业务查房直肠癌.doc

业务查房患者床号 19 性名 谢正火 年龄 71岁 住院号 48091 医疗诊断 直肠癌 查房时间 中心发言人 记录人 参加人员 护理业务查房查房题目：直肠癌 主查房职称：查房对象：外二科全体护士 学时数：2学时查房目标：1、 规范护理疾病查房；2、 让大家掌握直肠癌的相关护理问题及护理措施重点分析内容：1、 责任护士提出问题是否完整，大家讨论护理措施是否全面；2、 直肠癌的定义、病因及临床症状；3、 人工肛门的护理 问题：1、 直肠癌的定义、临床症状？2、 直肠癌的治疗3、 直肠癌的主要护理问题及护理措施？4、 直肠癌的新进展小结：1、 通过这次查房，让护理疾病查房更加规范化和程序化；2、 希望每位护士每次查房前都仔细复习相关知识，查阅最新资料，积极提问，集中所有智慧，迅速提高护理理论知识，更好的为临床服务。业务查房内容：直肠癌主持人：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家上午好，欢迎各位来参加外2科组织关于直肠癌的业务查房，直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分（占65左右）绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15男性较多见男女之比为2-3:1，直肠癌是一种生活方式病。.手术切除是首选治疗方案，为了让病人很好地配合手术，预防术后并发症，提高治愈率。今天我们使用三级查房体系，由护士长-主管护师-护师组成。希望大家踊跃发言，多提宝贵意见。下面由责任护师纪成凡汇报简要病史。责任护师纪成凡：患者，男性，71岁，因“解粘液血便半年余”入院，患者半年多前无明显诱因下解黏液血便，量少，为暗红色，日约解5次便，多为稀便，伴里急后重，无腹痛腹胀，无恶心呕吐等。半年来日解便次数渐增，约8次，血便量增多，性质同前，门诊纤维乙状结肠镜示“直肠癌？”于2日拟“直肠癌”住院。查体：神志清，慢性病容，锁骨上，双侧腹股沟淋巴结未及，腹平软，无压痛，无及包块。肛门指征：距肛缘约3.5CM后壁可及一约4.5*4CM肿块，占约1/2周肠壁，质硬，指套染血。尾骶部皮肤完整。T：36.0，P：60次/分，R：20次/分，BP：135/88mmHg既往有高血压病史20余年，自行服降压药（具体不详）血压控制在150/90 mmHg左右。无药物过敏史。于7日12：05在联硬+全麻下行直肠Ca 根治术，术后诊断直肠Ca现患者神志清，呼吸平稳，腹平坦，创口敷料干燥清洁，人工肛门开放，有大便溢出，人工肛门黏膜红润，会阴部创口有少许渗液，留置导尿管通畅，尿色黄质清，量共约2000ML。现存护理问题：焦虑、排尿异常留置导尿、皮肤完整性受损的危险、自我形象紊乱、知识缺乏、潜在并发症。全体来到病房，由责任护师纪成凡，护士刘丽飞携带用物到患者床旁进行体检。由责任护师纪成凡向患者做好解释工作后，测T36.4，P72次/分，呼吸20次/分，BP120/70MMHG。护士刘丽飞进行体检：现患者神志清，精神状态良好，营养状况良好，呼吸平稳，腹平坦，创口敷料干燥清洁，人工肛门黏膜红润，有大便溢出，会阴部创口有少许渗液。护士长张晓玲和患者沟通，询问目前情况，以及对我们护理是否满意，基础护理是否做到位等护士长张晓玲向患者陪人提问：护士有没有为病人做基础护理？陪人回答：有。护士长张晓玲：如何做的基础护理呢？陪人：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，指导如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。护士长张晓玲：护士有没有指导你如何进行人工肛门护理？陪人：有。使用一次性人工肛门袋，1/3满的时候，予更换。保持人工肛门口周围皮肤清洁干燥，用袋前先擦净造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏，还要注意观察造口黏膜颜色有无发黑，发紫、肠段有无回缩等。全体回护理室后，责任护师纪成凡提出该患者相关护理问题及措施：1、 焦虑相关因素：与恐惧癌症，担心手术预后效果及造口影响生活、工作等有关。护理目标：患者情绪稳定，积极配合治疗及护理护理措施：正确评估引起患者焦虑的原因，教会患者自我调节情绪、减轻恐惧的方法，如听音乐，多与人交谈、读书等，说明直肠癌的治疗过程，讲解人工肛门的相关知识；请同是直肠癌、情绪乐观、恢复较好的术后患者介绍自己的经验；详细解答患者所提出的问题，尽量满足患者的需求。