国家基本药物消化系统疾病ppt课件

国家基本药物临床应用消化系统疾病 3 1 本讲主要疾病 胃食管反流病功能性消化不良消化道出血 2 胃食管反流病 概述 定义胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdisease GERD 是指胃 十二指肠内容物反流入食管产生症状和 或 并发症的一种疾病 3 分型非糜烂性反流病 non erosiverefluxdisease NERD 存在反流相关的不适症状 但内镜下未见食管黏膜破损和BE糜烂性食管炎 erosiveesophagitis EE 内镜下可见食管远段黏膜破损反流性食管炎 refluxesophagitis RE Barrett食管 Barrett sesophagus BE 指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代 4 临床表现反流症状食管内症状 反酸 烧心 典型表现 胸痛 咽部异物感 吞咽痛 吞咽困难 嗳气 腹胀等食管外症状 如慢性咳嗽 咽喉炎 哮喘等并发症 食管狭窄 Barrett食管 上消化道出血 5 有典型反流症状 而无继发因素 无报警症状试验性诊断阳性 对有典型反流症状 或怀疑症状和反流相关 又无继发因素 应用足量质子泵抑制剂 PPI 治疗 标准剂量的PPI 2次 天 1 2周后 症状消失或减轻 胃食管反流病 诊断要点 拟诊标准 符合下列条件之一 临床上可考虑为GERD 6 确诊标准 符合下列条件之一 可确诊GERD 有典型的反流症状 加上内镜下至少显示RE累及远端食管 缺乏食管炎其他病因的证据有典型的反流症状 虽内镜检查无RE 但有过多胃食管反流的客观证据至少一项无明显反流症状 内镜下又无食管炎 至少具备一项胃食管反流的客观检查阳性结果 7 胃食管反流病 治疗原则 治疗目标 缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症一般治疗 改变生活方式抬高床头减轻体重避免饱餐 低脂低糖饮食戒烟酒避免减低食管下括约肌 LES 压力的食物 药物等 8 药物治疗 治疗药物 抑酸剂 PPI H2受体拮抗剂 H2RA 促动力药 多潘立酮 莫沙必利 伊托必利 9 H2RA仅适用于轻 中度GERD治疗PPI是GERD治疗中最常用的药物伴有食管炎的GERD治疗首选PPI 推荐采用标准剂量 疗程8w非糜烂性反流病 NERD 治疗的主要药物是PPI 疗程至少是8w 一 初始治疗 目的是尽快缓解症状 治愈食管炎 抑酸剂是目前治疗GERD的主要措施 10 按需治疗 仅在出现症状时用药 症状缓解后即停药 治疗费用低于足量维持治疗原剂量或减量维持 维持原剂量或减量使用PPI 一天一次 长期使用间歇治疗 PPI剂量不变 但延长用药周期 最常用的是隔日疗法 3日1次或周末疗法因间隔太长 不符合PPI的药代动力学 抑酸效果较差 不提倡使用 二 维持治疗 用最小的剂量达到长期治愈目的 治疗应个体化 11 GERD治疗中应注意控制夜间酸突破 NAB NAB 指在每天早 晚餐前服用PPI治疗的情况下 夜间胃内pH 4持续时间大于1小时治疗方法 调整PPI用量睡前加用H2RA应用血浆半衰期更长的PPI等 12 烧心 反流典型症状 疑诊GERD 症状较轻偶尔发作 症状较重频繁发作 有报警症状 年龄大于40岁 患者要求或医师认为有必要 生活方式改变 H2RA PPI经验性治疗 胃镜检查 初始治疗 维持治疗 NERD EE BE 伴EE或反流症状 建议大剂量PPI治疗 长期维持 未缓解 未缓解 胃食管反流病治疗推荐流程图 13 内镜治疗 GERD的内镜治疗 创伤小 安全性好 但疗效需进一步评估内镜下缝合 我国SFDA批准 射频治疗 内镜下注射 植入治疗Barrett食管 狭窄外科治疗 内科正规治疗无效有严重并发症 食管狭窄 癌变 14 胃食管反流病 国家基本药物 奥美拉唑 质子泵抑制剂用法 20mgbid餐前半小时服用禁忌证 对本药过敏 严重肾功能不全及婴幼儿不良反应 本品耐受性良好 常见不良反应如腹泻 头痛 恶心 腹痛 胃肠胀气及便秘 