2004严重感染和感染性休克治疗指南.doc

2004严重感染和感染性休克治疗指南1 指南提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，其发病率和病死率均很高。全世界每年大约1 000人中就有3人发生严重感染和感染性休克，同时这一数字还呈现不断增长的趋势，在过去10年中，严重感染的发生率增加了91.3%，以每年1.5%80%的速度上升。近年来，抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但严重感染的病死率仍高达30%70%。在美国，严重感染是第10位的致死原因，每小时有25人死于严重感染或感染性休克，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。心肌梗死是公认的常见病和多发病，但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率，不同的是，随着医疗技术的进步，心肌梗死的发病率和病死率明显降低，而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。因此，高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势，探索规范的诊断手段和有效的治疗手段，建立规范的治疗方案成为当务之急。 2 拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战，2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign,SSC)，同时发表了著名的巴塞罗那宣言。巴塞罗那宣言作为SSC第一阶段的标志，呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克，提出了5年内将全身性感染患者的病死率降低25%的行动目标。为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标，代表11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会，就感染性疾病的诊断和治疗达成共识，制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。治疗指南的提出是SSC就严重感染进行的第二阶段工作，旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。这11个国际组织包括SCCM、ESICM、ISF、澳大利亚新西兰危重病医学会(ANZICS)、美国危重病护理学会(AACCN)、美国胸科医师学会(ACCP)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国胸腔学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会(SIS)。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与，充分反映了指南的权威性和普遍性，该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。指南的制订是建立在循证医学基础上的。首先从Medline检索过去10年的临床研究文献。检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级，评估内容包括研究方法是否随机、双盲，结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组，并且由23个专家评估，以2830 d存活为标准评估存活率，根据大样本的全身性感染的研究结果，以预后改善作为制订推荐级别的依据，专家对临床分级有分歧时，增加一名流行病学专家一起讨论，每个专家均提出各自的意见，表1 Delphi分级系统标准推荐级别标准 研究课题分级标准 A 至少有2项级研究结果支持 大样本、随机研究、结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低 B 仅有1项级研究结果支持 小样本、随机研究，结果不确定，假阳性和(或)假阴性的错误较高C 仅有级研究结果支持 非随机、同期控制研究 D 至少有1项级研究结果支持 非随机、历史控制和专家意见E 仅有级或研究结果支持 病例报道，非控制研究和专家意见统一记录，此后进行电视、电话会议交流。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议，并在2003年12月定稿。最终来自上述11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家，完成了成人与儿科治疗指南，其中成人指南中共提出46条推荐意见。 SSC第三阶段的工作将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估，以期最终降低严重感染患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时，将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修改。 3 指南的分级指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为AE级，其中A级为最高。