3年行动计划医疗考核标准.doc

基本医疗部分项目评估指标分值指标内容评审标准评估方法一、医疗服务服务数量10人均年门诊量高于上年水平，与全区同级机构人均年门诊量有合理关系。人均年门诊量较上年上升10%。根据医政统计医疗收入10分人均年医疗收入不低于上年水平，与全区同级机构年人均医疗收入有合理管理。人均年医疗收入较上年上升15%。根据财务统计二、医疗质量管理和医疗安全组织建设和制度建设30分1、管理体系健全，建立各委员会，明确职责，落实责任。 至少每月研究医疗护理工作一次；2、 建立并严格落实医疗质量和医疗安全的十三项核心制度，做到人人知晓，落实到位；3、有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定各科质量考核标准，定期进行质量考核，并提出医疗质量持续改进建议；4、实施“三基三严”考核长效机制，制定对医务人员三基培训计划，每年考试两次。抽查医务和护理人员，核心制度掌握情况。 1、查看资料2、抽查2名医务人员、2名护士科室设置10分1、科室设置规范；2、检验科、医学影像（放射、CT、超声）和药房为门诊提供及时服务（有专人值班）。略现场检查诊疗水平及应急抢救能力30分1、门诊诊疗程序符合要求，及时接诊，接诊时间5分钟；2、门诊标志醒目，夜间有灯光；3、医生对常见病多发病知识掌握全面、熟练；4、抢救方案齐全：心肺复苏、呼吸衰竭、心功能衰竭、休克、上消化道出血、中毒；5、医务人员基本掌握各种基础设备操作及急救技术，心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等；6、急救设备完好率100%，处于备用状态；7、急救药品质量完好，数量准确，放置规范；8、有重大、紧急、突发意外事件处理预案和流程，“绿色通道”畅通；检查医生接诊情况。、现场考核及查看抢救登记，抽门急诊医师、护士各一人；、现场考核及查相关记录；、现场查看及查设备登记。二、医疗质量管理和医疗安全诊疗水平及应急抢救能力30分9、各部门密切配合，传呼系统通畅；10、基本配置：心电图机、心电监护仪、除颤器、吸引器等。检查医生接诊情况。同上药事质量标准10分1、组织制度：有药事管理委员会，每年至少召开一次会议，并有会议记录；履行药事管理委员会的各项职责；严禁非药学专业人员从事药学专业技术工作。略查看资料现场检查2、药品供应管理：严格执行药品进货检查、验收制度，有药品质量监控体系，有质量问题报告途径；集中采购药品品种需从中选品种中购进，并严格执行有关集中采购文件的规定；药品库应能保证药品分别储存、分类定位，整齐存放，防止变质失效；药库药物盘点相符率100%；药品报损率：中成药及西药0.2%,饮片0.5%(金额)；新进药物须经过药事会讨论。1、查药品进货验收登记，查进货渠道合法资料，包括一证一照，GSP，业务员身份证复印件，业务员上岗证，质量保证协议，法人委托书；2、三查：查是否招标品种，查配送协议，查价格；是否按中标结果采购；3、药品储存条件是否符合规定，查有无药品破损，查质量管理登记本、查药品效期管理制度；4、查10种药库帐物相符情况；5、查报损率；6、查新进药物经药事会讨论记录。3、药品调剂管理：严格执行调剂操作规程、医嘱和处方制度，认真审查和核对，确保药品发放及时、准确、无误；门诊药房发药时严格执行查对制度。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。门诊配药实行双签制；发药符合率达到100%，出门差错率小于1/万；二、医疗质量管理和医疗安全药事质量标准10分所配中药饮片必须符合炮制规范，中药饮片调配剂量要准、禁止掺假，掺杂，饮片配方中不得以生品代替炮制品，各种饮片要有明显的标识；中药发出时必须交待煎药方法及用法用量。4、加强处方规范化管理：执行处方管理办法，制定处方管理制度；对医师、护士、药师等进行处方管理办法及相关规章制度的教育和培训；制定处方点评制度，开展处方点评；对不合格、不合理、超常处方进行干预。1、查操作规程，查安全、卫生、药品效期等管理制度；2、现场查看，并抽查20张处方，查处方合格率；3、查药品质量和差错登记本；4、查5张中药饮片处方核对每付中药重量误差不超过正负5%；5、抽查当天处方5张和2份现用药医嘱；6、查处方管理相关培训记录；7、查处方点评记录。现场查看5、用药安全监控：成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度；定期分析本医院药物使用情况；药委会定期分析本医院药物使用情况，对药物使用安全性、合理性提出建议，提出淘汰药品品规。1、查成立文件,相关制度；2、查分析记录；3、现场查看不良反应上报例数书面记录。现场查看6、合理使用抗菌药物：医院设有院级抗菌药物使用管理机构或部门；医院根据国家有关规定，制定了用于本院的抗菌药物合理使用管理文件或规范；临床科室设有管理抗菌药物合理使用的小组或相关人员；临床科室根据国家有关规定和院级文件，制定了用于本科室的抗菌药物合理使用规范；临床医生知晓抗菌药物分级使用的基本原则并执行了分级使用规定；医院为落实抗菌药物的合理使用实施了检查、督促或奖惩等措施；合理应用抗菌药物培训。1、查文件，是否有更新,组织机构是否健全；2、查文件,针对医院特点的抗菌药物合理使用管理资料；3、查文件,临床科室管理小组及相关人员；4、查文件，有无科室管理规定；5、现场提问3人；6、查奖惩措施记录； 7、查专题培训记录。