肠痈的中西医结合诊疗方案.doc

肠痈的中西医结合诊疗方案肠痈是因热毒内聚，淤结肠中，而生痈成脓。以发热，右少腹疼痛拘急，或触及包块为主要表现的内脏痈病类疾病。本病多见于西医学所说急性阑尾炎、阑尾周围脓肿等。【 病因病机】素禀阑尾管道狭窄，或饮食不节，嗜食膏粱厚味，辛辣醇酒，酿生湿热，复因粪石、慢性肠道病变、虫积、腹内肿块等因素，致使肠道气血运行不畅，易于感受邪毒，湿热与邪毒相合，淤结肠中，气滞血瘀，血败肉腐，生痈化脓而成。 本病以热毒、瘀滞、脓毒蕴肠为主，故病性多属实证、热证。 本病若能早期发现，积极治疗，预后一般良好，若误诊失治，则病性加剧，可并发诸多急危重症。【 诊断要点】 1无论男女老幼均可发病，以10 一40 岁多见，男性多于女性。发病较急。2均有腹痛，疼痛的程度和部位变化较多，开始可位于上腹，或脐周围，或全腹部，1-12 （一般4 一6 ）小时后移至右少腹，呈持续性疼痛，痛处固定，压痛、反跳痛明显，伸直或牵拉右腿则痛增，病人行走时常将身体前弯，卧床时喜右髋轻屈位以减轻腹痛。伴食欲不振，恶心或有呕吐，大便次数增多。多有低热，或中等度发热，体温一般不超过39 。3 腹部检查：右少腹麦氏点或其附近可有固定压痛点及反跳痛；压迫左少腹亦可引起右少腹疼痛；或令病人左侧卧位，右下肢伸直过度后伸，可引起右少腹疼痛；或嘱病人仰卧，髋、膝关节屈曲900，将股骨内旋，亦可引起右少腹疼痛。右少腹或可触及包块。4 . 实验室检查：外周血白细胞计数一般均增高,分类多示核左移。尿常规及胸、腹X 线透视一般正常。B 型超声波检查有一定参考意义。【 类病鉴别】 1 肺热病：腹痛多不明显，尚有咳嗽、吐粘痰、胸痛，胸部体检及胸部X 线检查可资鉴别。2 暴泻：于腹痛前常先有恶心呕吐、腹泻，与肠痈先有腹痛不同，或水泻前常有腹部绞痛，压痛部位不固定，肠鸣音亢进等。3 肾瘅：先寒战高热，疼痛初起于右肾区，腹痛常伴有腰痛，脊肋骨有压痛，尿中有脓细胞或培养阳性等有助于诊断。4 石淋：以腰痛，尿血，或尿出砂石为主症，X 线腹部平片及B 型超声波检查可以确诊。5 异位妊娠：育龄妇女，有停经史，突感腹痛，恶心呕吐，头晕，面色无华，血红蛋白下降者，应疑本病。6 狐疝：一般有反复发作病史，于腹股间可扪及包块，无恶寒发热等症，血常规多无改变。鉴别诊断急性阑尾炎根据典型的转移性右下腹痛和右下腹局限性显著压痛，诊断并不困难，但对疑似疾病和非典型病人仍需提高警惕，以减少误诊。需要与急性阑尾炎相鉴别的疾病较多，摘其要者分述如下：（一）右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎 本病早期体温多突然升高，除腹痛外可有右胸痛，无局限性显著压痛点，胸部听诊可闻及摩擦音、罗音、呼吸音减退等阳性体征。必要时作胸透检查。（二）急性胃肠炎 有饮食不洁史，多以吐泻为主，吐泻先于腹痛，腹部压痛部位不固定，肠音多亢进，大便检查可有脓细胞及未消化食物。（三）胃十二指肠溃疡病穿孔 多有溃疡病史，发病突然，腹痛从上腹开始迅速蔓延至全腹，疼痛剧烈，压痛、腹肌紧张明显，可出现休克。此外，多有肝浊音界消失，X线透视或摄片多有腹腔游离气体。（四）急性肠系膜淋巴结炎 病起即有高热。腹痛、压痛相对较轻，压痛范围较广，部位较阑尾炎为高且近内侧，如系多个肠系膜淋巴结炎则压痛部位与肠系膜根部方向符合。腹部彩超可资助鉴别。（五）急性胆囊炎 疼痛位于右上腹，系阵发性绞痛，可伴有右肩部放射痛，右上腹压痛及腹肌紧张明显，墨菲（Murphy）氏征多呈阳性。