需要指出的是，循证医学方法主要适用于治疗性试验，而不适于对诊断技术的评估，因此，本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的支持证据(如A、B、C、D级)，仅为专家意见。另外推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。指南的最后是儿童治疗推荐意见，与成人的推荐意见不同，只有分项而没有分级。 4 指南应用中需要注意的问题 4.1 尽管该指南最初是为重症监护治疗病房(ICU)严重感染患者制订的，但推荐意见同样适用于非ICU重症感染的患者。 4.2 推荐意见旨在为临床处理严重感染或感染性休克患者提供指导，但并不适用于所有患者。 4.3 医疗资源的限制或局限性可能会影响指南的应用，如活化蛋白C目前就无法应用于严重感染患者。 4. 4 严重感染和感染性休克患者病情的多样性和瞬息万变，决定了指南的推荐意见并不能替代医生的临床决策能力和个人智慧。 4.5 随着严重感染和感染性休克的治疗手段不断发展，新的治疗手段不断地提出并得到证实，目前的推荐意见也需要进一步修订，该指南仅代表了下一步工作的起点。经修订的指南将公布于网站上，并可望每年更新一次。 5 治疗指南概要 5.1 早期复苏 5.1.1 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6 h内达到复苏目标：中心静脉压(CVP) 812 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；平均动脉压65 mm Hg；尿量0.5 ml/kg/h；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70(推荐级别：B级)。 5.1.2 若液体复苏后CVP达812 cm H2，而ScvO2或SvO2 仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和（或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 g/kg/min)以达到上述复苏目标(推荐级别：B级)。 5.2 病源学诊断 5.2.1 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别：D级)。 5.2.2 为了确定感染源和致病病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别：E级)。 5.3 抗生素治疗 5.3.1 诊断严重感染后1 h以内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。 5.3.2 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别：D级)。 5.3.3 为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素4872 h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710 d(推荐级别：E级)。 5.3.4 若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素(推荐级别：E级)。 5.4 控制感染源 5.4.1 评估和控制感染灶(推荐级别：E级)。 5.4.2 根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段(推荐级别：E级)。. 5.4.3 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血)，应在复苏开始的同时，尽可能控制感染源(推荐级别：E级)。5.4.4 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时，在建立其他的血管通路后，应立即去除(推荐级别：E级)。 5.5 液体治疗 5.5.1 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别：C级)。 5.5.2 对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30 min内输入5001 000 ml晶体液或300500 ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别：E级)。 5.6 升压药的应用5.6.1 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别：E级)。 5 6 2 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别：D级)。 5.6.3 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别：B级)。 5.6.4 条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压(推荐级别：E级)。 5.6.5 对经过充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04 U/min(推荐级别：E级)。 5.7 强心药物的应用 5.7.1 充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药(推荐级别：E级)。 