脑出血的治疗2008(qingdao).ppt

脑出血的治疗外科手术 首都医科大学宣武医院神经外科中国神经科学研究所 CHINA INI 杜建新 脑出血的现状 占全部脑卒中的10 44 20 亚洲最高大宗死亡率50 存活者中50 重度残疾只有不到20 可以生活自理 脑出血的危险因素 高龄高血压冠心病史TIA史或既往有过卒中吸烟酗酒血清胆固醇降低口服阿斯匹林或避孕药物 脑出血的常见部位 65 基底节15 皮层下白质10 小脑10 脑桥 其中30 破入脑室系统 脑出血的病理生理改变 导致脑出血的血管疾病是慢性高血压血肿扩张组织移位和急性脑积水周围组织的脑水肿 渗透压梯度 细胞毒性水肿引发的脑缺血血液和血浆物质介导的炎性反应 引起病理改变的起因 血肿及其量由此可见血肿清除应该是最有效的治疗 脑出血预后因素排序 STICH研究 1 入院时神经系统状况2 年龄3 脑室出血有无4 中线明显移位5 发病到入院时间6 血肿部位7 血肿量8 脑积水 P 0 001 手术的可干涉性 1 入院时神经系统状况否2 年龄否3 脑室出血有无可能4 中线明显移位可能5 发病到入院时间否6 血肿部位否7 血肿量可能8 脑积水可能 血肿的动态发展 既往有脑梗塞病史肝病史未能的控制糖尿病收缩压增高 超过195mmHg 酗酒凝血功能异常原发血肿较大 形状不规则周围血象白细胞增加和入院时体温增高 3 44 的病例血肿在发病后继续增加 可能的原因包括 神经影像和急诊处理 CT是首选的诊断手段在MRI上评估出血比CT要稍复杂 信号多变 急性期也无法鉴别肿瘤性卒中等其他出血原因 大约有70 的病例无法行MRI检查 30 的幕上和几乎全部的幕下出血需要气管插管检查有无其它并发症决定去那个科室 神内 神外 NICU ICU SICU CCU 内科治疗绝不是放弃治疗 没有一个模型能够预测脑出血后功能恢复的水平如果放弃治疗将是影响预后的最重要因素根据推断的可能预后决定放弃治疗是不公正的至今所有的有关预后研究都是在积极治疗的基础上进行的 成人自发脑内血肿治疗指南 美国神经学会推荐 急诊的诊断和检查1 脑出血是一个急症医疗项目 早期经常持续出血 进行性恶化 临床症状重 残死率高 必须快速诊断和治疗 2 CT和MRI均可是首选影像检查 如果患者MRI禁忌就应该CT 最初的治疗原则 时间就是脑颅内压增高 甘露醇 脑室引流水肿 甘露醇 不主张使用激素高血压 降至发病前或降低20 注意不要引起脑组织灌注不足颅内压监测 尚无肯定结论 成人自发脑内血肿治疗指南 美国神经学会推荐 推荐的内科治疗1 脑出血患者应该放入ICU 因为病情急重 常有颅内压和血压增高 经常需要插管和呼吸机和处理许多并发症2 临床有癫痫发作时 应该使用抗癫痫药 3 一般认为发热患者因该使用退烧药物并治疗发热病源 4 临床稳定后 推荐早期运动和康复治疗 这与缺血性卒中类似 成人自发脑内血肿治疗指南 美国神经学会推荐 推荐的内科治疗ICP的治疗应该包括平衡和阶梯式 由简单的抬高头位 止痛和镇静开始 逐步到在监测ICP和BP的同时使用渗透性利尿 甘露醇和高张盐水 脑室穿刺引流脑脊液 肌松药 目的是保持CPP 70mmHg高血糖 140mg dL 应使用胰岛素血压的控制如下 表2和3重组VII因子有一定效果 但需要进一步临床研究短期预防性使用抗癫痫药物可能会降低脑叶出血患者早期癫痫发生的危险 血压控制 表2降压治疗指南1 SBP 200 orMAP 150mmHg 静脉持续使用降压药 每5分钟监测2 SBP 180 orMAP 130mmHg 并有颅内压增高 监测ICP 静脉持续或间断使用降压药 保持CPP 60to80mmHg 3 SBP 180 orMAP 130mmHg 没有颅内压增高 静脉持续或间断使用降压药至 MAP110 或160 90mmHg 每15分钟检查病人 表3使用的药物 脑出血治疗现状 手术还是保守仍然没有结论原因 出血后神经系统受损伤的机理尚未查明 