经导管介入治疗小儿动脉导管未闭的远期疗效及安全性.doc

经导管介入治疗婴幼儿动脉导管未闭的临床疗效及安全性郭建军，梁智星，王志斌（山西医科大学第一医院，山西，太原，030001）【摘要】 目的 总结经导管介入治疗婴幼儿动脉导管未闭（patentductusarterios-us,PDA）的随访结果，进一步评价其临床疗效和安全性。 方法 对2003年4月至2008年4月接受经导管介入治疗的婴幼儿进行回顾性队列研究。 结果 共有86例PDA患儿接受介入治疗，平均年龄1.8（6个月-3岁）岁，平均体重9.6（4.3-15.4）kg。主动脉弓降部造影显示PDA最窄处直径在1.8-8.2mm之间，平均（4.21.3）mm。应用腰径为6-14mm的国产PDA封堵器进行封堵，输送长鞘为6F或7F。86例中成功植入85例（98.8%）。近期并发症3例，其中溶血1例，腹股沟皮下血肿2例，无死亡病例。共有75例在堵堵术后完成1天-3年的随访，随访率为88.2%。所有随访患儿中，封堵器未发生变形、脱落及移位，无严重并发症的发生。 结论 经导管介入治疗婴幼儿PDA疗效确切，安全性好。【关键词】国产封堵器；心脏导管插入术；动脉导管未闭Clinical Efficacy anfd safety of transcatheter closure of patent ductus arteriosus using domestic device in infantandchildGuo Jian-jun,Liang Zhi-xing,Wang Zhi-bin(The first hospital of Shanxi medical university,Taiyuan 030001,Shanxi)【Abstract】Objectives Todocumentthefollow-upresultsoftranscatheter domest-icdeviceocclusionofpatentductusarteriosus（PDA）in infantandchild and to assessthesafetyandeffectivenessofthismethodforPDAclosure. Methods A retrospe-ctivecohortstudywascompletedinpatients with PDA underwenttranscatheter clos-ureusingdomesticdevice from April2003andApril2008. Results Transcatheterclosure of PDA usingdomesticdevice was attempted in 86 infantandchild patients. The median age was 1.8 years and median weight was 9.6kg.The PDAs were from 1.8mm to 8.2mm in the narrowest diameter.All PDAs were occluded with 6-14mm domesticdevice through 6F or 7F sheaths.Devices were successfully implanted in 85 patients(98.8%).Late complication occurred in 3 patients,including hemolysis in one patient and Inguinal subcutaneous haematomas in two patients,no deaths. Follow-up after device implantation was accomplished in 75 patient(88.2%). The occluder was no deformation、ecclasis and shift of All the infantandchild,and no serious complica-tions. Conclusions Thisfollow-upresultsconfirmthesafetyandeffectivenessofdomesticdeviceclosureofPDAsininfantandchild. 