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糖尿病教学查房 病例基本资料 杨颖武 男 52岁 本科毕业 75公斤身高175cm 因 口干 多饮 消瘦二年 加重一周 于2014 1 3以糖尿病入院 糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 一 定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 由于胰岛素分泌或作用的缺陷 或两者同时存在 引起糖 蛋白 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱 久病可引起多系统损害 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 二 糖尿病病因学分类 1型糖尿病免疫介导糖尿病典型LADA特发性糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病 糖尿病病因及发病机制 单卵双胞发生糖尿病一致率可达50 而父母到子女垂直传递率很低 遗传因素 单卵双胞发生糖尿病一致率可达90 双亲中1人患病 子女危险度5 10 环境因素 自身免疫 病毒感染化学物质饮食因素 胰岛细胞自身抗体 ICA IAA GADIA2 IA2 等 肥胖 中心性肥胖 高热量饮食体力活动减少 1型糖尿病 2型糖尿病 各类型糖尿病特点 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起糖尿病 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛 细胞功能缺陷 或者胰岛 细胞功能缺陷为主伴胰岛素抵抗 单基因缺陷性糖尿病 MODY 线粒体糖尿病 常染色体显性遗传 有3代 或 以上家系遗传史 起病年龄早 家族中至少1人小于25岁 确诊糖尿病后至少2年不需胰岛素治疗 母系遗传 神经性耳聋不典型2型糖尿病 起病2年左右过渡到胰岛素治疗 可伴有其他神经 肌肉表现 妊娠糖尿病 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 已知有糖尿病合并妊娠者不包括在内 胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象 三 实验室检查 尿糖测定血糖测定是诊断DM重要依据 氧化酶法静脉血浆测定 3 9 6 0mmol L便携式血糖仪 葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1HbA1C 可反映取血前8 12周血糖的总水平 约3 6 实验室检查 血浆胰岛素 C 肽测定血浆胰岛素正常空腹基础5 20mU LC肽正常为400pmol L 实验室检查 实验室检查 其他血脂 血压 肾功能 电解质等 四 临床表现 代谢紊乱症候群 三多一少并发症 代谢紊乱症候群 1型与2型糖尿病的临床表现 多 30岁 12 14岁多 40岁 60 65岁多急剧 少数缓起缓慢而隐袭多正常或消瘦多超重或肥胖常典型不典型或无症状酮症倾向大酮症倾向小 50岁以上易发生酮症酸中毒易发生非酮症性高渗性昏迷 35 40 主要死因5 10 较少 70 主要死因较少较多低下或缺乏峰值延迟或不足依赖外源性胰岛素生存生存不依赖胰岛素 对胰岛素敏感应用时对胰岛素抵抗 30 40 并发症 急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼底其他病变糖尿病足 大血管病变 主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉 微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 主要累及 视网膜 肾 神经 心肌组织 1期 血流动力学改变2期 结构改变3期 早期肾病 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 UAER 20 199ug min4期 临床肾病UAER 200ug min 尿白蛋白 300mg 24h 尿蛋白 0 5g 24h 可有肾功能减退5期 尿毒症 微血管病变 糖尿病肾病 神经病变 机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致 病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经 眼部病变 糖尿病性视网膜病变 背景性视网膜病变1期 微血管瘤出血2期 微血管瘤出血并硬性渗出3期 出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期 新生血管形成 玻璃体出血5期 机化物增生6期 继发性视网膜脱离 失明 糖尿病足 下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部分 感染 溃疡和 或深层组织破坏定义为糖尿病足 五 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 WHO咨询报告1999年 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或空腹血浆葡萄糖 FBG 水平 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT试验中 2hPG糖水平 11 1mmol L注 需再测一次 予以证实 诊断才成立 6 1 7 0 7 8 11 1 FPG 2HPG DM 正常 IFG IGT 六 治疗 原则 早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化 治疗目标 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 方案 五套马车 饮食 运动 药物 糖尿病教育 自我血糖血测 饮食控制 三步曲 第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重 kg 身高 cm 105计算每日所需食物总热量食物总热量 kcal 理想体重 每公斤体重所需热量休息状态25 30kcal中度体力劳动35 40kcal轻体力劳动30 35kcal重体力劳动者40kcal以上 体重指数 BMI BMI 体重 公斤 除以身高 米 平方 BMI在18 5 24 9时属正常范围BMI大于25为超重BMI大于30为肥胖 看看您应该选择哪个级别 第二步 饮食控制 三步曲 每日所需的各营养要素的比例 第三步 合理分配餐次三餐热量分配一般为1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3随访调整 饮食控制 三步曲 A 尽量少吃的食物 糖 脂肪 酒类B 蛋白质类 是每天重要的副食C 主食 淀粉类 蔬菜和适当水果 运动治疗 目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划 循序渐进 长期坚持年龄 性别 体力 病情及有无并发症等不同条件注意安全 控制血糖 药物治疗 口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮 TZD 胰岛素治疗 口服药物治疗 磺脲类口服降糖药 适应症无急性并发症T2DM用饮食 体育锻炼 不能良好控制胰岛素每日用量 20 30 U对胰岛素抗药性或不敏感禁忌症 加重胰岛功能的耗竭 胰岛功能几乎完全丧失的2型糖尿病青少年起病的1型糖尿病患者 种类第一代D860氯磺丙脲第二代格列本脲 优降糖 消渴丸 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡达 瑞易宁 格列喹酮 糖适平 第三代格列美脲副作用低血糖 肝损 粒细胞减少等 磺脲类口服降糖药 与药物相互作用增强 水杨酸类 磺胺药 保泰松 氯霉素 利血平B受体阻滞剂降低 噻嗪类利尿剂 呋塞米 利尿酸 糖皮质激素 口服药物治疗 磺脲类口服降糖药 药名商品名mg 片 瑞格列奈诺和龙 孚来迪0 