5. 7.2 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别：A级)。 5.8 糖皮质激素的应用 5.8.1 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200300 mg/d，分34次或持续给药，持续7 d(推荐级别：C级)。 5.8.2 每日氢化可的松剂量不高于300 mg(推荐级别：A级)。 5.8.3 无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别：E级)。 5.9 重组活化蛋白C(rh-APC)：对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者，若无严重出血的危险性，推荐早期使用rh-APC(推荐级别：B级)。 5.10 血液制品的应用 5.10.1 一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血红蛋白70 g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到7090 g/L(推荐级别：B级)。 5.10.2 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭者(推荐级别：B级)。 5. 10.3 没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别：E级)。 5.10.4 不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别：B级)。 5.10.5 血小板计数50109/(推荐级别：E级)。 5.11 感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气 5.11.1 ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压，早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6 ml/kg)，使吸气末平台压不超过30 cm H2O(推荐级别：B级)。 5.11.2 采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常，即达到允许性高碳酸血症(推荐级别：C级)。 5.11.3 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别：E级)。 5.11.4 应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者，若体位改变无明显禁忌证，可采用俯卧位通气(推荐级别：E级)。 5.11.5 机械通气的患者应采用45角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别：C级)。 5.11.6 当患者满足以下条件时，应进行自主呼吸测试(SBT)，以评估是否可以脱机。其条件包括：清醒；血流动力学稳定(未使用升压药)；无新的潜在严重病变；需要低的通气条件及PEEP；面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功，则考虑拔管。SBT时可采用5 cm H2O持续气道正压通气或T管(推荐级别：A级)。 5.12 镇静、镇痛和肌松药使用 5.12.1 首先需制订具体的镇静方案，包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别：B级)。5.12.2 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整用药剂量 (推荐级别：B级)。 5.12.3 肌松药有延长机械通气时间的危险，应避免使用(推荐级别：E级)。 5.13 控制血糖 5.13.1 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3 mmol/L(150 mg/dl)。研究表明，可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060 min测定一次血糖，稳定后每4 h测定一次(推荐级别：D级)。 5.13.2 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别：E级)。 5.14 肾脏替代治疗:并发急性肾功能衰竭时，持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别：B级)。 5.15 碳酸氢盐治疗：pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别：C级)。 5.16 深静脉血栓(DVT)的预防：严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者，推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者，应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别：A级)。 5.17 应激性溃疡的预防：所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面，质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别：A级)。 