偶见血清转氨酶升高 皮疹 眩晕 嗜睡 失眠等 多为轻度和可逆 与剂量无关 可自动消失 15 肝肾功能不全者慎用妊娠妇女一般不用 哺乳期妇女慎用地西泮 华法林 硝苯地平 苯妥英钠应减量 16 雷尼替丁 H2RA 用法 雷尼替丁150mgbid禁忌证 对本品过敏 妊娠期及哺乳期妇女 8岁以下儿童不良反应 常见皮疹 恶心 便秘 腹泻 乏力 头痛 头晕等 多较轻微 继续用药过程中可缓解 少数有肝功异常 与药物用量无关 少数白细胞或血小板减少 男性乳房女性化少见肝肾功能不全者慎用药物相互作用 增加华法令 利多卡因 环孢素 地西泮 普萘洛尔 苯妥英钠的血药浓度 延长其作用时间 17 法莫替丁 H2RA 用法 法莫替丁20mgbid禁忌证 对本品过敏 严重肾功能不全 妊娠期及哺乳期妇女不良反应 少数可有皮疹 面部潮红 口干 便秘 腹泻 常见恶心 头晕 失眠 月经失调 白细胞减少 偶有一过性肝功异常肝肾功能不全者 婴幼儿慎用药物相互作用 对茶碱 华法令 地西泮 硝苯地平 丙磺舒的代谢有影响 18 多潘立酮 吗丁啉 选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂 促进胃排空用法 10mgTid 饭前30min禁忌证 对本品过敏 胃肠道出血 机械性梗阻 穿孔 垂体催乳素瘤患者不良反应 不透过血脑屏障 因此无锥体外系不良反应 偶见瞬时性 轻度腹部痉挛 个别患者长期服用血清泌乳素水平升高 可出现乳房胀痛或溢乳现象 但停药后即可恢复正常慎用 孕妇禁用及1岁以下儿童慎用 禁与酮康唑口服剂合用 19 甲氧氯普胺 胃复安 多巴胺D2受体拮抗剂 加强上消化道运动 镇吐用法 5 10mgTid常见的不良反应 昏睡 烦燥不安 疲怠无力 大剂量长期应用可能导致锥体外系反应 如肌震颤 发音困难 共济失调等 不宜长期 大剂量使用 肌注可引起直立性低血压禁忌 孕妇 对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者 嗜铬细胞瘤患者禁用 20 胃食管反流病 治疗方案 病例1 患者 男性 70岁 反酸烧心7年 伴胸骨后不适 多于饱餐及油腻饮食后发作 有时弯腰低头及夜间平卧位时可出现症状 伴咳嗽 咯少量白痰 无喘息 坐起或抬高床头后可自行缓解 排便1次 3 5天 较干 近1月出现吞咽困难 Hb105g L处理 21 内镜检查 报警症状 吞咽困难 Hb 内镜检查结果 诊断 RE LA D 洛杉矶分类D级 治疗方案 初始治疗 首选奥美拉唑20mgbid 疗程8周维持治疗 按需治疗奥美拉唑 或法莫替丁 或雷尼替丁 辅助治疗 吗丁啉10mgtid 或胃复安 22 病例2 患者 女性 20岁 1月来无诱因于饱餐后偶出现轻度反酸 烧心 无其他不适及异常处理 诊断 拟诊GERD 有典型反流症状 而无继发因素生活方式改变或H2RAPPI经验性治疗有效 初始治疗 维持治疗无效 GERD相关检查 23 胃食管反流病 注意事项 合理用药 注意监测药物副作用及药物间的相互作用反酸 烧心等症状不是GERD的特异症状 因此需要注意与其他疾病相鉴别 必要时做胃镜明确诊断病人有报警症状 如吞咽困难 消瘦 呕血 黑便等或PPI治疗效果不好时 应及时进行相关检查或转上级医院以免延误诊治对有Barrett食管的患者应定期复查胃镜并行病理检查 以早期发现食管癌变 24 本讲主要疾病 胃食管反流病功能性消化不良消化道出血 25 功能性消化不良 概述 定义消化不良 dyspepsia 是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感 餐后上腹饱胀和早饱感的症候群 可伴食欲不振 嗳气 恶心或呕吐等 从病因上可分为器质性消化不良和功能性消化不良功能性消化不良 Functionaldyspepsia FD 经检查排除可引起这些症状的器质性疾病时 这一临床综合征则称为FD 26 功能性消化不良 诊断要点 FD的罗马III诊断标准 患者存在下列四种症状中的一项或多项餐后饱胀不适早饱感上腹痛上腹部烧灼感没有可以解释上述症状的器质性疾病的证据诊断前症状出现至少6个月 