EB病毒感染相关性疾病ppt课件

EB病毒感染相关性疾病治疗原则 1 一 EB病毒生物学性状 EB病毒 Epstain BarrVirus EBV 是一双链DNA病毒 属于疱疹病毒科 亚科 人感染EBV后建立终身潜伏感染 人群感染率超过90 原发EBV感染时 EBV先是在口咽部上皮细胞内增殖 然后感染附近的B淋巴细胞 受到感染的B淋巴细胞进入血液循环可以造成全身性感染 EBV原发感染后 大多数无临床症状 尤其是6岁以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病 但在儿童期 青春期和青年期 约50 的原发性感染均表现为IM 一旦感染 EBV在人体B细胞建立潜伏感染 在机体免疫功能下降和某些因素触发下 潜伏的EBV可以被再激活 引起病毒复制及临床疾病 2 EBV在正常人群中感染非常普通 约90 以上的成人血清EBV抗体阳性 EBV主要通过唾液传播 也可经输血传染 EBV感染疾病主要包括传染性单核细胞增多症 infectiousmononucleosis IM 慢性活动性EBV感染 chronicactiveEpstein Barrvirusinfection CAEBV EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症 Epstein Barrviurs relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome EBV HLH 后两种疾病是较为严重的EBV感染相关疾病 与鼻咽癌 淋巴瘤 胃癌 移植后淋巴增殖症等多种肿瘤的发生密切相关 预后不良 3 二 EBV感染的实验室诊断方法 1 EBV特异性抗体检测 抗EBV CA 衣壳抗原 IgM抗体阳性一直是EBV相关性IM的诊断依据 机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体 随着感染的继续和进展 抗体亲合力升高 因此 低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染 有研究报道 90 以上的原发性急性EBV感染病人在临床症状出现10天内可检测到抗EBV CA IgG低亲合力抗体 在病程30大后 仍有50 的病人可以检测到抗EBV CA IgG低亲合力抗体 结合抗EBV NA IgG阴性和抗EBV CA IgG抗体为低亲合力抗体 其诊断原发性EBV感染的敏感性和特异性为100 4 2 嗜异凝集抗体试验 也称 Monospot 试验 在EBV还未确定为IM的病因之前 1932年引入临床实践诊断IM 当时发现IM患者的血清或血浆可以凝集马或绵羊的红细胞 该抗体在病程第1 2周出现 持续约6个月 在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80 90 约10 的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应 小于5岁者 很可能阴性 有报道称50 的4岁以下EBV感染IM患者该试验可为阴性 5 3 EBV病毒载量检测 EBV载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染 活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV DNA载量 而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV DNA载量 其血清或血浆中检测不到EBV DNA 6 4 EBERS原位杂交试验 EBV潜伏感染的细胞含有少量的EBERl EBER2 EBERS 转录子 其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡 该转录子不翻译成蛋白质 每个EBV潜伏感染的细胞含有大约106拷贝EBERS 被认为EBV潜伏感染的最好标志物 因此 原位杂交检测肿瘤细胞中EBERS是诊断肿瘤是否EBV相关的金标准 7 EBV感染相关疾病的诊断 1 传染性单核细胞增多症 IM