垂体腺瘤概述及治疗.ppt

垂体腺瘤 Pituitaryadenoma 概述 Introduction 常见的良性肿瘤 人群发病率一般为1 10万 在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤 约占颅内肿瘤的10 但尸检率为20 30 近年来 由于环境 食品 精神压力等因素的影响 发病率增多 垂体瘤的发生机理尚不完全明了 垂体瘤对人体的危害 1 垂体激素过量分泌引起一系列的代谢紊乱和脏器损害2 肿瘤压迫使其他垂体激素低下 引起相应靶腺功能低下3 压迫蝶鞍区结构 如视交叉 视神经 海绵窦 脑底动脉 下丘脑 第三脑室 甚至累及额叶 颞叶 脑干等 导致相应功能的严重障碍 垂体瘤好发于青壮年 对病人生长 发育 劳动能力 生育功能有严重损害 并造成一系列社会心理影响 患有垂体瘤疾病后应积极早期治疗 垂体的解剖及生理学 Anatomyandphysiology 1 解剖及生理 脑下垂体位于蝶鞍内 呈卵圆形 约1 2x1 0 x0 5cm大小 平均重量750mg 男350 700mg 女450 990 女性妊娠时呈生理性肥大 垂体具有复杂而重要的内分泌功能 分为腺垂体 前叶 和神经垂体 后叶 腺垂体由外胚层的拉克氏囊 Rathke氏 囊分化而来 神经垂体来自前脑底部的神经外胚层 垂体藉垂体柄与三脑室底和侧壁的下丘脑有密切的联系 垂体前叶分成漏斗部 包围着垂体柄 鞍上 和远侧部 鞍内 垂体腺瘤图 腺垂体分泌六种明显生理活性的激素 生长激素 GH 催乳素 PRL 促肾上腺皮质激素 ACTH 促甲状腺素 TSH 卵泡刺激素 FSH 黄体生成素 LH 血液供应 垂体上动脉和垂体下动脉 都发自颈内动脉海绵窦段 2 垂体与蝶鞍 鞍膈和海绵窦的关系 3 垂体与视神经和视交叉的关系 视交叉距垂体鞍膈上方约10mm 与鞍膈之间形成视交叉池 视交叉上有终板 前联合 后为垂体柄 灰白结节 乳头体和动眼神经 下为鞍膈和垂体 鞍内肿瘤向鞍上发展压迫视交叉 出现视力视野障碍 视交叉的位置变异较多 入下图 垂体腺瘤的分类 Classificationofpituitaryadenoma 垂体腺瘤的分类 既往按肿瘤细胞染色特性 嫌色性 嗜酸性 嗜碱性目前为细胞分泌功能分类法 泌乳素腺瘤 PRL瘤 生长激素腺瘤 GH瘤 促肾上腺皮质激素瘤 ACTH瘤 等 有混合型腺瘤 如肿瘤直径分 1cm 突破鞍膈为大腺瘤 3cm为巨腺瘤 垂体腺瘤的临床表现 Clinicalmanifestationofpituitaryadenoma 1 占位病变的扩张作用鞍膈 头痛视神经交叉 视力减退视野缺损下丘脑 尿崩症睡眠食欲性格改变脑神经 睑下垂复视 2 激素的异常分泌或分泌过多或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使激素分泌减少 一 垂体瘤常见临床表现 1 头痛 约有2 3的患者出现头痛 主要位于前额 眶后和双颞部 程度轻重不同 间歇性发作 引起头痛的原因一般解释为肿瘤造成鞍内压增高 垂体硬膜囊及鞍隔受压 肿瘤侵及颅底硬膜及血管 压迫三叉神经所致 晚期头痛是因肿瘤巨大造成脑脊液循环障碍引起鞍内压增高所致 2 视力 视野障碍 微小垂体腺瘤体积很小 不会造成视神经和视交叉的压迫 故多无视功能障碍 个别病例出现视力减退 视野缺损 其机制可能是由于供应视神经视交叉和肿瘤的血管是同一血管 由于供应到肿瘤的血流较快呈高灌注状态 供应到视神经视交叉血液减少 从而后者出现缺血状态 因此发生视力 视野障碍 随着肿瘤长大 