且近3个月符合以上诊断标准 27 分型餐后不适综合征 postprandialdistresssyndrome PDS 上腹痛综合征 epigastricpainsyndrome EPS 28 餐后不适综合征 必须包括以下两项中的任何一项发生在进食平常餐量后的 每周发作数次的餐后饱胀不适早饱感使患者不能完成平常餐量的进食 每周发作数次可能存在上腹部胀气或餐后恶心 或过度嗳气可能同时存在上腹痛综合征 29 上腹痛综合征 需包括以下所有条件至少中等程度的上腹痛或烧灼感 每周至少一次疼痛为间断性 不放散或不在腹部其它区域及胸部出现排便或排气后不缓解不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准疼痛可以是灼热性质 但无胸骨后疼痛疼痛常由摄食诱发或缓解 但可发生在禁食期间可能同时发生餐后不适综合征 30 功能性消化不良 治疗原则 治疗目的 迅速缓解症状 提高患者的生活质量 去除诱因 恢复正常生理功能 预防复发一般治疗帮助患者认识 理解病情指导其改善生活方式 调整饮食结构和习惯 去除可能与症状发生有关的发病因素 提高患者应对症状的能力 31 药物治疗 抗酸剂 疗效不如抑酸剂抑酸剂 包括H2RA和PPI两大类促动力剂 甲氧氯普胺 多潘立酮 依托必利 莫沙必利 红霉素助消化药 消化酶 微生态制剂 可作为辅助用药根除Hp治疗 对合并Hp感染的FD患者 如应用抑酸剂 促动力剂治疗无效 建议向患者充分解释根除治疗的利弊 征得患者同意后予根除Hp治疗 32 无特效药 主要是经验性治疗适用于年龄 40岁 无警报征象 无明显精神心理障碍的患者 治疗时间一般为2 4w药物选择 与进餐相关的FD 如PDS 可首选促动力剂或合用抑酸剂与进餐非相关的FD 酸相关性FD 如EPS 可选用抑酸剂或合用促动力剂 33 精神心理治疗 对抑酸剂和促动力剂治疗无效 且伴有明显精神心理障碍的患者药物 三环类抗抑郁药或5 HT4再摄取抑制剂行为治疗 认知治疗和心理干预等 34 消化不良 报警征象心理障碍 与进餐关系 检查 进一步检查 相应治疗 进餐出现 餐前有症状餐后加重 进餐减轻 与进餐无关 动力相关 动力 酸相关 酸相关 促动力 促动力 抑酸 抑酸 经验治疗2 4周 无效 FD或OD 有 无 如经验治疗效果不佳 消化不良诊治流程图 35 功能性消化不良 国家基本药物 抗酸剂 复方氢氧化铝胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾抑酸剂 法莫替丁 雷尼替丁 奥美拉唑促动力剂 多潘立酮 甲氧氯普胺助消化药 乳酶生 36 功能性消化不良 治疗方案 患者 女性 34岁 上腹胀1年 再发3月来诊 1年前因情绪紧张后出现餐后中上腹胀 无其他不适 予对症药物治疗后好转 此后上述症状反复发作 每于精神紧张或工作压力增大时发作频繁 近3月来上述症状再发 每周发作10余次 进正常餐量食物后明显饱胀不适 时有早饱感 发病以来精神 睡眠好 大小便正常 体重无变化 既往体健 查体无异常发现辅助检查 血尿便常规 血生化 B超 胸片等检查未见异常 病例1 37 处理 诊断 FD 餐后不适综合征 PDS 症状出现大于6个月 且近3个月有症状餐后上腹胀 早饱 发作与精神因素关系密切青年女性 无报警症状及器质性疾病的表现药物治疗 经验性治疗2 4w 40岁 无报警症状 无明显精神心理障碍吗丁啉10mgtid 或甲氧氯普胺 助消化药 乳酶生0 3 0 9gtid胃镜检查 经验性治疗无效时 38 病例2 患者 男性 70岁 间断上腹痛2年 再发4月来诊 2年前始间断出现上腹痛 无放射 时伴上腹烧灼感 餐后易发 无其他不适 予对症药物治疗后好转 近4月来上述症状再发 每周发作3 5次 排便或排气后不缓解 影响正常进食 发病以来精神 睡眠好 大小便正常 体重无变化处理 39 诊断 FD 上腹痛综合征 症状出现大于6个月 且近3个月有症状间断性上腹痛 烧灼感 每周3 5次 不放散 不在腹部其他区域及胸部出现与排便无关无报警症状及器质性疾病的表现药物治疗 抑酸剂 法莫替丁 或雷尼替丁 抗酸剂 复方氢氧化铝 或黏膜保护剂 