5.18 支持治疗强度：应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标，以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别：E级)。 5.19 儿科患者治疗指南严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态、逆转器官功能损害。近年来，由于对感染性休克发生机制和病理生理认识的进一步深刻，对容量复苏和血管活性药物的应用和疗效也在不断进行重新评价，传统观点发生了巨大的变化。2004严重感染和感染性休克治疗指南进一步就早期复苏、液体治疗、升压药和强心药物应用以及碱性药物的补充提出了推荐性的意见，值得临床医师重视。 1 早期复苏 1.1 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极液体复苏，6 h内达到复苏目标：中心静脉压(CVP) 812 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；平均动脉压65 mm Hg；尿量0.5 ml/kg/h；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70(推荐级别：B级)。早期复苏目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT)可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的严重感染早期目标性复苏治疗研究表明，若能在严重感染发生6 h内实现复苏目标，严重感染的28 d病死率能从49.2%降低到33.3%，60 d的病死率从56.9%降低到44.3%。提示对严重感染和感染性休克早期实施目标导向治疗具有重要的临床意义。早期目标导向治疗以ScvO2或SvO20.70为目标，主要是考虑到临床监测的可行性，而且ScvO2或ScvO2监测结果类似，ScvO2监测在临床上更具可操作性，间歇或持续监测氧饱和度都是可行的。当然，尽管动脉血乳酸对判断组织代谢状态很有价值，但缺乏精确性，往往滞后，因此，未将动脉血乳酸浓度作为治疗目标。平均动脉压和尿量则分别反映重要器官和内脏器官的灌注。机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高，使CVP升高，因此本指南特别提出对于机械通气和腹高压的患者，CVP 1215 mm Hg作为复苏目标。 1.2 若液体复苏后CVP达812 mm Hg，而ScvO2或ScvO2仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，或输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 g/kg/min)以达到复苏目标(推荐级别：B级)。至于实现治疗目标的步骤，首先应给予积极的容量复苏，使CVP达812 mm Hg；监测ScvO2或ScvO2，若未达到0.70，则应根据血红蛋白浓度，输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上；若ScvO2或ScvO2仍未达到0.70，应给予多巴酚丁胺(最大剂量至20 g/kg/min)以达到复苏目标。 2 液体治疗 2.1 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体液或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别：C级)。严重感染和感染性休克时液体复苏采用胶体还是晶体一直存在争议。对感染患者和外科术后患者晶体液和胶体液复苏的临床荟萃分析显示，尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺水肿发生率、住院时间和28 d病死率均无明显影响。2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究(SAFE study)，这是一个包括16个ICU 7 000例危重患者的多中心双盲和随机对照研究，两组患者血压和心率无明显差异；但治疗第2 d起，白蛋白组的血浆白蛋白水平明显高于生理盐水组，治疗4 d期间，盐水组液体需要量比白蛋白组多956ml，但是白蛋白组和盐水组的机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异；28 d病死率分别为20.9%和21.1%，无统计学差异。对严重感染和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)亚组进行进一步的分析，结果盐水和白蛋白组间也无明显差异。可见，白蛋白容量复苏并不明显优于生理盐水。当然，研究也显示对于合并颅脑创伤的患者，白蛋白组的病死率明显低于生理盐水组。与白蛋白相比，分子质量大的人工胶体溶液在血管内的滞留时间长，扩容效果可能优于白蛋白，但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。 2.2 对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30 min内输入5001 000 ml晶体液或300500 ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别：E级)。