因视神经视交叉长短位置的不同 供应血管数量位置不同 肿瘤的生长方式和生长速度不同等因素 约60 80 的病例出现不同程度地视功能障碍 双颞侧偏盲 根据视路纤维排列 首先受累的为颞下象限 呈束状缺损 随着肿瘤增大 依次出现颞上 鼻下 鼻上象限受累 以至全盲 红视野受损先于白视野 少数视交叉前置者 肿瘤向鞍后上方发展 可无视功能障碍 3 其它神经和脑损害 肿瘤向后上方发展压迫垂体柄和下丘脑可出现尿崩症和下丘脑功能障碍 累及 脑室 室间孔 导水管 可致颅内压增高 向前方伸展至额叶 可引起精神症状 癫痫 嗅觉障碍 向侧方侵入海绵窦 可发生 I I颅神经麻痹 突入中颅窝可引起颞叶癫痫 向后长入脚间池 斜坡压迫脑干 可出现交叉性麻痹 昏迷等 向下突入蝶窦 鼻腔和鼻咽部 可出现鼻出血 脑脊液鼻漏 并发颅内感染 4 心理压力及免疫能力低下 垂体是人体内分泌调节的中枢 一旦患有肿瘤即可出现轻重不同程度地内分泌失调 此外许多患者得知自己患有垂体瘤后 不能正确地对待 心理上造成很大的压力 顾虑多 思想负担重 这些都会引起全身许多脏器功能紊乱 如神经衰弱 消化不良 血压增高 心律不齐等 久而久之 发展为营养不良 水和电解质紊乱 免疫功能低下 抵抗力下降 所以许多垂体瘤患者感觉体质弱 容易感冒 易疲乏 二 不同类型垂体瘤的临床表现 1 泌乳素细胞腺瘤 女性多见 主要表现为闭经 溢乳 不育 重者腋毛脱落 皮肤苍白细腻 皮下脂肪增多 还有乏力 易倦 嗜睡 头痛 性功能减退等 男性则表现为性欲减退 阳萎 乳腺增生 胡须稀少 重者生殖器官萎缩 精子数目减少 不育等 据统计1 3的不孕患者为髙泌乳素血症所致 其中泌乳素腺瘤占39 7 44 泌乳素腺瘤未经治疗能自行排卵者仅9 个别泌乳素微腺瘤患者妊娠后肿瘤体积发生急剧变化 同时在妊娠期正常垂体组织也生理性增大 双侧视力恶化 鞍内压力上升 出现垂体卒中 促进PRL分泌的因素 1 妊娠期雌激素2 吮吸 应激 睡眠3 TRH升高4 鸦片抑制PRL分泌的因素 多巴胺 2 生长激素细胞腺瘤 未成年病人可发生生长过速 巨人症 成人以后为肢端肥大的表现 如面容改变 额头变大 下颌突出 鼻大唇厚 手指变粗 穿鞋戴帽觉紧 数次更换较大的型号 毛发增多 皮肤粗糙 色素沉着 手指麻木等 重者感全身乏力 头痛关节痛 性功能减退 闭经不育 甚至并发高血压 糖尿病等 3 无功能垂体瘤 早期病人无特殊感觉 当肿瘤长大后 可压迫垂体致垂体功能不足的临床表现 4 混合型垂体瘤 临床表现以一种激素为主 如生长激素和泌乳素细胞混合腺瘤 血液GH和PRL均增高 有轻度肢端肥大 月经紊乱 泌乳 5 促肾上腺皮质激素细胞腺瘤 临床表现为身体向心性肥胖 满月脸 水牛背 多血质 腹部大腿部皮肤有紫纹 毳毛增多等 重者闭经 性欲减退 全身乏力 甚至卧床不起 有的病人并有高血压 糖尿病 血钾减低 骨质脱钙全身多处骨折等 6 甲状腺刺激素细胞瘤 少见 由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛 引起甲亢症状 在垂体瘤摘除后甲亢症状即消失 另有甲状腺机能低下反馈引起垂体腺发生局灶增生 渐渐发展成垂体腺瘤 7 促性腺激素细胞腺瘤 非常少见 只有个别报告临床有性功能减退 闭经 不育 精子数目减少等 垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现 垂体瘤的诊断 Diagnosis 诊断主要依据临床表现 内分泌检查和影像学检查 1 临床表现 病人患病后不适症状 身体的变化 都是诊断最基本的资料 