枸橼酸铋钾 40 功能性消化不良 注意事项 FD的治疗要依据可能存在的病理生理学异常进行整体调节 选择个性化的治疗方案合理用药 注意监测药物副作用及药物间相互作用对存在报警症状的患者 如进行性吞咽困难 持续呕吐 呕血 黑便 黄疸 体重减轻 年龄40岁以上的初发者 有肿瘤家族史等或经验性治疗效果不好时 应及时进行相关检查或转上级医院明确诊断对有精神心理障碍者 也建议及时进行检查 对解释病情更为有利 41 本讲主要疾病 胃食管反流病功能性消化不良消化道出血 42 消化道出血 概述 上消化道出血 是指十二指肠悬韧带 Treitz韧带 以上的消化道出血 包括食管 胃 十二指肠 胰管和胆管 胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血下消化道出血 指十二指肠悬韧带 Treitz韧带 以下的肠段出血 包括空肠 回肠 结肠以及直肠病变引起的出血 消化道 食管到肛门 出血根据出血部位可分为 43 急性大量出血 消化道短时间内大量出血 临床表现为呕血 黑便 血便等 并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍 为临床常见急症隐性消化道出血 临床上肉眼不能观察到粪便异常 仅有粪便潜血试验阳性或 及 存在缺铁性贫血 容易被忽视 应予注意 消化道出血的表现形式可分为 44 消化道出血 诊断要点 消化道出血诊断的确立临床表现 呕血 便血和失血性周围循环衰竭的临床表现体征 贫血 周围循环衰竭辅助检查 呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性 血红蛋白浓度 红细胞计数 红细胞压积下降 小细胞低色素性贫血 血BUN水平升高 内镜或其它影像学检查显示消化道出血的征象 45 注意排除消化道以外出血的因素应注意与鼻衄 咯血相鉴别还应与口服动物血 铋剂 碳粉 铁剂 某些中药所导致的大便发黑相鉴别 46 判断上消化道出血还是下消化道出血 47 肠鸣音 活跃 上消化道出血BUN 升高 上消化道出血内镜等辅助检查明确出血部位 48 判断消化道出血的严重程度 症状 体征 呕血 便血量 周围循环衰竭的表现与失血量和速度有关 49 辅助检查 血常规 BUN 特殊检查危险因素输血 5单位年龄 60岁伴随基础疾病 50 病因诊断 内镜 x线造影 血管造影等 51 消化道出血的常见原因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂出血肿瘤贲门黏膜撕裂血管异常 52 判断出血是否停止及再出血的风险继续出血或再出血 反复呕血 或便血次数增多 粪质稀薄 呕血或便血颜色越来越鲜红周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善 或随好转又恶化经快速补液 输血 中心静脉压仍有波动 或稍稳定又再下降RBC计数 Hb浓度及HCT持续下降 网织RBC持续升高在补液与尿量足够的情况下 血BUN持续或再 53 再出血的风险动脉喷血 血管断端 静脉渗血 血痂短期内大量失血年龄 基础疾病治疗 54 消化道出血 治疗原则 一般治疗 卧床休息保持呼吸道通畅 防误吸 年老体弱 大出血 活动性出血期间禁食吸氧 监测 生命体征 尿量 神志变化等 55 对症支持治疗 尽快建立有效的静脉输液通道 积极补液 补充血容量 稳定生命体征输血 改变体位出现晕厥 血压下降和心率增快失血性休克Hb 70g L或HCT 25 新鲜冰冻血浆 增加有效循环血容量 56 药物治疗 根据不同病因 采用相应药物 局部用药 口服或胃管内灌注药物或灌肠 凝血酶 冰盐水 去甲肾上腺素静脉用药 抑酸剂 PPI或H2RA降门脉压药物 血管加压素 生长抑素凝血酶原复合物 有凝血功能障碍者 57 三腔二囊管压迫止血 食管静脉曲张破裂出血 EVB 内镜治疗 内镜下局部喷洒止血药物内镜下注射疗法内镜下高频电灼 激光 热探头 微波止血夹食管曲张静脉套扎 硬化剂治疗介入治疗 血管栓塞治疗 TIPS手术治疗 内科治疗无效者 58 消化道出血 国家基本药物 抑酸剂