快速补液试验也称为容量负荷试验，是快速纠正低血容量状态的最佳方法。快速补液试验明显不同于持续静脉液体输入，通过短时间内输注大量的液体，密切观察血压、心率、尿量、肢体温度等反映器官灌注的指标，同时需要严密观察肺部湿口罗音等肺水肿的征象，以评价机体对快速补液的耐受性。因此，快速补液试验能够评估患者对容量负荷的反应，评价血容量减少的程度，从而指导液体治疗。静脉血管扩张和毛细血管通透性增加是严重感染和感染性休克重要的病理生理特征。静脉血管的扩张使容量血管的容积明显增加，毛细血管通透性增加使大量的血管内液体渗漏到血管外组织间隙和第三间隙，使有效循环血量急剧降低。因此，在严重感染和感染性休克早期，往往需大容量的液体复苏，每日的液体输入量远高于出量(即正平衡)。当然，由于不同感染性休克患者有效循环血量降低的程度不同，不同患者液体正平衡的程度就有很大差异，因此，液体平衡量并不能说明液体复苏是否充分。 3 升压药的使用 3.1 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征则应使用升压药物。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时仍可暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别：E级)。由于容量不足是感染性休克的基本问题，一般认为，血管活性药物的应用指征是经积极液体复苏，而平均动脉压仍然低于60 mm Hg。简而言之，血容量恢复正常或前负荷基本恢复是血管活性药物应用的前提。然而，当感染性休克出现威胁生命的低血压时，在积极液体复苏的同时，往往需要早期应用升压药。血管活性药物的应用目的主要包括：提高血压是感染性休克时应用血管活性药物的首要目标。儿茶酚胺类、加压素类药物大多具有血管收缩作用，能够实现提高血压的目的。改善内脏器官灌注。内脏器官血流灌注减少是休克的主要病理生理特点，即使休克患者的血压被纠正，内脏器官依然可能缺氧，可能导致多器官功能障碍综合征(MODS)。因此，改善器官组织灌注，特别是内脏器官灌注，逆转组织缺血，才是休克复苏和血管活性药物应用的关键。对休克血管活性药物疗效的评价就不应单纯以升高血压为标准，而应关注器官灌注是否改善。 3.2 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别：D级)。理想的血管活性药物应符合：迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注；改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS。从目前动物和临床研究的结果来看，去甲肾上腺素和多巴胺效果明显优于肾上腺素(易于导致心动过速、可能引起内脏器官循环的不良反应)和苯肾上腺素(降低心排血量)。苯肾上腺素是肾上腺素能药物中最少引起心动过速的。多巴胺通过增加每搏量和心率来提高平均动脉压和心排血量。去甲肾上腺素通过收缩血管来提高平均动脉压，与多巴胺相比不增加心率和每搏量。去甲肾上腺素和多巴胺均可作为全身性感染低血压的一线用药，对于感染性休克顽固性低血压，去甲肾上腺素比多巴胺更加有效；而对于伴有心脏收缩功能障碍的患者多巴胺更为有效，但可能引发心动过速，增加心律失常的发生。 3.3 小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用(推荐级别：B级)。 以往小剂量多巴胺被认为具有改善肾脏和肠道灌注的效应。目前认为，多巴胺对肾脏并没有直接保护作用。感染性休克研究：严重感染患者应用小剂量多巴胺具有利尿作用，但并不增加肌酐清除率，对急性肾功能衰竭无预防作用；急性肾功能衰竭研究：小剂量多巴胺并不能降低急性肾功能衰竭患者的病死率，也不能降低急性肾功能衰竭患者需要血液透析治疗的比例。大规模的荟萃分析也显示，小剂量多巴胺和安慰剂对危重患者血肌酐峰浓度、肾脏替代治疗的时间、尿量、肾功能恢复时间均无明显影响，ICU生存率、最终生存率、ICU住院时间、总住院时间、心律失常发生率差异亦无显著性。可见，小剂量多巴胺常规应用于危重病患者，难以发挥肾脏保护作用。不应常规应用小剂量多巴胺。 3.4 条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压(推荐级别：E级)。准确的血压监测对于感染性休克的治疗具有重要意义。由于感染性休克时外周血管阻力明显降低或增加，用袖带测量血压通常是不准确的。动脉置管可提供准确的、持续的实时血压监测，有助于及时调整治疗。当然，应充分认识动脉置管引起的出血与血管损伤等并发症。 3.5 经充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素。但不推荐其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04 U/min(推荐级别：E级)。对于难治性感染性休克，血管加压素是可选择的升压药物。与多巴胺和去甲肾上腺素不同，血管加压素是一种没有强心作用的长效的血管收缩剂，可明显降低心排血量和肝、肠血流量。因此，一般认为心脏指数低于2.02.5 L/min时不宜使用血管加压素，疑有心功能障碍时也应慎用。通常认为感染性休克时血管加压素水平应升高。但研究显示早期内源性血管加压素水平有所增加，2448 h内降至正常，血管加压素浓度降低被称为“血管加压素相对性不足”，这是顽固性休克时应用血管加压素的理论基础。