一些细微的表现都可能做为重要的诊断和鉴别诊断的依据2 内分泌检查 由于多数垂体瘤具有分泌激素的功能 在临床表现不明显 影像学尚不能提示有肿瘤时 垂体瘤激素已经发生改变 一些垂体瘤病例单纯靠内分泌检测即可做确诊 例如ACTH细胞腺瘤 多数病例从影像学上看不到肿瘤 罕见的移位垂体瘤位于胸腔内 腹腔内等部位 主要依据内分泌来诊断 3 影像学 1 头颅X线平片 这是比较原始的诊断方法 根据蝶鞍骨质的变化 鞍区钙化等变化判断有无肿瘤及鉴别诊断 2 CT扫描 仅对大型垂体瘤有诊断价值 微小垂体瘤容易漏诊 不能作为诊断垂体瘤的主要工具 3 MRI检查 是诊断垂体瘤最重要的工具 可以清楚地肿瘤的大小 形态 位置 与周围结果的关系 即使直径2 3毫米的肿瘤也可以显示出 但还有部分肿瘤的信号与周围正常垂体组织近似 两者难以区分 还需要结合临床表现和内分泌检查进行诊断 4 病理学检查 这是最为可靠的诊断方法 误诊率很低 病理诊断分普通切片HE染色光镜观察 这种手术只能作为大体诊断 不能分出肿瘤的类型 免疫组化染色 根据肿瘤细胞内所含有的激素进行诊断 敏感度高 但误诊率也高 电子透视显微镜观察 根据肿瘤的细胞不同特征分辨出肿瘤类型 临床很少使用 总之 垂体瘤的诊断以MRI检查为金指标 内分泌为银指标 在难以确诊的病例中需要结合上述内容综合分析 垂体微腺瘤 女17岁 头痛15天 神经系统 泌乳素增高 达正常人3倍 1 T1像鞍内等T1灶 垂体异常饱满 边缘清 2 呈等T2改变 3 增扫病灶及垂体均匀强化 4 鞍隔隆起 5 鞍隔上抬 鞍内病灶均匀强化 漏壮斗垂体信海绵窦强化 285 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 垂体瘤的诊断应与以下几种疾病进行鉴别 1 肿瘤 1 颅咽管瘤 多发生在儿童及年轻人 发病缓慢 除视力和视野障碍外 还有发育停滞 性器官不发育 肥胖和尿崩等垂体功能减低和丘脑下部受累的表现 体积大的肿瘤出现颅内压增高症状 影像学表现多数病例肿瘤有囊变 钙化 肿瘤多主题位于鞍上 垂体组织在鞍内底部 2 鞍结节脑膜瘤 多发生在中年人 病情进展缓慢 初发症状为进行性视力减退伴有不规则的视野缺 头痛 内分泌症状不明显 影像学表现肿瘤形态规则 增强效果明显 肿瘤位于鞍上 垂体组织在鞍内底 3 拉克氏囊肿 发病年龄年轻 多无明显临床表现 少数出现内分泌紊乱和视力减退 影像学可见 体积小的囊肿位于垂体前后叶之间 类似 三明治 馅饼 大型囊肿垂体组织被推挤到囊肿的下 前 上方 该病最易误诊为垂体瘤 4 生殖细胞瘤 又称异位松果体瘤 多发生在儿童 病情发展快 多饮多尿 性早熟 消瘦 临床症状明显 影像学表现病变多位于鞍上 增强效果明显 5 视交叉胶质瘤 多发生在儿童及年轻人 以头痛 视力减退为主要表现 影像学表现病变多位于鞍上 病变边界不清 为混杂信号 增强效果不明显 6 上皮样囊肿 青年人多见 发病缓慢 视力障碍 影像学表现为低信号病变 2 炎症 1 垂体脓肿 反复发热 头痛 视力减退明显 同时可伴有其它颅神经受损 一般病情发展迅速 影像学表现病变体积一般不大 与临床症状不相符 蝶鞍周遍软组织结构强化明显 2 嗜酸性肉芽肿 症状近似垂体脓肿 而且发展更快 除头痛 视力减退外 经常发生多组颅神经受损 多伴有垂体功能低下 病变累及范围广泛 例如鞍内 蝶窦内 鞍上 前中后颅等部位 影像学表现病变周遍硬膜强化明显 3 淋巴细胞性垂体炎 尿崩为主要临床表现 部分伴有垂体功能低下 影像学表现垂体柄明显增粗 垂体组织不同程度地增大 4 霉菌性炎症 症状近似垂体脓肿 