5 1 2 苯甲酸衍生物 那格列奈唐力60mg 120mg D 苯丙氨酸衍生物 口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂 口服药物治疗 双胍类 机制提高外周组织对糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解 降低HGO降低脂肪酸氧化率 提高葡萄糖的转运能力改善胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗适应症是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物1型糖尿病 应用胰岛素 血糖波动大者 口服药物治疗 双胍类 常用药二甲双胍副作用胃肠道反应 乳酸酸中毒 口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂 适应症 可作2型糖尿病的第一线药物常用 阿卡波糖 拜糖平 伏格列波糖副作用 胃肠反应 单独不引起低血糖 一旦发生应直接用葡萄糖处理 注意事项服用方法 应与第一口饭一同嚼服 口服药物治疗 噻唑烷二酮 TZD 适应症 2型糖尿病有胰岛素抵抗者代表药罗格列酮文迪雅帕格列酮曲格列酮 口服降糖药应用注意事项 任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用严格掌握适应症和禁忌症 世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素 1型糖尿病糖尿病合并各种急 慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病 胰岛素治疗 适应症 胰岛素种类 动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素胰岛素类似物 胰岛素的分类 按作用时间 诺和灵 R生物合成人胰岛素可用于 皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 1 3小时作用持续时间 8小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 短效人胰岛素 49 起始作用时间 1 5小时最大作用时间 4 12小时作用持续时间 24小时 中效人胰岛素 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 N NPH 低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 50 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2 8小时作用持续时间 24小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 30R由可溶性人胰岛素 短效 30 低精蛋白锌人胰岛素 中效 70 混合而成双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 预混人胰岛素 30R 51 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2 8小时作用持续时间 24小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 50R短效R和中效N各占50 双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 预混人胰岛素 50R 52 诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液 起始作用时间 5 10分钟最大作用时间 30分钟作用持续时间 3 5小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 超短效人胰岛素 53 胰岛素使用原则 饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖 防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射 其余均只能皮下注射 胰岛素注射用具 胰岛素笔和注射用针头 诺和英 各种胰岛素注射笔及血糖仪 持续注射胰岛素的胰岛素泵 胰岛素强化治疗多次胰岛素注射三次 日早40 中30 晚30 R 四次 日早 中 晚餐前 4AM R 四次 日早 中 晚餐前R 睡前N或超长效二次 日预混 30R 50R 胰岛素泵持续胰岛素输注 胰岛素治疗 胰岛素治疗 注意清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象Somogyi现象 其他治疗 中医治疗胰腺移植人工胰展望 基因诊断和治疗 糖尿病控制目标 监测 自我血糖监测GHbA1C 2 3月 定期了解血脂水平 心 肝 肾 神经功能和眼底情况 护理措施 饮食护理休息与运动药物并发症的护理健康指导 一 饮食治疗和护理 一 饮食治疗和护理 糖尿病患者饮食注意要点水果少吃甜食不吃主食限量少吃多餐远荤近素戒酒忌咸 二 休息与运动 促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善血糖 三 用药护理 胰岛素注射部位的选择 常用注射部位 上臂外侧 腹部 肚脐周围及腰围除外 大腿外侧 臀部 正面反面将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区 每次注射应在一个注射区域内 三 用药护理胰岛素治疗 注意事项 胰岛素不宜冰冻 使用期间宜放在室温20 以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确 采用1ml注射器抽药注射时间准确 正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射 鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射注射部位应经常更换 以防局部组织硬化影响吸收 局部消毒应严密以防感染两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素 后抽长效制剂 以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法 一旦出现应立即口服糖类食物或静注500g L葡萄糖液胰岛素治疗过程中每天应多次监测血糖的变化 三 用药护理胰岛素治疗 胰岛素的不良反应1 低血糖反应2 注射部位皮下脂肪萎缩或增生3 过敏反应 三 用药护理 低血糖 类型反应性低血糖药物性低血糖临床表现 血糖 3 9mmol L饥饿感 伴软弱无力 出汗 恶心 心悸 面色苍白 重者可昏迷 三 用药护理 低血糖 低血糖紧急护理措施 进食含糖的食物 静脉推注5O 葡萄糖40 60ml 胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救 四 并发症的护理 酮症酸中毒1 补液 在2h内输入1000 2000ml 以便迅速补充血容量 改善周围循环和肾功能从第3 6h约输1000 2000ml 第一个24h输液总量约4000 5000ml 严重失水者可达6000 8000ml 治疗前已有低血压或休克 快速输液不能有效升高血压 应输入胶体溶液 2 胰岛素 小剂量胰岛素治疗方案 将速效胰岛素加入生理盐水中持续静滴 3 纠正电解质及酸碱平衡失调4 防治诱因和处理并发症高渗昏迷 治疗与酮症酸中毒相似 四 并发症的护理 糖尿病酮症酸中毒的护理 1 病情监测 2 酮症酸中毒紧急护理措施包括 正确执行医嘱 确保液体和胰岛素的输入 病人绝对卧床休息 注意保暖 观察和记录病情变化 在输液和胰岛素治疗过程中 需每1 2小时监测血糖 血酮 血钾 血钠 二氧化碳结合力等 四 并发症的护理 预防感染1 合理控制饮食 增加机体抵抗力 2 注意个人卫生 保持全身和局部清洁 加强口腔 皮肤和阴部的清洁 做到勤洗澡 勤换衣 3 注射胰岛素时局部皮肤严格消毒 以防感染 四 并发症的护理 糖