血管加压素的剂量范围为0.010.04 U/min，高于0.04 U/min时可引起心肌缺血，从而降低心排血量并导致心肌抑制。 4 强心药物的应用 4.1 充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药(推荐级别：E级)。经过充分的液体复苏，临床判断血容量足够，或肺动脉嵌顿压和平均动脉压正常情况下，心排血量监测显示低心排或临床高度疑有低心排的患者，首选多巴酚丁胺作为强心药物。未监测心排血量的感染性休克患者，心排血量可能降低、正常或升高，因此，推荐联合使用升压药和强心药，如去甲肾上腺素和多巴胺治疗。有条件同时监测血压和心排血量时，可以根据监测结果，应用去甲肾上腺素纠正顽固性低血压，或应用多巴酚丁胺逆转低心排血量。 4.2 不推荐提高心排血指数达到目标性的高氧输送(推荐级别：A级)。 尽管有研究认为，通过提高心排血量实现超常的氧输送，能够明显降低创伤和感染性休克患者的病死率，但是Hays针对ICU感染性休克患者的前瞻性临床研究结果表明，通过静脉应用多巴酚丁胺获得超水平的氧输送，具体目标是心脏指数4.5 L/min/m2，氧输送指数600 ml/min/m2，氧耗指数170 ml/min/m2，表明高氧输送组的病死率(54%)反而明显高于对照组(34%，P=0.04)。可见，通过提高心脏指数实现目标性的超常高氧输送并无益处，复苏的目标应该是达到足够水平的氧输送，并避免血流依赖性组织缺氧。 5 碳酸氢盐治疗 pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别：C级)。 以往认为，酸中毒可能降低血管内皮对血管活性药物的反应性，但Cooper的一项前瞻、随机和交叉临床研究观察了动脉血pH值7.13的严重患者，随机给予碳酸氢钠和生理盐水，结果碳酸氢钠组呼气末二氧化碳明显升高，但心脏指数、CVP和肺动脉压等血流动力学参数和全身氧输送、氧耗等氧代谢参数均无明显改变，血管活性药物的使用量亦无明显改变。可见碳酸氢盐治疗全身性感染时低灌注引起的乳酸酸血症是不必要的。严重感染和感染性休克的抗感染治疗在积极液体复苏和器官功能支持的同时，有效清创引流和应用广谱抗生素是严重感染和感染性休克的根本性病因治疗措施。2004严重感染和感染性休克治疗指南就病源学诊断、抗生素治疗和感染灶控制提出了推荐性意见，以指导严重感染和感染性休克的抗感染治疗。 1 病源学诊断 1.1 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别：D级)。及时正确的培养是获得病源学证据的前提。怀疑血源性感染时，至少留取2次血培养。当患者有血管内导管时，不但应从外周静脉抽血留取标本，还必须经留置导管留取血标本，导管血培养结果与外周血培养具有同样的重要性。若外周血和导管血培养获得相同的病原体，则该病原体很可能是导致严重感染和感染性休克的致病菌。如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳性早2 h，则提示导管感染可能是严重感染的原因。适当增加采血量可提高血培养阳性率。Mermel观察了不同采血量对明确菌血症患者血培养阳性率的影响，结果显示，采血量为2.7 ml时血培养的阳性率为69%，而同组患者采血量增加到8.7 ml时，血培养的阳性率显著增加到92%(P0.001)。因此，增加采血量有助于提高血培养的阳性率，临床医师和细菌室的医师均应注意采血量对血培养阳性率的影响。 1.2 为确定感染源和病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别：E级)。确定感染灶是取样和进一步引流的前提。可通过X线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段，寻找可疑的感染灶。当然，不少诊断手段并不能在床边完成，即使在组织有序、人员齐全的条件下，将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。当感染灶的确定具有决定性价值时，在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下，冒一定的风险将患者转运到CT室等地进行检查，仍然是必要的。 2 抗生素治疗 2.1 诊断严重感染后1 h内，应立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。一旦确定为严重感染或感染性休克，在留取标本后，应立即给予抗生素治疗。Luna观察了不同时间经验性抗生素给药治疗医院获得性肺炎对预后的影响，结果显示早期(支气管肺泡灌洗前)经验性应用抗生素的患者(若抗生素应用适当)病死率为38%，而早期未用抗生素者病死率高达60%。可见，对于严重感染和感染性休克患者，争分夺秒的应用抗生素具有重要临床价值。 2.2 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别：D级)。经验性抗生素的选择是否合适，也是影响严重感染和感染性休克患者预后的关键性因素。首先，经验性抗生素选择要有充分的依据，抗生素的选择即要考虑到患者的病史(包括药物过敏史)、基础疾病、临床症状、体征和可能的感染部位，同时也应充分考虑到患者所在社区、医院或病区的微生物及药物敏感的流行病学情况。因此，早期的经验性治疗实际上是推理性的治疗。其次，早期经验性治疗应选择广谱抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。早期经验性抗生素治疗是否能够有效的覆盖严重感染致病菌，对预后影响很大。