男性乳房发育讲解.ppt

BrianLee MD 2ndYrInternalMedicineResident SirirajHospital 定义 男性乳房发育又称男子女性型乳房 发病率为30 左右 多发生于男性青春期或老年期 其发病机制与体内多种内分泌激素失调有关 如雌激素水平增高或相对增高 或乳腺组织雌激素受体对雌激素敏感度增高 雄激素受体缺陷等 根据发病原因 男性乳房发育症可分为原发性和继发性两大类 第一类包括三种 1 婴儿期 归因于母体较高的雌激素水平 通常2 3周即会自行消退 2 青春期 发生在13 14岁 通常18岁以后会自行消退 发病者多为青春期男性 12 20岁 约80 为双侧发育 常在乳晕下形成2 3cm的盘状肿块 并逐渐发育 甚至可达女性乳房体积大小 3 老年性 50 80岁的患病率最高 初起时为一侧乳房增大 常在乳晕下形成2 4cm的肿块 边界清楚 多在1年内自然消退 第二类包括四种 1 性腺功能减退继发的男性乳房发育 常见于原发性睾丸功能减退的男性 也可见于继发于垂体或下丘脑病变的睾丸功能减退的男性 2 肿瘤继发的男性乳房发育 常见于睾丸肿瘤 肾上腺肿瘤 肺癌的患者等 3 全身性疾病继发的男性乳房发育 芳香酶增加 常见于血液透析治疗后 肝功能受损 甲状腺功能亢进 肾上腺功能减退的患者等 4 药物性男性乳房发育 常见于患前列腺增生症长期服用雌激素的患者 患胃病长期服用甲腈咪胍的患者等 此外 许多肥胖男性的乳房脂肪含量较多 也可表现为双侧乳房肥大 隆起 区别 真性男性乳房发育 假性男性乳房发育 乳腺细胞增生形成良性肿大 围绕乳头乳晕的有弹性的或坚硬的肿大 非腺体脂肪沉积 病因 1 药物因素 10 25 2 先天的 50 3 肝硬化或营养不良 8 4 原发性性腺功能低下症 8 5 睾丸肿瘤 3 6 继发性性腺功能低下症 2 7 甲状腺功能亢进症 1 5 8 慢性肾功能不全 1 可以引起男性乳房发育的药物及生理机制 药物1 胺碘达隆2 钙通道阻滞剂 地尔硫卓 异搏定 心痛定 3 中枢神经系统控制剂 安非他明 安定 甲基多巴 苯妥英 利血平 三环类抗抑郁药 4 甲氰咪胍5 细胞毒性剂 烷化剂 长春新碱 亚硝基脲 甲氨蝶呤 6 氟他胺7 荷尔蒙雄性激素雌激素人绒毛膜促性腺激素8 异烟肼9 ketoconazole 灭滴灵10 大麻11 D 青霉胺12 吩噻嗪13 安体舒通14 茶碱 生理机制1 不明2 不明3 不明4 雄激素受体拮抗剂5 睾丸间质细胞损伤导致原发性性腺功能减退6 雄激素受体拮抗剂7 雌激素芳构化 其他机制 直接刺激乳房发育刺激睾丸间质细胞雌激素的分泌8 回归9 抑制睾酮的合成10 雄激素受体拮抗剂11 不明12 血清催乳素升高13 雄激素受体拮抗剂 高剂量14 干扰睾酮合成 具体发病机制 具体的发病机制 青春期雌二醇浓度的短暂升高 血清雌二醇浓度比睾酮浓度更早达到成人水平 成年男子自身脂肪的增加 睾酮水平减少 LH水平增加 服用多种药物 具体的发病机制 肝硬化雄烯二酮增加 并转化为雌酮和雌二醇 高水平的性激素结合球蛋白 从而降低游离睾酮水平 营养不良较低的雄激素与正常的雌激素水平 回到青春期激素水平 具体的发病机制 男性性腺功能低下症原发性性腺功能低下症 缺乏睾丸激素酶 雌二醇的增加及睾酮的减少 继发性性腺功能低下症 下丘脑或垂体异常 导致低睾酮水平和较高的雌激素水平 睾丸肿瘤2 5 6 的患者可出现生殖细胞肿瘤 20 30 的患者可能会出现睾丸间质细胞瘤 肿瘤产生原因 不适当的雌激素与雄激素比 具体的发病机制 由Graves 病引起的甲状腺功能亢进症由过量的性激素结合球蛋白和过量的芳构化反应导致 发病率为25 40 慢性肾功能衰竭和透析由于间质细胞功能障碍 导致睾丸激素水平降低 发病率为50 肾上腺皮质肿瘤98 由男性乳房发育症引起 58 由可触及肿瘤引起 50 由睾丸萎缩引起 某些药物和酒精的摄取可能产生多余的雌激素 导致男性乳房发育的病理生理机制 1 游离雌激素的增加直接分泌 从睾丸 肾上腺 胎盘 芳构化导致 芳香酶将雄激素转换为雌激素 代谢水平降低导致摄入外源性雌激素2 内源性的雄激素的减少分泌减少导致代谢水平增加导致性激素结合球蛋白增加导致3 雄激素受体缺损加强了乳房组织的敏感性导致 发病率 三个峰期1 婴儿期 60 90 归因于母体较高的雌激素水平 通常在出生后2 3周自行消退 2 青春期 50 70 发生在13 14岁 通常持续6 18个月 