现场查看二、医疗质量管理和医疗安全检验质量标准10分一、各项制度要求1、科室任务：开展的项目要有明细；2、基本制度齐全：急诊制度； 标本管理制度； 防止医院内感染制度； 检验质量管理制度； 仪器管理制度； 差错事故登记制度；3、检验人员资质：检验人员经专业培训上岗；4、检验技术与考核：开展项目结果正确、无明显误差及漏检； 报告书写规范、完整，并能长期保存； 须有检验报告签发和复核规定；须有检验结果单能否发出的标准； 应有参考范围与异常结果显示；应建立有效的校准程序（包括新仪器的校准、定期的校准和维修后的校准）；仪器的操作规程； 所开展检验项目的SOP文件； 急诊检验项目结果回报时间：临检30分钟，生化60分钟0.3分；平诊检验结果回报时间：临检、生化24小时，免疫72小时；试剂渠道正规，无三五产品，无过期失效试剂；5、必备设备： 血球分析仪、尿液分析、半自动生化分析仪、半自动酶标仪及洗板机、半自动血凝仪 。1、检查各项制度建立情况；2、现场检查各种记录。二、医疗质量管理和医疗安全检验质量标准10分二、室内质控 1、所开展的检验项目均须有室内质控； 2、有完整的室内质控记录； 3、失控分析按月小结。1、检查各项制度建立情况；2、现场检查各种记录。放射质量标准10分1、科室管理制度：放射检查设备应具有“放射诊疗许可证”、“大型医用设备配置许可证”；独立从事X线检查和诊断者应有两年以上工作经验（从事CT诊断应具有两年以上常规X线诊断实践）；有接诊登记、资料存档保管制度；有（专职）设备保养维修管理人员，保证设备正常运转；有进修、实习教学、和在职培训计划，有业务学习计划；2、质量控制：有完善的质量控制管理措施；机房设有投照条件表与机器操作规程，摄片要签名；机房内配置病人和家属必要的放射防护用品；放射工作人员应具有放射人员职业许可证、大型设备上岗证、职称证、执业医师证；诊断报告及时，项目完整，描述规范，逻辑性强、准确；具有室间质控，接受质控检查及相关受检资料；有员工与病人遭遇意外射线损伤的处理程序。略病历书写20分1、按卫生部病历书写规范要求；认真规范的书写门诊及住院病历；2、首页齐全，过敏物质必填记录字迹清楚，签字齐全；3、主诉简单明了，查体仔细，阳性体征及有意义阴性体征记录齐全，诊断明确，待查诊断有具体待查病种；4、医嘱具体，各种辅助检查回报要有结果。病情告知及拒绝检查治疗要有签字； 5、病历书写合格率达100%。略查看病历二、医疗质量管理和医疗安全医疗安全20分1、建立医疗纠纷处置预案，建立责任追究制度；2、制定医疗纠纷接待制度、登记制度和工作流程，设专人负责。熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；3、有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；4、每月召开医疗安全会议。分析研究不安全因素，提出整改措施；5、开展对全员进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，每年不少于两次，卫技人员听课率达90%。查看各种记录。 现场抽查三、护理管理50分1、建立护理质量管理委员会或小组；2、护士长管理有计划、有目标，护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全；3、门诊各项规章制度健全，并贯彻落实。4、建立护理常规、技术护理常规及操作流程；5、有护理差错登记及重大护理差错报告记录，有分析、评价及整改措施并贯彻落实；6、护士仪表及行为符合职业要求；7、护士提前到岗，按时开诊，坚守工作岗位，不脱岗。1、检查各种记录；2、现场抽查两名护理人员进行无菌操作演练。 查看资料现场检查四、院内感染控制50分1、设医院感染管理专（兼）职人员；有单位和重点科室、重点部分的医院感染管理制度；2、有感染控制管理工作计划、总结、临床反馈资料、持续改进意见、质量控制的效果评价及措施；3、开展医院感染专业理论知识培训, 专职人员参加医院感染质控中心举办的医院感染培训,有证书；工作人员掌握消毒、灭菌概念，诊疗过程中严格执行无菌技术操作，相关人员掌1、检查各种记录；2、现场抽查提问。查看文件查看培训记录现场抽查四、院内感染控制50分握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项，掌握医疗器械、物品的清洗消毒方法；消毒员熟练掌握有关消毒灭菌操作知识，有上岗证；4、完善院感控制与消毒质量卫生学监测制度，每月对门诊手术室进行空气及物体表面、医护人员手等卫生学监测，压力蒸汽灭菌监测生物监测，预真空压力锅每锅每日进行B-D测试，紫外线灯管进行日常监测，照射时间、累计时间、使用人签名符合规范要求，强度监测使用中灯管不得低于70uw/cm2；监测检验报告单保存完好； 5、消毒灭菌的基本设备、设施齐全，设施设备定期检查维护；6、有手卫生制度，洗手设施符合要求，洗手设施上方张贴手卫生海报，相关人员掌握正确的洗手方法；7、消毒灭菌药械及一次性医疗用品的管理要符合国家有关规定。包括购物索证、登记、储存、标识、包装等要求；8、医疗废物管理符合规定，临床科室医疗废物置黄色塑料袋，袋内内容物盛放到3/4时应进行有效地结扎，袋外应注明科室、废物内容、日期。密闭运送，交接有登记、签字；锐器(针头、穿刺针、刀片等)用后放入锐器盒，容器盖要有锁扣；生活垃圾