早产儿、极低出生体重儿护理查房记录

精品文档2014年护理部业务查房记录科 室新生儿科日 期2014年4月22日记录人：欧梅湘查房形式教学查房患者姓名刘X之子床 号：7床查房病例早产儿护理查房查房护士一级护士胡慧 二级护士严珊媛 三级护士姚丽娟参加人员儿科片区一、二级护士各一名考核人员刘文峰副主任护师、朱慧娟副主任护师、戴可蓉主管护师、一、 业务查房内容：1、 新生儿科护士长姚丽娟致词：大家好，欢迎护理部主任，各科护士长和各位老师参加新生儿科的护理三级查房。今天我们进行的是早产儿护理查房，查房的流程是这样的：由于新生儿是监护病房，为了严格执行消毒隔离制度，请大家到新生儿学习室进行模拟患儿的床旁查房，由胡慧一级护士汇报病例，护士长和护理部主任对这次查房进行点评。希望通过本次查房，掌握早产儿的护理常规，提出护理问题，制定护理措施，做好病情观察与护理，及时进行效果评价。让早产儿护理质量进一步提高。由主管护师姚丽娟、护师严珊媛、护士胡慧组成的小组查房，下面由责任护士胡慧汇报简要病史。2、查房步骤：（1）听： 简要病史：7床，刘艳之子，男，生后45分钟新生儿。胎龄29+3周伴体重1150g出生45分钟。患儿因母亲“中央型前置胎盘大出血”在我院剖宫娩出，出生时羊水清亮，无自主呼吸，四肢松软，全身青紫，立即予以置预热辐射台，新生儿复苏，在气管插管正压通气下于2014年3月10号1：42由手术室转入我科。 入院体查： 体温 不升，心率 160次/分，呼吸 不规则， 体重 1.15KG，血压 52/25（34）mmHg SPO2 50%。早产儿貌，胎龄评估 29周，精神反应差，三凹征明显，唇周和四肢发绀明显，四肢肌张力低。实验室检查（阳性体征）： 入院时： 1、血气分析：PH 7.108，Pco2 27.8mmHg，氧分压 114.5mmHg 。 2、X线检查：双肺纹理走形规则，双肺野透明度减低。 3、头颅B超:脑实质回声增强，左侧大脑前动脉血流频谱异常。 4、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭。 现存： 1、贫血。(输血2次) 2、X线检查：双肺野透亮度较前增高，左心后肺野模糊，可见空气支气管相。 3、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭，较前有缩小。入院诊断： 1、早产儿、极低出生体重儿、生活能力低下 2、新生儿重度窒息复苏后 3、新生儿呼吸窘迫综合征 4、早产儿脑损伤？ 治疗情况： 1、“头孢匹胺”抗感染 2、“维生素K1”预防出血 3、“氨溴索”改善呼吸 4、补液维持内环境稳定等对症支持治疗 5、肺泡表面活性物质改善肺透明膜病6、病情稳定后护脑治疗病情变化的观察重点： 1. 严密观察生命体征，神志，面色，皮肤弹性，颜色，肌张力，腹部及肠鸣音，进奶，大小便等全身情况。 2、密切观察有无呼吸暂停现象。 3、皮肤完整性 4、保持输液管道通畅，注意输液的速度、量，尤其是特殊药物，并观察药物的疗效及不良反应。护理问题： 1、清理呼吸道无效，低效型呼吸形态，有窒息的危险：与呼吸系统发育不成熟有关 2、有体温改变的危险：与极低出生体重儿体温调节中枢发育不完善有关 3、有感染的风险：与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关 4、营养失调：与低于机体需要量，摄入不足及吸收功能差有关。 5、潜在并发症：呼吸暂停，坏死性小肠炎，颅内出血，肺透明膜病，核黄疸，呼吸机相关性肺炎 6、疼痛：与各种诊疗和护理操作有关 护理目标： 不发生潜在并发症 呼吸平稳，维持正常血氧分压 维持正常体温 补充机体营养所需量 住院期间不发生院感护理措施： 1 严密观察病情 监测生命体征，密切观察口唇、面色、神志，四肢肌张力，大小便的情况，并及时记录。 2、维持有效呼吸 仰卧时垫肩垫，避免颈部弯曲，呼吸道梗阻 遵医嘱呼吸机辅助通气，加强呼吸道清洁护理 如遇呼吸暂停给予拍打足底，托背，刺激皮肤 肺泡表面活性物质的应用及配合 3、维持患儿正常体温 予置暖箱保温 保持室内环境在26C左右，湿度60%-70%，暖箱温度根据体温体重调节在32-34度，湿度保持在65%-75%左右 各项治疗，护理操作集中进行 暴露操作应在辐射床保暖下进行 4、保证营养供给 合理喂养，给予早产儿配方奶喂养 吸吮力差和吞咽困难、不协调者予鼻饲和肠外营养 5、保护性隔离 入早产儿室穿隔离衣，戴口罩，接触患儿前用1:20的络合碘或快速干手消毒剂 病房使用空气净化机24小时动态消毒，每班开窗通风15-30分钟 暖箱每日用1:20的络合碘擦抹温箱，每日更换温箱内湿化水 严格执行各项无菌操作 6、预防颅内出血 头部制动，各项护理操作集中进行 遵医嘱使用止血药物 注意观察患儿神志、瞳孔、肌张力及囟门张力等改变 