【Keywords】 Domestic made occluder; Heart catheterization; Patentductus ar-teriosus; 动脉导管未闭(patentductusarteriosus,PDA)是小儿时期常见的先天性心脏病，约占出生婴儿的1/2500-1/5000，作为孤立的畸形，占先天性心脏病的9%-12%1。外科手术治疗是传统方法，但创伤大，术后恢复时间长。近10年来,随着经导管关闭PDA材料的国产化及方法的改进，PDA介入治疗获突破性进展，已逐步取代外科手术，成为治疗PDA的首选方法2。目前需用外科手术治疗的仅限于患有PDA的早产儿及婴儿伴有较大PDA者。国产PDA封堵器目前已广泛应用于临床，短、中期的随访显示该器械封堵PDA成功率高、并发症少，但多集中于对较大患儿及成人的随访研究，而对单纯婴幼儿病例的随访研究则未见报道。我们对2003年4月至2008年4月在我院接受介入治疗的86例婴幼儿进行回顾性队列研究，以评价其临床疗效及安全性。1资料和方法1.1临床资料：收集2003年4月至2008年4月间在我院接受经导管介入治疗的86例婴幼儿的临床资料，并进行回顾性队列研究。所有患儿均经体检、X线胸片、心电图及经胸超声心动图（TTE）确诊为PDA，未合并复杂畸形。其中男性34例，女性52例，平均年龄1.4（6个月-3岁）岁，平均体重9.6（4.3-15.4）kg。全组有典型连续性机械样杂音74例（86%），伴震颤65例（76%）。TTE均能提示PDA大小及形态，主动脉弓降部造影进一步核实PDA大小及形态。所用蘑菇伞型封堵器均由北京华医圣杰公司提供。1.2方法：全麻下右股静脉穿刺并注射肝素100U/kg，常规右心导管检查，然后右股动脉穿刺，送入5 F猪尾导管行主动脉弓降部侧位造影，以了解PDA大小、形态及与气管前壁的相对位置，并测量PDA最窄处直径，按照所测PDA最窄处直径大4mm-6mm,窗型导管则大6mm-10mm的原则选取封堵器，并将其收入装载器。先用右心导管携交换导丝经由肺动脉试行通过PDA进入降主动脉，成功后更换加硬交换导丝至降主动脉。若导管难以通过PDA时，则先将右心导管携260cm泥鳅导丝经主动脉端送至肺动脉，经股静脉放入圈套器至肺动脉将其顶端套住并拉至体外，建立轨道，沿导丝将输送器送至降主动脉，将装载好封堵器的装载器跟输送器连接，将封堵器推送至输送鞘顶端。先释放封堵器固定盘，一起回撤输送器，待固定盘覆盖PDA主动脉侧时，回撤输送鞘即打开封堵器腰部,透视下显示封堵器腰部于PDA最窄处显示有比较明显的压迹时，立即听诊心脏杂音消失，重复主动脉造影无残余分流或极少量分流但无高速血流时，释放封堵器，拔出导管，穿刺点压迫止血后加压包扎。1.3术后处理及随访：术后卧床24h，常规行心电血压监护24h，经静脉应用抗生素3d，并于术后24h复查X线胸片及超声心动图，术后1、6、12个月以及以后每隔1年进行超声心动图的随访，重点观察有无残余分流以及探查左、右肺动脉及降主动脉的血流速度以了解有无狭窄（血流速度1.5m/s，提示可能存在狭窄）。记录残余分流和并发症。不能按时返院者通过电话或信函访问,随访时间按最后1次计算，发生随访事件者，则以发生随访事件的时间为最后随访时间。1.4随访项目及相关的定义：1.4.1封堵成功：造影或超声心动图检查无残余分流视为完全封堵，超声心动图检查存在少量残余分流视为有效封堵，上述两种情况均视为封堵成功。1.4.2残余分流：程度依据超声心动图检查而定，分流束宽度小于1mm为微量，1-2mm为少量，2-4mm为中量，超过4mm为大量。1.4.3并发症：包括机械性溶血、血栓、封堵器移位、封堵器断裂、感染性心内膜炎、PDA再通、降主动脉及肺动脉狭窄等。1.4.4随访事件：因残余分流引起的溶血需外科手术或再次介入，残余分流持续存在需要再次介入，其它并发症（如封堵器移位等）需外科手术者。1.5统计学处理：数据以均数标准差表示，无随访事件发生率和残余分流发生率的估计采用Kaplan-Meier乘积限法，P0.05为差异有统计学意义，数据的处理通过SPSS10.0软件包完成。2结果2.1病例的总体特征：5年间共有86例PDA婴幼儿接受介入封堵术，其中男性34例，女性52例，平均年龄1.4（6个月-3岁）岁，平均体重9.6（4.3-15.4）kg。