对因盲肠下降不全引起的高位阑尾炎要注意鉴别。（六）右侧输尿管结石 为突发性绞痛，多放射到会阴部或大腿内侧，腹痛虽剧烈但体征不明显，有肾区叩痛、尿频、尿痛或肉眼血尿等症状。（七）急性盆腔炎 多发生于已婚妇女，痛起下腹，逐渐向上扩展，有白带增多，压痛部位以两下腹为主，阴道或肛门指检可有助诊断。（八）子宫外孕破裂 临床上对已婚的月经过期，或近期有不规则出血的妇女，应多考虑此病。腹痛虽多发生在下腹部但可伴有会阴部重坠感，局部体征以下腹耻骨上最明显，妇科阴道内诊及后穹窿穿刺多可明确诊断。（九）卵巢囊肿扭转 腹痛多为阵发性绞痛，但位置偏低，可出现轻度休克现象，盆腔检查可发现囊肿，对诊断有决定性意义。（十）卵巢滤泡或黄体破裂和出血 卵巢滤泡破裂多在两次月经的中期；黄体破裂多在月经中期以后，下次月经前14天以内。为突发性下腹痛，开始较剧，随后可能减轻，出血较多时，为持续性腹痛，阵发性加剧，并可放射至肩部，出血如有存积在直肠窝则可引起下坠感或欲便感。必要时作腹腔或阴道穹窿穿刺。一、非手术疗法（一）适应证 急性单纯性阑尾炎；轻型化脓性阑尾炎；阑尾周围脓肿；慢性阑尾炎急性发作及复发性单纯性、轻型化脓性阑尾炎，发作间歇较久，只发作12次者。（二）中药内服 根据祖国医学大肠为六腑之一，六腑者泻而不藏，以通为用，通则不痛，不通则痛，诸痛属实，痛随利减的理论。故对本病的治则主要是通里攻下，清热解毒，辅以行气活血，祛瘀，凉血等法。从现代医学观点可使肠管蠕动增加，肠腔压力减低，有利于局部血液循环的改善和阑尾腔梗阻的引流，同时还有抗菌作用。从而达到治疗效果。临床上多采用大黄牡丹汤为主方，再根据气滞、血瘀、热毒等轻重程度的不同而辨证加减，分型论治。【 分证论治】 1 热毒蕴肠证证候：右少腹触痛明显，有反跳痛，或可扪及局限性包块，发热口渴，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治法与主方：清肠解毒。阑尾清化汤（银花 蒲公英 丹皮 大黄 川楝子 赤芍 桃仁 甘草）。优化：热毒炽甚，加白花蛇舌草、紫花地丁；腹痛甚，加白芍；便结不通，加芒硝、莱菔子；湿重，加薏苡仁；有包块形成，加乳香、没药。2 肠道瘀滞证证候：右少腹疼痛固定不移，呈跳痛或刺痛性质，或可触及包块，压痛或反跳痛，发热，脘腹胀闷，恶心，大便秘结，舌红紫暗或有斑点，脉弦涩。治法与主方：活血化瘀、行气宽肠。大黄牡丹皮汤（大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝）优化：胀痛，加青木香、川楝子、厚朴；刺痛固定，加红藤、丹参；热毒甚，加银花、败酱草、蒲公英、蚤休。3 热盛酿脓证证候：腹痛剧烈，弥漫性压痛及反跳痛，恶寒或寒战，高热，烦渴欲饮，或满腹膨胀，呕吐不能食，大便秘结或似痢而不爽，小便短赤，舌红绛而干，苔黄厚腻，脉弦数或洪大。治法与主方：清肠解毒、祛瘀排脓。阑尾清解汤（银花、蒲公英、大黄、冬瓜子、丹皮、木香、川楝子、甘草）。优化：热毒甚，加败酱草、红藤、紫花地丁；成脓者，加皂刺、薏苡仁；热盛阴伤者，去木香，加生地、花粉、石解，【 特色疗法】 1 单方验方：(1)红藤60克，蒲公英30克，生大黄6克，水煎服。(2)白花蛇舌草30克,蒲公英20克,羊蹄草10克,水煎服。(3)红藤60克，丹皮99克，桃仁9克 ，皂刺9克 ，金银花20克 ，川楝子10克，水煎服。2.