意药物配伍禁忌及速度相当 当速度相差过多时 速度快的一路因推入压力过大 可影响或阻碍速度慢者药液的泵入 微泵速度过慢 1mL h时 极易引起静脉回血及阻塞 可酌情将药液稀释1 2倍 同时将推入速度增加到1 2倍 在应用血管活性药物时 停用过早或减量速度过快 易引起停药反应 导致不良后果 因此 在血管活性药物应用中 应严格遵守循序渐进原则 逐渐减量 并予口服药物逐渐替代 静脉药物输注常见并发症 渗漏 药物输注常见并发症 过敏 药物输注常见并发症 静脉炎 药物输注常见并发症 组织坏死 第五部分 血管活性药临床进展 血管活性药物应用进展 1 理想的血管活性药物迅速提高血压 改善心脏和脑灌注改善肾脏和肠道血流灌注纠正组织缺氧防止内脏器官衰竭目前尚无如此理想的药物 血管活性药物应用进展 血管活性药和肾功能 血管活性药物和肾功能传统观念多巴胺 5ug kg min