肥胖的男孩常常有男性乳房发育症 3 老年期 60岁以上发病率为20 80岁以上患病率为50 临床表现 乳腺增生的发病率在一般人群中普遍较高 青春期的男孩中 约有50 70 患有一定程度的男性乳房发育症 大约30 的男性有明显的的乳腺组织增大 男性乳房发育症多为双侧 但有25 30 的情况是单侧 轻度乳房发育没有显著的皮肤过剩 中度乳房发育 皮肤明显过剩 重度乳房发育 皮肤严重多余及下垂 如何处理 男性乳房发育症的诊断评估 病史1 发病持续时间2 乳房疼痛或压痛的时间3 服药史 处方药 非处方药 4 性功能5 男性特征变化6 体重变化7 甲状腺功能亢进症 体格检查 BraunsteinG NEnglJMed2007 357 1229 1237 通过体检 区分假性男性乳房发育和其他乳房疾病 用拇指和食指 慢慢从乳房一侧转向另一侧 真性男性乳房发育 呈柔软或坚硬的肿块 且围绕在乳头乳晕周围 而假性男性乳房发育患者未见乳腺纤维的增生 均为坚硬的肿块 且一般不围绕乳头乳晕生长 实验室检查 1 内分泌检查 2 肾和肝功能 3 睾丸激素和雌激素水平 4 LH和FSH 5 Prolactone和甲状腺功能 6 脱氢表雄酮 检查肾上腺雄激素水平和肿瘤标志物如AFP1 注意仔细了解服药史 2 体检时注意甲状腺 睾丸及腹内肿物的有关体征 3 抽血测定肝功能 4 测体内激素水品 尿酮类固醇 尿雌激素及血清催乳素 睾酮和雌激素等 5 进行性染色质检查 6 肾上腺CT扫描 7 蝶鞍X线摄影 8 检查内分泌腺体肿瘤 治疗方案 观察等待药物治疗手术治疗 治疗 观察等待适应症 发病不超过12 18个月 青春期男性乳房发育症 进行包括生殖器在内身体检查 在6个月内复检 药物引起的男性乳房发育症 停止服药一段时间后 进行重新评估 回归性男性乳房发育症 发病率为85 治疗 药物治疗适应症 持续性男性乳房发育 三种类型的药物雄激素SERMS芳香酶抑制剂 雄激素 睾酮用于性腺功能低下症引起的男性乳房发育 Nouseineugonadalmen由于睾酮的芳构化反应 从而产生雌二醇 使得病情恶化 双氢睾酮用于继发性男性乳房发育症 75 的患者 乳房体积会减少25 副作用不明显 1 2个周内 压痛减少 丹那唑可以显著减少乳房胀痛和大小 会产生有限的副作用 水肿 体重增加 痤疮 恶心 肌肉痉挛 抗雌激素剂 选择性雌激素受体调节剂 适应症 1 严重的 柔软的 疼痛的乳房发育 2 没有完全消退的乳腺组织 3 小于6 12个月的男性乳房发育 可服用他莫昔芬 10 20毫克 天可以显著减少疼痛和乳房的大小 但不能完全缓解 副作用 上腹窘迫和恶心可服用雷洛昔芬 60毫克 天 抗雌激素剂 克罗米芬36 95 的反应率 青春期男性乳房发育 一半以下的患者 乳房体积会减少20 以上 芳香酶抑制剂 阿那曲唑 与安慰剂效果相仿 青春期不建议使用 手术适应症 1 如果发病已超过18个月 纤维组织不可逆转 2 长期的 3 无病理 4 无病征 5 非肿瘤病因 6 病人和他们的愿望 外科治疗 轻度至中度的男性乳房发育A 可通过乳晕切口 直接进行乳房吸脂 也可以用辅助吸脂术 破坏乳腺纤维组织 从而更有效地切除多余部位 B 通过乳晕切口直接进行的辅助超声吸脂术 手术一般先采取双乳脂肪抽吸的方法 将乳房内大部分脂肪吸走后 采用下1 2乳晕边缘弧形切口 完整剥离 切除残余的增生肥大的腺体组织条索 这种将吸脂与切开结合的方法 患者创伤小 恢复快 避免了乳头乳晕血运障碍 同时也避免切除腺体后胸部的过度凹陷 术后只需胸部加压包扎2天 然后改换弹力服3个月即可 缺点是积液的增加 需要进行引流 所以手术的时间可能会比较长 与单独吸脂相比 发生血肿的风险增加 与超声吸脂相比 辅助超生吸脂可以更精确 彻底的切除增生的乳腺纤维 使双侧乳房保持良好的对称性 外科治疗 伴有皮肤过剩 尤其是下垂严重的乳房发育C 必须要进行皮肤切除 单独的超生吸脂术难以解决皮肤过剩的问题 必须要进行后续皮肤切除及修复 采取超声吸脂术会出现皮肤收缩的情况 从而使原来的切口缩小 D 与一期皮肤切除相比 目前还不清楚在二期手术时会有多小的切口 切口大小是基于乳腺增生程度及患者接受疤痕的程度而定 外科治疗 非常严重的皮肤过剩和下垂手术E 对于非常严重的皮肤过剩和下垂手术通常不会保留乳头 对于具有中等下垂但显著皮肤多余的治疗 可保留乳头 乳晕的平均直径为2 8cm 乳头位置在锁骨中线第四肋间内侧部分 肱骨中段通常也被用来作为参考点 F 若进行直