IM是原发性EBV感染所致 典型临床三联征为发热 咽峡炎和颈淋巴结肿大 可合并肝脾肿大 外周血异形淋巴细胞增高 IM是一良性自限性疾病 多数预后良好 少数可出现噬血综合征等严重并发症 1 1 临床特点 1 发热 约1周 重者2周或更久 幼儿可不明显 2 咽峡炎 50 有灰白色渗出物 25 上腭有瘀点 部分病例合并链球菌感染 3 淋巴结肿大 任何淋巴结均可受累 颈部淋巴结大最常见 4 脾脏肿大 50 的病例可伴脾大 持续2 3周 5 肝脏肿大 发生率约10 15 6 皮疹 可出现多样性皮疹 如红斑 斑丘疹或麻疹 7 其他 50 病例可有眼睑水肿 8 1 2 诊断指南 1 下列临床症状中的3项 发热 咽峡炎 颈淋巴结大 肝脏肿大 脾脏肿大 2 下列3条实验室检查中任一项 抗EBV CA IgM和抗EBV CA IgG抗体阳性 且抗EBV NA IgG阴性 抗EBV CA IgM阴性 但抗EBV CA IgG抗体阳性 且为低亲合力抗体 嗜异凝集抗体阳性 外周血异型淋巴细胞比例 10 同时满足以上2条者可以诊断为EBV IM 9 1 3 治疗原则 EBV IM多数预后良好 以对症治疗为主 1 休息 急性期应注意休息 如肝功能损害明显应卧床休息 并按病毒性肝炎治疗 2 在疾病早期 可以考虑使用如下抗病毒药物 阿昔洛韦 更昔洛韦 泛昔洛韦 此类药物通过抑制病毒多聚酶 终止DNA链的延伸 干扰素 在细胞表面与特殊的受体结合 诱导细胞产生一种抗病毒蛋白 AVP 选择性地阻断宿主细胞 mRNA的传递和蛋白合成 使病毒不能复制 3 抗生素的使用 如合并细菌感染 可使用敏感抗生素 但忌用氨苄西林和阿莫西林 以免引起皮疹 加重病情 4 肾上腺糖皮质激素的应用 重型患者发生咽喉严重病变或水肿者 有神经系统并发症及心肌炎 溶血性贫血 血小板减少性紫癜等并发症时 短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状 5 防治脾破裂 避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作 限制或避免运动 由于IM脾脏的病理改变恢复很慢 因此 IM患儿尤其青少年应在症状改善后2 3个月甚至6个月才能剧烈运动 进行腹部体格检查时动作要轻柔 注意处理便秘 IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温 因其可能诱发脾破裂及血小极减少 10 2 慢性活动性EBV感染 CAEBV 表现为IM症状持续存在或退而复现 伴发多脏器损害或间质性肺炎 视网膜眼炎等严重并发症 称为CAEBV CAEBV预后较差 部分最后并发淋巴瘤 临床特点 CAEBV的临床表现多种多样 主要有发热 肝脏肿大 脾脏肿大 肝功能异常 血小板减少症 贫血 淋巴结病 蚊虫过敏 皮疹 皮肤牛痘样水疱 腹泻及视网膜炎 病程中可出现严重的合并症 包括恶性淋巴瘤 DIC 肝功能衰竭 消化道溃疡或穿孔 冠状动脉瘤 中枢神经系统症状 心肌炎 间质性肺炎及白血病 诊断指南 诊断CAEBV可参考如下标准 1 持续或反复发作的传染性单核细胞增多症类似症状和体征 一段来说 下述症状持续3个月以上方可诊断CAEBV 包括发烧 持续性肝功能损害 多发性淋巴结病 肝脾肿大 全血细胞减少 视网膜炎 间质性肺炎等 2 EBV病感染及引起组织病理损害的证据 下述标准 l条即可诊断CAEBV 1 血清EBV抗体滴度异常增高 包括抗VCA IgG l 640或抗EA IgG l 160 VCA EA IgA阳性 2 在感染的组织或外周血中检测出EBER l阳性细胞 3 外周血PBMC中EBV DNA水平高于102 5拷贝 gDNA 4 受累组织中EBV EBERS原位杂交或EBV LMPl免疫组化染色阳性 5 Southern杂交在组织或外周血中检测出EBV DNA 3 排除目前已知疾病所致的上述临床表现 11 1 3 治疗原则 目前缺乏统一有效的治疗方案 可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案 1 免疫治疗及化疗 2 造血干细胞移植 3 抗病毒治疗 往往无效 可试用更昔洛韦 阿糖腺苷 4 干扰素和细胞因子 可用 或 