多有长期使用激素和抗生素史 部分病例其它颅神经受损 5 结核性脑膜炎 青年或儿童 头痛 发热 有脑膜炎史 影像学显示有粘连性脑积水 3 增生 1 生理性 青春发育期生长激素细胞分泌活跃 孩子有暂时的嘴唇变厚 手脚比例大 运动员训练运动量大出现皮质激素和其它荷尔蒙激素分泌旺盛 出现毛发多 皮肤粗糟等 怀孕及哺乳期的妇女 PRL分泌增多增生 出现血清PRL增高 孕妇有泌乳和暂时闭经 该时期MRI检查可见垂体膨大 少数体积增大2 3倍 常被误诊为垂体瘤进行各种治疗 2 药物性 以治疗精神性疾病的镇静安眠药物最为明显 部分中成药例如六位地黄丸也可以造成垂体组织增生 血清 明显增高 3 代偿性 甲状腺功能低下 肾上腺皮质功能低下反馈造成垂体增生 特别是甲状腺功能低下所引起的垂体增生 当补充甲状腺素后 垂体增生现象很快消失 4 病理性 原因不明的因素造成垂体组织的增生 部分转变为肿瘤 4 其他 1 鞍内动脉瘤 多见于中老年人 头痛 突发起病 很少出现视力障碍 血管造影可证实病变性质 2 蛛网膜囊肿 中年人 头痛 少数有视力减退 病情发展缓慢 影像学显示鞍内低密度 3 原发性空泡蝶鞍 中年 发病慢 缓慢发展 头痛 视力减退 管状视野缺损 晚期出现鞍底骨质破坏 并有脑脊液漏 影像学显示蝶鞍轻度扩大 鞍内为低密度脑脊液影 4 球后视神经炎 主要表现为视力障碍 进展快 垂体瘤的治疗 非手术治疗 一 药物治疗 药物治疗的主要目的是减少激素分泌或拮抗激素作用而控制临床症状 目前采用的药物有溴隐亭 PRL腺瘤 赛庚啶 ACTH腺瘤 Sandosta tine TSH腺瘤 善龙 GH腺瘤 但均不能消除肿瘤 且停药后可能症状反跳 常用于手术前准备 减少手术治疗的危险性 对于有明显垂体功能低下者 可于术前给予地塞米松 强的松等药物替代治疗 二 伽玛刀 r 刀 及X刀治疗 r 刀是一种将钴60的r 射线特殊聚焦 利用立体定向外科原理 选择性地确定包括正常或病变组织的颅内靶点 大剂量地照射靶点以达到治疗目的 代替手术切除脑内病灶的设备 x 刀又称立体定向放射外科系统 它是由普通放疗用的直线加速器 一套大小不同的 限束器 一套头颅支撑固定器和一套计算机系统构成 r 刀和x 刀治疗适应于体积较小 距离视神经5毫米以上 手术后有残瘤 年老体弱全身情况很差 不适应其他治疗的垂体瘤 三 放射治疗 适于手术不彻底或可能复发的垂体瘤 一般来说 放射治疗有一定效果以实质性者较有囊变者敏感 它可以控制肿瘤发展 有时使肿瘤缩小 使视力视野有所改进 但是不能根本治愈 年老体弱不适于手术者 或手术切除不彻底者可以采用 功能减退在所难免 垂体瘤的手术治疗 一 经颅手术 适合于体积巨大 哑铃型 肿瘤向鞍旁生长者 近20年来 由于经蝶入路垂体瘤切除术的普及 经颅手术的比例逐渐减少 一般在 左右 但该入路创伤明显较经蝶手术为大 时间长 二 经蝶窦入路手术 早期采取经唇下 鼻中隔 蝶窦入路 经筛窦入路 经鼻前庭蝶窦入路等 1993年魏少波教授在国内首创采用单鼻孔直接入蝶窦入路 现在被广泛应用 与以往手术入路比较 创伤更小 手术时间大大缩短 三 经内窥镜垂体瘤切除术 是近年来发展应用是近年来发展应用的一种手术方式 它从一侧鼻孔将一根内窥镜插入 直达肿瘤区域 可以发现一般手术显微镜无法观察到的结构 在神经外科中是一种安全 有效的手术方法 但内窥镜本身直径较粗 视野仍嫌狭小 变角度能力较差 对于出血比较多的肿瘤 处理很困难 影响手术操作 仍是需要解决的问题 TranscranialApproach 经蝶窦入路手术 自Schloffer 1907年 