中药灌肠疗法：便秘腹膨胀，甘遂末1克，经减压胃管将汤药分次注入，2 -3 小时后，将大承气汤（大黄、 芒硝 、枳实 、厚朴）浓煎剂200mL ，经肛门滴注。3 针刺 针刺疗法适用于急性单纯性或轻型化脓性阑尾炎，对其他各类阑尾炎都作为辅助治疗。针刺疗法可提高机体对炎症的抗病能力，增强白细胞对细菌的吞噬作用，增强阑尾蠕动，有利于阑尾腔内容物的排空和血运的改善，促使炎症消失。（1）体针疗法：主穴取阑尾穴、上巨墟、足三里。恶心呕吐加内关、上脘；发热加合谷、曲池；腹胀加大肠俞等。手法一般取强刺激，或用透天凉手法泻之，急性初期，每日2 -4 次，每次留针30 一60 分钟，或强刺激2 一3 分钟，不留针。（2）耳针：取穴阑尾、交感、神门。4 中药敷贴疗法：（1）大蒜糊剂：芒硝、大蒜（去皮）各30g ，共捣成糊状备用，用时先在右下腹衬1 -2层凡士林油纱布，涂上糊剂，盖纱布固定，每日或隔日换药。（2）可选用金黄散，玉露散或双柏散，以水，密调制成糊状，外敷右下腹，每日2次。亦可用金黄膏或玉露膏外敷，每日1次二、西医处理可选用抗生素，两种以上联合运用；输液纠正脱水、维持电解质及酸碱平衡等。三、手术治疗：（1）适应证 急性化脓性、坏疽性阑尾炎，临床症状严重者；急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎；小儿、妊娠、老年人化脓性、坏宜性阑尾炎；慢性阑尾炎反复氯性发作者；阑尾蛔虫病。（2）手术种类 阑尾切除术；阑尾脓肿引流术。调护1饮食：急性单纯性、轻型化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿，可根据食欲情况给流质或半注质；对并发腹膜炎者应根据病 情轻重给流质或禁食。2体位：除急性单纯性阑尾炎外，一般应卧床休息，对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的病人，应取半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。3输液：对高热、禁食、呕吐频繁，有水、电解质失调者，应予及时补充或纠正。4、胃肠减压：当阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应进行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为中药攻下准备条件，待症状解除后即可停止使用。5测体温、脉搏、呼吸，每日4次，对严重病人定期测量血压，服药后因呕吐而将药物吐出者，必须补足药量，服通里攻下药后大便每日35次以上者，应及时改变药物的炮制方法或减少剂量。6.观察事项腹痛：自觉腹痛减轻多表明病情好转；如腹前加剧或范围扩大，说明病变在继续发展恶化。体征：右下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张程度的轻重及范围的大小，乃表明病情好转或恶化的重要征象；对阑尾周围脓肿应观察其肿块是否扩散、局限或消退，故应多次反复检查，细致比较。体温：如体温升高，自觉有畏寒发热，多显示阑尾有坏疽、穿孔可能。舌苔、脉象、：若舌苔由薄腻转黄腻，或由微黄转黄糙；脉由略数转明显的弦滑数，多提示病情在发展。反之苔腻渐化，脉转缓慢，说明病情好转，此时即使体温未退而苔腻渐化。可作为病情好转的先兆。血象：检查检查白细胞数及分类可作为炎症发展或消退的参考。难点分析中西医结合非手术治疗急性阑尾炎，目前以单纯性与轻型