01-医院评审评审标准--YGX.doc

北京三级综合医院评审标准 （2011版）二十二、临床营养管理与持续改进评审标准评 审 要 点4221 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法等相关法律法规。42211设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【】1设置营养科（室）。2配备与其规模相适应的（医师、技师等）营养专业人员。3营养医师、技师具备相应的基本技能。4营养护士具备相应的基本技能。5有各级各类人员岗位职责。6各级各类人员熟悉并履行本岗位职责。7厨师、配餐员参加北京市临床营养治疗质量控制和改进中心培训。8、营养食堂有B级资质证书。9. 营养师不少于3人。【】符合“”，并1营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置间、肠内营养配置室。2临床营养专业人员与床位比不少于1200。3营养医师占专业人员的比例50%，有完整的人才梯队。4营养科主任应具备医学本科以上学历和营养专业副高及以上专业技术职务任职资格。【】符合“”，并1营养食堂有级资质证书。2医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。3营养医师人数与医院床位数之比达到1:150及以上。4科室主任为正高级专业技术职务任职资格或在全国性、北京市专科学会任职。42212开展临床营养工作。【】1有满足营养门诊工作的基本设施、仪器设备。2开展营养筛查和营养评定。3治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。4营养门诊每周不少于2个单元。5配置治疗膳食在10种以上。【】符合“”，并1营养门诊每周不少于3个单元。2肠内营养配制室具备相应工作条件。2肠内营养制剂的应用种类不少于10种。4独立或与临床相关科室联合开展肠内营养治疗【】符合“”，并1营养门诊每周不少于5个单元.2开设社区营养门诊。3与临床科室合作开展专科营养门诊。4开设健康体检营养咨询服务。5院内组建营养支持小组，负责全院重点患者的营养治疗。二十二、临床营养管理与持续改进评审标准评 审 要 点42213营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。【】1各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等。2监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。3建立并落实各项临床营养工作管理制度（如：各级人员考核及培训制度、治疗医嘱执行制度、营养门诊制度、病历书写和管理制度、营养宣教制度、膳食配置工作制度、餐前检查制度、肠内营养工作制度等）。4若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。5对各级人员进行岗位培训。【】符合“”，并1制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。2配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。3若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。4制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。5有肠内营养工作制度。【】符合“”，并有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。4222 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。42221医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【】1有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2有各种治疗膳食食谱，其制作符合临床治疗原则。3住院患者治疗膳食就餐率70%。【】符合“”，并1有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。2住院患者治疗膳食就餐率80%。【】符合“”，并1有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价，并持续改进。2有独特的治疗膳食种类及制备技术。3. 住院患者治疗膳食就餐率90%。二十二、临床营养管理与持续改进评审标准评 审 要 点42222住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【】住院医师遵循膳食应用规章制度，执行膳食医嘱。【】符合“”，并1有完整明晰的膳食医嘱执行路径。2营养工作人员定期向住院医师宣讲膳食应用原则，指导、检查住院医师开具的膳食医嘱。【】符合“”，并1 有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。2营养工作人员对住院医师的膳食医嘱有检查记录，有持续改进措施，效果明显。4223 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。42231对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。【】1营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。2对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。3提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。4按照病历书写基本规范的要求进行记录。【】符合“”，并1对重点病房的住院患者实施营养筛查。2有营养科与临床各科的协作机制。3有营养医师分级查房制度。4营养病历符合相关要求，记录完整。【】符合“”，并参与疑难、危重及大手术患者的肠外、肠内营养治疗。4224 开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。42241开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息。【】1能提供各种诊断及治疗膳食指导。2对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。3进行营养与健康宣传教育服务。4在出院时提供膳食营养指导。5为临床医护人员提供临床营养学信息。6与临床医护人员进行良好的沟通。7患者对营养科服务满意率65%。【】符合“”，并1有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料。2定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析。3住院患者对营养科服务满意率75%。【】符合“”，并1有持续性的改进措施。2有专题、专病临床营养宣传资料。3患者对营养科服务满意率85%。二十二、临床营养管理与持续改进评审标准评 审 要 点4225 承担低年资住院医师、护士、实习医师、进修医师营养治疗知识的教学和实习任务。鼓励营养专业技术人员参与、承担和营养相关的科研项目。4225 承担低年资住院医师、护士、实习医师、进修医师营养治疗指示的教学和实习任务。鼓励营养专业技术人员参与、承担和营养相关的科研项目。【】1有规范的低年住院医师、护士营养治疗专业知识的教学计划、教材和实施方案。2有专人落实、检查教学计划的完成情况。3对教学质量的监控和持续改进，有可追溯的工作记录。4有鼓励营养专业技术人员与科研工作的制度和落实措施，提供适当的经费、条件和设备。5有专人管理营养科研工作。【】符合“”，并1有规范的实习生、进修生营养治疗专业知识的教学、实习计划和实施方案。2有专人落实、检查教学和实习计划完成情况。3对教学、实习质量的监控和持续改进，有可追溯的工作记录。4营养科有对取得科研项目、发表科研论文的奖励措施。【】符合“”，并 参与或承担北京市及以上的临床营养治疗科研课题。4226 科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用医疗质量与医疗安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与医疗质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。42261 科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用医疗质量与医疗安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与医疗质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。【】1科室有医疗质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理，并有工作记录。2有明确的医疗质量与医疗安全指标。3有住院患者全程营养诊疗服务流程。4定期开展评价活动，解读评价结果，有记录。（1）操作者自我检查。（2）专（兼）职人员质量控制活动。（3）有患者满意度督查制度及记录。（4）有差错事故的防范措施；发生差错事故后的报告、检查、处理的流程和规定与记录。【】符合“”，并1科室能运用