采用经鼻蝶窦切除垂体瘤以来 经蝶入路已有很多变异 经口鼻蝶窦入路经鼻 单侧或双侧 蝶窦入路经筛窦蝶窦入路上颌窦蝶窦入路目前多采用Hardy氏改良经口鼻蝶窦入路手术方法 MicroscopicTransseptal transsphenoidalPituitaryAdenomaResection 经口鼻蝶窦入路手术 1 有利和不利方面 有利 1 肿瘤切除的彻底性高 2 内分泌功能治愈缓解率高 3 视力视野治愈改善率不低于开颅术 4 手术和麻醉时间短 5 并发症低 反应轻 恢复快 6 避免开颅手术时对额叶 嗅神经 视神经等的损伤 7 死亡率低不利 1 入路使其属于污染手术 潜在感染几率大 2 不能直视向鞍上部分发展的鞍区巨大腺瘤及附近的视神经 血管 下丘脑等结构 3 鞍上发展质地坚韧的大腺瘤难以全切 4 鞍内腺瘤鞍上发展至前颅窝 中颅窝和斜坡后的无法全切 5 蝶鞍正常或鞍膈部狭窄少于1cm的难以作鞍上肿瘤的切除 2 适应症和禁忌症 适应症 各种类型的垂体微腺瘤 各种类型的垂体大腺瘤 部分类型的垂体巨大腺瘤 主要向鞍上或鞍后上伸展者 视交叉前置者 肿瘤向蝶窦生长 向后生长侵蚀鞍背 斜坡者 脑脊液鼻漏禁忌症 有鼻部感染 蝶窦炎鼻中隔手术史 相对 巨大腺瘤明显向侧方 向额叶底 向鞍背后方发展者 相对 有凝血机制障碍或其他严重疾病者 3 术前准备 1 视力视野和眼底检查 内分泌学 蝶鞍X Rays以及CT MRI 2 术前3天抗生素滴鼻 1天剪鼻毛 3 术前3天应用抗生素及激素 4 手术方法 5 术中注意事项 1 保持鼻粘膜完整 减少渗血 2 严格保持正中入路 避免伤及鞍旁重要血管神经 3 动作轻柔 若观察不清避免盲目操作 4 止血彻底 5 鞍内 蝶窦内填塞脂肪组织要适度 6 术后注意事项及处理 一 术后不适症状及并发症 1 鼻腔分泌物 手术后1个月内 会出现鼻塞或鼻腔不断有血性分泌物流出 可在鼻腔内滴注滴鼻液消炎 手术1周后在耳鼻喉科清理鼻腔内分泌物1 2次 2 鼻腔出血 多发生在术后拔出鼻腔填塞的纱条后 个别在数天后 轻者鼻腔暂时填放棉球即可见效 严重者 出血数百毫升 需做血管造影检查 3 头痛 可能因鼻粘膜水肿蝶窦内炎症等多因素引起 重者可服用止痛药对症处理 4 垂体功能低下 表现为发热 全身无力 头痛 恶心 呕吐 不思饮食等 检查血皮质醇和甲状腺激素 诊断明确后 在医生指导下使用强的松和甲状腺素治疗 5 低钠血症 一般发生在术后第4 8天 表现为低热 无力 头痛 恶心 呕吐 重者神志变差 化验血 氯数值低 诊断明确后输液补充高渗盐水 限制饮水 6 脊液鼻漏 鼻腔内不断流清水 低头时加重 伴有头痛 可能有发热 重者手术修补 7 尿崩症 表现为饮水多和尿多 一天在4000毫升以上 适当控制饮水 记录好饮水量和尿量 口服弥凝片0 05毫克 半片 或双氢克尿塞50毫克 2片 每日3次 一般3到5日后多能好转 发生尿崩症期间应多饮用橘子汁和含盐量高的食品菜汤 8 视力减退 早期可能因血管痉挛等因素引起 二 生活注意事项 1 术后次日可进食饮水 第二天可下地行走 第四 六天出院 2 术后一个月内宜进容易消化的事物 并注意饮食卫生 禁止暴饮暴食及饮酒吸烟 3 术后休息一个月 避免做剧烈运动 建议2个月内不同房 三个月内不怀孕 4 术后应在安静环境中修养 避免接触过多人或进行脑力劳动 三 术后进一步治疗 有些垂体瘤单纯经手术可以治愈 但部分病例因多种因素 肿瘤可能发生残留 尚需要采取其它手段进一步治疗 如放射治疗 普通放疗 伽玛刀 药物治疗等 术后下一步治疗方案应根据每个患者的具体情况而定 四 术后复查