定期复查头颅B超 7、预防核黄疸 定时经皮测胆红素 观察患儿一般反应，面色、呼吸、肌张力、神经反射 8、预防呼吸机相关性肺炎 积极治疗原发病，缩短机械通气时间 防止气管导管脱落 保持呼吸道通畅 切断外源性传播途径，定期消毒，使用一次性材料 选择合适的体位 9、基础护理 予新生儿早期干预 保持皮肤清洁干燥 加强口腔，脐部护理护理效果评价： 1、患儿置暖箱中体温正常，在整个住院过程中体温一直维持在正常范围内 2、在鼻塞CPAP下血氧饱和度维持在90%以上，偶有血氧饱和度下降，可自行恢复至90%以上，无呼吸暂停，出院时能完全脱氧呼吸 3、保护性隔离措施到位，未发生医院感染 4、经过有计划的予以肠内、肠外营养，患儿体重增长满意，出院时进奶好，体重达到2.5千克5、通过严密监测，发现胆红素增高时及时采取有效的措施，患儿未发现核黄疸、颅内出血等潜 3、保护性隔离措施到位，未发生医院感染 4、经过有计划的予以肠内、肠外营养，患儿体重增长满意，出院时进奶好，体重达到2.5千克 5、通过严密监测，发现胆红素增高时及时采取有效的措施，患儿未发现核黄疸、颅内出血等潜在并发症 下面请二级护士严珊媛老师给我指导一下，补充下还有哪些不全面的护理问题与护理措施 二级护士严珊媛发言： 首先与宝宝交流，进行全身体格检查，刚才一级护士汇报的病历非常全面，护理问题与护理措施也很到位，我就根据宝宝情况还补充几点护理问题与相对应的护理措施。 护理问题：早产儿宝宝存在潜在并发症还包括核黄疸、颅内出血、小儿坏死性结肠炎 护理措施： 1、核黄疸方面要严格观察皮肤颜色，监测黄疸指数，胆红素的值，神经系统症状，四肢肌张力等； 2、预防颅内出血，减少声光刺激，所以操作治疗集中进行，动作轻柔，头部制动，遵医嘱用止血药 3、小儿坏死性结肠炎,合理喂养，严密监测大便颜色，有无腹胀、呕吐等3、姚丽娟护士长指导：（1）对两位护士进行点评指导，我科两名护士经过了精心的准备，在网上翻阅了很多新资料，新进展，教学查房形式很成功。 (2)补充两点病情观察重点：一是出血症状的观察，一定要严密观察有无出血症状，例如全身皮肤有无出血点，大小便颜色、胃内情况等；二是皮肤的观察，特别是输液部位的皮肤观察，因为早产宝宝皮肤嫩，血管壁薄，如果输液外渗会引起一系列并发症如皮肤坏死，破损等，所以我们一定要保护好血管，减少穿刺。（3）下面有请几位评委老师进行点评二、对相关知识点进行提问1、相关知识提问：姚丽娟护士长提问1、早产儿进行氧疗的注意事项？ 李维回答：1、严格掌握氧疗指针，严密监测生命体征，根据病情选择适应的给氧方式，告知患儿家属用氧的必要性和危害性。2、颅内出血的临床表现？张玉芳回答：易激惹或嗜睡，脑性尖叫，前囟隆起，呕吐，双眼斜视，呼吸增快，减慢，节律不规则，出血贫血和黄疸3、什么是新生儿干预？曾洁回答：控制病室环境刺激，人性化的护理，保持屈曲体位，新生儿抚触，听音乐，非营养性吸吮4、什么是核黄疸？ 易玲回答：“核黄疸”又名胆红素脑病，指新生儿高胆红素血症时，未结合胆红素通过血脑屏障，损害中枢神经系统，大脑基底核，视丘下核等神经核被黄染，导致脑性瘫痪。5、早产儿潜在并发症有哪些？谭星回答：核黄疸、感染、坏死性小肠结肠炎、颅内出血、呼吸机相关性肺炎、呼吸暂停6、什么是呼吸暂停？彭艺娴回答：呼吸停止20S或更长时间称作呼吸暂停，多伴有青紫或呼吸减慢7、早产儿置温箱中，如何根据体重调节温箱温度？出生 暖箱温度相对体重35343332湿度1.0出生10天内10天后3周后5周后1.5出生10天内10天后4周后55%-2.0出生2天内2天后3周后65%2.5出生2天内2天后8、新生儿管饲的注意事项？梁月文回答：管饲按时按量，每次管饲前证实胃管在胃内，妥善固定，防脱出，每周更换鼻饲管三、护士长姚丽娟对本次查房进行分析和总结：本次查房严珊媛、胡慧她们做了充分的准备，虽然是普通的教学查房，但是她们认真学习了早产儿护理的所有相关资料，还在网上查阅最新进展，并且很流畅，条理清晰，护理问题与护理措施列举比较充分、全面。通过本次查房，主要是让大家熟悉早产儿的专科知识与专科操作，希望大家能做到学以致用，在临床工作中更好的运用，进一步提高我们的护理质量。请考评组护士长点评，我们会虚心听取，不断改进我们的工作。四、考核组人员讲评：1、戴可蓉护士长：我点评一级护士对护理措施不行系、不具体，没有心理护理；二级护士未检查呼吸机管道是否完好通畅，呼吸道管理措施不全面2、朱慧娟护士长：新生儿科做了充分的准备，做了PPT，扩大学习的面，下面我就查房存在的问题提出我的建议：（1）本次查房的亮点：责任护士很有亲和力；二、三级护士临床经验丰富。三级护士对一二级护士有具体的评价与总结。（2）存在的不足：一级护士应提出需解决的问题，要注意条理性出院指导不需要三级护士针对一二级的存在的问题进行补充，可以更全面些，可以提出更多的新进展与早期干预