最近一项有关经验性抗生素应用的前瞻性研究观察了大学教学医院ICU中406例全身性感染、严重感染和感染性休克患者，结果显示，早期经验性抗生素是否合适对ICU患者的预后均有明显影响，若抗生素能够完全覆盖致病菌，全身性感染、严重感染和感染性休克病死率分别为9%、38%和63%；反之，抗生素不能完全覆盖致病菌时，病死率分别显著增加到29%、61%和81%(P均90 g/L)的40%，激素治疗组28 d病死率为53%，明显低于安慰剂组(63%)。提示对于存在相对肾上腺功能不全的感染性休克患者，中小剂量糖皮质激素治疗7 d可以明显改善预后。另一项前瞻性、双盲、随机对照研究亦显示，中小剂量糖皮质激素治疗可以改善感染性休克患者的预后。41例感染性休克患者分为两组，糖皮质激素治疗组(22例)接受氢化可的松100 mg(静脉注射，8 h 1次)治疗，共5 d；安慰剂组包括19例患者。结果治疗组7 d休克逆转率68%，显著高于安慰剂组(21%);28 d病死率32%，明显低于安慰剂组(63%)(8)。与Annane研究不同的是，激素疗效与ACTH刺激试验反应性无关。提示无论是否存在相对肾上腺皮质功能不全，中小剂量糖皮质激素均有可能改善感染性休克患者的预后。因此，对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用中小剂量糖皮质激素可以减少升压药的使用，并可能降低病死率。对糖皮质激素应用后是否需要减量，目前尚缺乏比较性研究，但需要注意突然停用糖皮质激素后血流动力学和免疫系统功能的紊乱。 2.2 糖皮质激素的疗程：糖皮质激素治疗感染性休克疗程一般为57 d，更长的疗程目前尚缺乏相关报道。 3 ACTH刺激试验有助于判断感染性休克患者的肾上腺皮质功能，但临床医师不应该等待ACTH刺激试验的结果再给予糖皮质激素治疗(推荐级别：E级)ACTH刺激试验是评价患者肾上腺皮质功能状态的重要手段。测定血浆皮质醇浓度基础值(T0)后，静脉注射ACTH 250 g，30 min或60 min再次测定血浆皮质醇浓度，取其中最大值与T0的差值记作max。max90 g/L提示肾上腺皮质功能不全。Annane等(9)评价了189例感染性休克患者ACTH刺激试验后皮质醇浓度与预后的关系，发现T090 g/L的患者预后较好，28 d病死率仅为26%，而 T0340 g/L伴max 90g/L患者，激素治疗效果不明显，表明相对肾上腺皮质功能不全感染性休克患者可能是糖皮质激素治疗的受益者。因此，ACTH刺激试验有利于判断感染性休克患者肾上腺皮质功能，并有可能筛选出适用激素治疗的感染性休克患者。当然，目前对于用ACTH刺激试验来判断肾上腺皮质功能仍有争议。有学者认为，危重患者，特别是低蛋白血症的危重患者，ACTH试验并不能真正反映肾上腺皮质功能。生理情况下，90%血清皮质醇是蛋白结合的，而真正起生理作用的是血清中游离的皮质醇。对于危重患者，由于血浆蛋白水平下降，所检测的血清中总的皮质醇水平可能是降低的，而血清中游离的皮质醇水平可能并不减少，因此，实验室检测的血清皮质醇水平并不能准确反映肾上腺皮质功能。Hamrahian等(10)观察了66例危重患者皮质醇水平，以血清白蛋白水平是否低于25 g/L分为低蛋白血症组和正常蛋白血症组，其中36例低蛋白血症患者基础的血清皮质醇浓度为(15874)g/L，明显低于正常蛋白血症患者的（22689)g/L，两组患者ACTH刺激后皮质醇最大值分别为(23495)g/L和(344103)g/L，低蛋白血症组明显低于正常蛋白血症组。但低蛋白血症组基础血清游离皮质醇浓度为（5141)g/L，与正常蛋白血症组（5235)g/L相比并无显著性差异；ACTH刺激后两组游离皮质醇最大值分别为(9363)g/L和(10359)g/L，也无显著性差异。表明低蛋白血症的危重病患者ACTH刺激后血清皮质醇水平明显降低，但游离皮质醇水平并无减少。因此，对于低蛋白血症的患者，ACTH刺激试验并不能准确判断肾上腺皮质功能，临床上必须考虑低蛋白血症对ACTH刺激试验结果的影响。可见，仅以ACTH刺激试验判断感染性休克患者肾上腺皮质功能状态可能是不够的，根据ACTH刺激试验结果来指导糖皮质激素应用有一定局限性。对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，临床医师可考虑静脉使用糖皮质激素，不应等待ACTH刺激试验的结果再给予糖皮质激素治疗。 4 无休克的全身性感染患者，不推荐使用糖皮质激素。但对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，则继续使用维持量或冲击量(推荐级别：E级)对于无休克的全身性感染患者，一般不推荐使用糖皮质激素。个别研究认为小剂量糖皮质激素治疗全身性感染，也有降低病死率的趋势，但还需要更多的研究证实。但对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，则应继续使用维持量或冲击量。由于患者长期服用糖皮质激素，肾上腺皮质功能处于抑制状态，一旦突然停药，肾上腺皮质功能不能代偿，势必导致严重的并发症，严重时危及生命。因此，对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，不论是否合并感染性休克，都需要继续使用糖皮质激素。严重感染的重组活化蛋白C应用成分输血和深静脉血栓预防1 重组活化蛋白C(rhAPC) 对于死亡危险性高的患者(APACHE25分、感染导致多器官功能衰竭、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综