现有的临床研究没有肯定的结果STICH研究发现皮层下的血肿早期手术治疗可能有益处 STICH研究 Surgicaltrialinintracerebralhemorrhage ADavidMendelow2005年Lancent全世界27国家83个机构1033例早期保守治疗 和 早期手术治疗 的较好预后分别为23 8 和26 1 死亡率分别为36 3 和37 4 STICH研究 Surgicaltrialinintracerebralhemorrhage 保守治疗 手术治疗 Why 6 26 单纯脑叶皮层下血肿的分析 0 58 0 36 0 92 脑叶血肿外科治疗的研究 STICHII 目的 确认自发单纯脑叶血肿早期手术治疗是否优于保守治疗 确立早期手术治疗的手术适应症方法 多中心随机对照前瞻性研究600例 入选病例标准 CT证实自发脑叶血肿 距皮层下不超过1cm 发病48小时内GCS运动评分5 6 眼动评分大于2血肿量10 100ml临床可行 排除标准 动脉瘤或动静脉畸形所致的脑出血脑室内出血脑积水肿瘤或外伤性出血出血累及基底节 丘脑 小脑或脑干严重合并症导致无法判断疗效12小时内无法手术凝血功能异常尚未纠正 典型病例 治疗方法 早期手术尽快开颅手术 12小时内 最好的药物治疗首先保守治疗最好的药物治疗如果病情恶化转入手术 参加单位 Registered abletorecruit UK 6 BristolCambridgeDundeeEdinburghNewcastleuponTyneOxfordEurope 15 Athens GreeceBialystok PolandBrno CzechRepublicGranada SpainIstanbul TurkeyKassel GermanyL beck GermanyM nster GermanyNovosibirsk RussiaPrague CzechRepublicRiga Latvia x2 Santander SpainSkopje MacedoniaVienna Austria Overseas 4 Lahore PakistanRiyadh KSATrivandrum IndiaVishakhapatnam IndiaBloomington USAChina beijing Total 105 RegisteredCentres26WithEthics17ExpressedInterest63 手术指征 最大的争议 皮层下浅部血肿血肿量20 80ml神经系统症状恶化相对年轻患者血肿导致中线移位或颅内压增高小脑血肿 3cm或引起脑积水 推荐的手术方法 等级I 成人自发脑内血肿治疗指南 美国神经学会推荐 小脑血肿 3cm神经系统逐渐恶化或脑干受压和 或脑积水 应该尽快手术清除血肿 推荐的手术方法 等级II 1 发病72小时内定向清除凝血块和注入尿激酶可以减小血块 减低死亡 但是再出血增多 功能预后没有改善 因此 有效性尚不能确定2 各种微创清除血肿技术理论上有优势 其有效性有待证实3 幕上皮层下1cm的血肿可以考虑标准的开颅清除血肿 成人自发脑内血肿治疗指南 美国神经学会推荐 推荐的手术方法 等级III 不主张对幕上血肿发病后96小时内行常规标准开颅血肿清除 对于上述提到的皮层下1cm血肿除外 成人自发脑内血肿治疗指南 美国神经学会推荐 减压手术 等级II 现有的资料太少 无法评价开颅减压手术对预后的效果 目前国内常用的手术方式 钻孔引流 冲洗 溶解 硬式通道 硅胶引流管血肿清除大骨瓣减压小骨窗微创血肿清除定向穿刺其他 窥镜 超声 手术的关键点 更多地清除血肿更少的脑损伤 手术时机 目前尚无证据表明超早期开颅改善功能和降低死亡 12小时内微创方法虽然有支持证据 但是病例太少 早期开颅再出血的危险增加延期开颅清除血肿效果不确定 深部血肿昏迷患者的开颅手术可能使预后更坏 不提倡使用 再出血的预防 1 平时高血压的治疗不但是降低脑出血风险的最重要手