干扰素和白介素2等制剂 12 3 EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症 EBv HLH 噬血淋巴组织细胞增生症 hemophagocyticlymphohistiocvtosis HLH 是以发热 肝脾肿大 血细胞减低 高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征 是一种严重威胁患者的过度炎症反应性疾病 本病曾经的5年生存率仅22 EBV HLH是EBV感染诱发的一类HLH 是继发性HLH中最重要的类型 多见于日本及中国等亚洲人群 其发病机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞去功能化 变成大颗粒淋巴细胞 LGLs 并异常增生 产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化 从而造成广泛的组织损伤 13 1 1 临床特点 EBV HLH的主要临床表现有持续性发热 以高热为主 有肝脾淋巴结肿大 黄疸 肝功异常 水肿 胸腔积液 腹水 血细胞减少 凝血病及中枢神经系统症状 包括惊厥 昏迷及脑病的表现 严重者可出现颅内出血 1 2 诊断指南 EBV HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个方面 1 HLH诊断标准 依据HLH 2004方案 以下8条有5条符合即可诊断HLH 发烧 脾脏增大 外周血至少两系减少 血红蛋白 90g L 血小板 100 109 L 中性粒细胞 1 0 109 L 高甘油三酯血症和 或低纤维蛋白原血症 骨髓 脾脏或淋巴结中有噬血现象 NK细胞活力降低或缺乏 血清铁蛋白 500mg L 可溶性CD25 SIL 2R 2400U ml 2 EBV感染的证据 下列二条之一 血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染或活动性感染 分子生物学方法包括PCR 原位杂交和Southern杂交从患者血清 骨髓 淋巴结等受累组织检测EBV阳性 14 1 3 治疗原则 EBV HLH预后不好 病死率高 且发病年龄越小 预后越差 除常规的对症支持治疗外 主要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗 1 化学免疫疗法 自HLH 94治疗方案应用以来 病人的预后获得很大改善 最新的化学免疫治疗方案是国际组织细胞病协会在HLH 94方案基础上修订而成的HLH 04方案 14 该方案包括足叶乙甙 etoposide VP 16 地塞米松 氨甲喋呤环孢霉素A等 分为初始治疗及巩固治疗两个阶段 总治疗时间为40周 2 骨髓移植治疗 对于发生于家族性HLH X性连锁淋巴组织增生症和慢性活动性EBV感染的EBV HLH 以及难治性病例 需要进行骨髓移植治疗 15 16 3 抗EBV特异性治疗 阿昔洛韦等抗EBV特异性治疗对EBV HLH无效 15 奥司他韦特殊人群的使用 妊娠期妇女孕产期妇女是流感季甲流的高危人群 对于妊娠及哺乳妇女奥司他韦的过量治疗的安全性仍缺乏相关研究数据 孕妇分级为C级 但是 鉴于妊娠感染甲型H1N1流感危重症病例的高发病率和死亡率 美国CDC相关指南 中国卫生部印发的 孕产期妇女甲流防治指南 试行 英国PHE相关指南推荐确诊或流感样症状的孕产期妇女尽早使用奥司他韦进行治疗或预防 16 说明书这么写的对大鼠和家兔进行的动物生殖研究中 没有观察到药物具有致畸性 对大鼠进行的生育和生育毒性研究中 所采用奥司他韦的剂量没有对大鼠生育能力产生影响 17 哺乳期妇女 Wentges vanHolthe 13 等人对哺乳期妇女使用奥司他韦后 从乳汁分泌的奥司他韦及其活性代谢产物的含量进行了测试 测试结果表明 乳汁中检测到的最大奥司他韦及其代谢产物的含量为38 2ng ml和39 5ng ml 如果将其含量全部换算以奥司他韦记则相当于81 6ng ml奥司他韦 婴儿通过乳汁分泌得到奥司他韦的量相当于是每天0 012mg kg 这个给药量比起每天2 4mg kg的儿科给药量是非常小的 因此哺乳期妇女使用奥