主动脉弓降部造影显示PDA最窄处直径在1.8-8.2mm之间，平均（4.21.3 mm），其中46例PDA直径超过5mm。管型36例，漏斗型46例，窗型4例。封堵器的大小选择（以腰部直径为准）应比PDA最窄处直径大4mm-6mm，窗型导管则大6mm-10mm。应用6/8、8/10、10/12、12/14及14/16mmPDA封堵器分别为9例、16例、32例、24例、5例，应用6F输送鞘49例，7F 输送鞘37例。2.2即刻封堵结果：共有85例成功完成介入封堵术。未成功1例为18个月龄的女性幼儿，体重8.6kg，术中造影显示导管近似窗型，最窄处直径为7.6mm，置入14/16mmPDA封堵器后，位置、形状均理想，但轻易推拉即可脱落，遂放弃封堵术，转外科手术治愈。因此总的技术成功率为98.8%（85/86）。Qp/Qs由1.860.82降为1.060.15 (P0.05）。所有病例术后即刻造影，显示完全封堵达80%（68例），微量云雾状残余分流14.1%（12例），少量残余分流5.9%（5例）。24h内复查超声心动图示完全封堵达90.6%（77例），残余分流9.4%（8例）,其中3例微量残余分流，5例少量残余分流，有效封堵率达100%。PDA形状与残余分流的发生无直接关系（2=3.6，P=0.823），但PDA的大小和残余分流的发生关系密切，即PDA直径越大，残余分流的发生几率就越高（2=14.3，P=0.001）。近期并发症3例，其中术后急性溶血1例，腹股沟皮下血肿2例。另有2例术后1天复查超声心动图发现降主动脉血流速度增快（1例为1.7m/s，1例为2.0m/s），其余病例均无并发症出现。2.3随访结果：共有75例完成了1 天至3年的随访，随访率为88.2%，失访者多为偏远山区或通讯地址变更。残余分流发生率在不同随访时间点分别为1天：9.4%，1个月：3.5%，3个月：1.2%，6个月以后所有病例随访未见有残余分流，无PDA再通。近期发生溶血1例，腹股沟皮下血肿2例，均经积极治疗后痊愈。3例微量残余分流患儿于术后1月内复查超声心动图示均完全消失；5例少量残余分流患儿有2例于术后1月消失，2例于术后3月消失，1例于术后6月消失。上述3例降主动脉血流速度增快的病例在随访中血流速度呈下降趋势，其余无降主动脉和肺动脉狭窄的证据。随访中未见封堵器移位和金属丝的断裂，无感染性心内膜炎出现，无死亡病例。3.讨论PDA是最先能提通过手术方法治疗的先心病，也是最先能通过经导管介入治疗的先心病，由于其有左向右分流所致心脏容量增加的血流动力学改变，且PDA患者终生有患感染性心内膜炎的风险，所以目前认为应予以积极治疗动脉导管的分流。我们认为对于无明显症状的患儿，治疗时间可以在1岁左右或年龄更大一些，但如果明显影响生长发育，抵抗力低下，反复发生呼吸系统感染，则应尽早进行治疗。若未及时治疗，常可诱发或促进充血新心力衰竭、慢性肺疾病、颅内出血等疾病的发生、发展，是影响患儿存活率和后遗症发生率的主要原因之一。PDA的介入治疗由Porstmann于1967年首次手术成功，近年来随着手术方法及器械的不断改进，使PDA的介入治疗技术日趋完善, 基本上可以替代外科手术，使治疗更简便、更安全。但介入治疗引起的并发症应予以足够重视，有报道1岁内并发症的发生率为8.2%3，主要的并发症是残余分流、穿刺部位皮下血肿、溶血、左肺动脉狭窄、降主动脉狭窄、假性动脉瘤等。对于3岁的婴幼儿PDA有其特殊性，选用蘑菇伞封堵器时要注意以下几个问题：(1)正确选择封堵器的型号：婴幼儿动脉导管弹性较大，置入伞后动脉导管最窄径大多增宽，可能是由于封堵器本身具有膨胀性而小儿动脉导管弹性又大所致，年龄越小扩大越明显。因此，越小的患儿越要选择稍大一点的封堵器，我们的经验是封堵器的大小选择(以腰部直径为准)应比PDA最窄处直径大4mm-6mm，窗型导管则大6mm-10mm，同时要考虑到主动脉端的大小，使主动脉侧的伞尽量在主动脉的壶腹部内。术后要测定升主动脉-降主动脉间有无收缩期压差，同时结合主动脉弓降部造影，如压差大于5mmHg，应该考虑有狭窄的可能，必须收回封堵器，重新置人合适的封堵器。(2)避免封堵器过分牵拉：对l岁以内的婴儿，还需注意未闭导管的长度和封堵器的关系及操作技巧，避免转入伞时过分向肺动脉端牵拉，造成医源性左肺动脉狭窄，多普勒超声心电图若显示左肺动脉血流速超过1.5m/s，可考虑有医源性左肺动脉狭窄，应该及时调整封堵的位置，避免将封堵过分牵拉至肺动脉内。 (3