12.14急性胆囊炎.doc

华安县沙建卫生院病 历 记 录 (一)姓 名：沈雪英 科别：内 床号： 住院号数：住 院 病 历姓 名：沈雪英 住 址： 沙建镇官古村 性 别：女性 工 作 单 位：无 年 龄：70岁 入 院 日 期：2009年10月14日09：00 职 业： 无 记 录 时 间：2009年10月14日09：00 民 族：汉族 病史陈述者 ：患者本人 婚 姻：已婚 可 靠 程 度：可靠 籍 贯：福建华安 过 敏 史：未发现 主诉：现病史：既往史：个人史：婚育史：家族史：反复右上腹疼痛2天,再剧再发2天。 患者3年来反复右上腹痛，于入院前2天高脂饮食再发上腹部疼痛，并放射到肩背疼痛，无伴恶心呕吐，时有返酸嗳气，无腹泻，无血便、黑便。于诊所诊治后未见明显好转，急诊我院门诊拟急性胆囊炎收我科，发病以来分欲睡眠欠佳，体重无明显减轻慢性胆囊炎3年，否认“心脏病、肺病、肝病、肾脏病”等病史。无食物及药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史欠详。出生居住于原地，无疫区疫水接触史，无毒物及放射性物质长期接触史，无饮酒抽烟等不良嗜好。月经史无异常已婚已育，配偶及儿女均健康。父母亲均健康。否认家族中有“糖尿病、高血压、血液病”等家族性遗传倾向性疾病史。体格检查T：36.7 P：80次/分 R：21次/分 BP:12070mmHg 发育正常，营养稍差，神志清楚，精神尚可，表情自如，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可, 结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸节律规整，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动范围无弥散，无震颤，无抬举样搏动，心界无扩大或缩小，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波, 腹肌软，右下腹压痛（+），墨非氏征（+），肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无气过水音。肛门外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力肌张力均可. 生理反射存在，病理反射未引出。暂缺。出院诊断：慢性急性胆囊炎 初步诊断：急性胆囊炎 记录者：华安县沙建卫生院病 历 记 录 姓名：郑建川 性别：男性 年龄：57岁 住院号数：2009220 2009.05.09.9am首 次 病 程 记 录患者郑建川，男，57岁，家住沙建，以“右上腹疼痛2天。”为主诉入院。患者于入院前2天无明显诱因出现上腹部疼痛，并放射到肩背疼痛，无伴恶心呕吐，无返酸嗳气，无腹泻，无血便、黑便。于诊所诊治后未见明显好转，急诊我院门诊拟急性胆囊炎收我科，发病以来分欲睡眠欠佳，体重无明显减轻既往史：既往健康否认药物过敏史。查体：T：36.7P：80次/分R：21次/分Bp12070mmHg神志清楚，精神差，急性病容，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、皮下出血点，各浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径2.5mm，等圆等大，对光反射灵敏。口唇红，口腔粘膜光滑、完整，咽部无充血，双扁桃体无肿大，未见脓性分泌物，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波, 腹肌软，右上腹压痛（+），墨非征（+），肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无气过水音。肛门外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。初步诊断：急性胆囊炎。诊断依据：1.男性患者，起病急，病程短；2.以“右上腹疼痛2天” 为主诉入院。疼痛放射到右肩背部。查体腹肌软，右上腹压痛（+），墨非征（+）。鉴别诊断：1.与泌尿系结石鉴别，后者常有腰部酸胀痛，或血尿，肾区常叩痛前后者常无，B超可鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查。2.少食油腻食物，予抗感染及对症支持治疗。 记录者： 华安县沙建卫生院 病历记录继单2009.05.10.9am2009.05.11.9am2009.05.12.9am今日查房患者诉右上腹疼痛较昨日减轻，但于餐后常诱发肩背疼痛，查体：T：36.7右上腹压痛，墨非氏征（+，）今日继予输液抗炎等对症处理 签名： 今日查房患者诉右上腹疼痛不明显，于餐后已无肩背疼痛，查体：右上腹轻压痛，墨非氏征（+-）今日继予输液抗炎等对症处理 签名：今日患者诉患者诉无右上腹疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无肩背疼痛，查体：全腹无压痛、反跳痛，墨非氏征（-），余查无殊，现患者求出院，同意并予今日办理出院。签名：华安县沙建卫生院出院小结科别 内科 床号 住院号 X线号姓名 香粉 性别 女 年龄60 入院日期 出院日期 入院诊断：慢性阑尾炎出院诊断：1.慢性阑尾炎2.慢性胃炎3.左肾切除术病史摘要（症状、体征）：患儿以“反复右下腹闷痛3年”为主诉入院。入院查体：腹软，右下腹压痛，以麦氏点为甚，肝脾肋下未及，左背部可见术后疤痕。 主要检验结果： 超示：1.右肾、右输尿管、膀胱、阑尾区超声未见明显异常 2.左肾术后缺如 治疗情况：入院后给予抗感染，保护胃粘膜及输液等对症处理。 出院情况：右下腹无压痛，一般情况可。查体：腹肌软，右下腹压痛（-），以麦