效果评价：现患者情绪稳定，主动配合治疗、护理。2、 排尿异常相关因素：术后留置导尿有关护理目标：置管期间无尿路感染，拨除后小便能自解；掌握膀胱功能训练的方法护理措施：术前指导训练床上大小便；术晨严格无菌操作留置导尿管，防止术后尿路逆行感染；妥善固定导尿管，保证有效引流；在无菌操作下更换引流袋（大约每4周更换一次，引流袋每周2次），会阴护理每天一次；指导家属做好个人卫生，勤换内衣裤；注意观察小便的性质、颜色、量的变化；每周做尿培养；术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力；术后指导进行提肛肌训练，增强膀胱括约肌的控制力。效果评价：患者仍留置导尿，定时开放，尿色黄质清，无尿路感染3、 皮肤完整性受损相关因素：与长期卧床，会阴部创口渗液有关护理目标：无压疮发生护理措施：鼓励病人多活动，勤翻身，经常按摩病人受压部位，防止压疮的发生。保持床单清洁干燥。增加会阴部创口换药，保持会阴部敷料干燥清洁。正确做好人工肛门护理，保护好造口周围皮肤效果评价：患者皮肤完整无破损4、 自我形象紊乱相关因素：与人工肛门有关。护理目标：对自我形象的改变有健康现实的认识；言语行为上表现出对外表改变的接受护理措施：多与患者交谈，鼓励患者家属及朋友给予足够的支持，以增强信心，恢复正常社交。告诉患者人工肛门护理的方法及修饰技巧。效果评价：具备健康正确的心态，能面对现实。5、 潜在并发症：切口感染相关因素：肠道细菌复杂，手术创伤；造口开放对腹部切口的污染护理目标：切口愈合良好，无感染症状护理措施：遵医嘱给予抗感染及营养支持治疗；密切观察生命体征的变化尤其是体温变化；保持敷料干燥，观察切口愈合情况；做好会阴护理，保持会阴部清洁；正确使用人工肛门袋，在腹部切口和造口间用塑料薄膜妥善隔开；术后3-5天根据患者情况，用1：5000的高猛酸钾溶液作温水坐浴，每天2次，每次20分钟，同时更换敷料。效果评价：腹部切口无异常变化，会阴部切口有少许渗液。6、 知识缺乏：人工肛门的护理知识相关因素：与患者年龄、职业、文化程度有关。护理目标：患者学会人工肛门的自我护理及选择适当的饮食调节大便的方法：运用肛门袋自如，排便规律。护理措施：指导正确使用人工肛门袋：最好选择一次性造口袋，造口袋内充满1/3排泄物时，应及时更换，用袋前先用清水将造口周围皮肤擦净后涂氧化锌软膏保护。饮食指导：注意饮食卫生，进食易消化食物，减少吃豆类、洋葱、大蒜等产气太多的食物，不吃生、冷、硬的食物：生活规律，养成定时大便的习惯。避免腹内压过高，如剧烈咳嗽，以免结肠黏膜脱出。效果评价：患者能正确掌握饮食护理，能正确使用人工肛门袋。护士长吴敏青问：直肠癌的定义及临床症状？护士章婷婷答：直肠癌是指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。早期局限于粘膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。（一）排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。（二）粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。（三）梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。护士长周媛媛问：简述下直肠癌的治疗方法护士刘少慧答：.手术治疗.局部非手术治疗：包括直接电灼液氮冷冻等.放射治疗.化疗.免疫治疗护士长刘晓丽说道：现在大家都“谈癌色变”，那对直肠癌有什么预防措施？护士赵娜答：由于直肠癌的病因还不完全明确所以至目前还没有特殊的预防办法下面列举的预防措施主要是为了减少癌变机会和早期发现病人早期治疗() 积极防治直肠息肉肛瘘肛裂溃疡性大肠炎及慢性肠道炎症的刺激；对多发性息肉乳头状息肉旦诊断明确应早期手术切除以减少癌变的机会() 饮食宜多样化养成良好的饮食习惯不偏食不挑食不要长期食用高脂肪高蛋白饮食经常吃些含有维生素和纤维素的新鲜蔬菜可能对预防癌症有重要作用() 防止便秘保持大便通畅() 高度重视定期的防癌普查工作随时注意自我检查提高警惕性发现“警戒信号”后及时进行诊治做到早发现早治疗以提高直肠癌的生存率护士长周敏敏介绍疾病新进展：结、直肠癌的发病率在我国近几年速度上升,是严重威胁生命的常见恶性肿瘤之一。治疗的办法除了尽早发现,诊断和根治手术切除外,化疗仍然是防止肿瘤复发和转移的有效方法。奥沙利铂是继顺铂和卡铂后的第三代铂类抗癌药,国际通用名为草酸铂,与亚叶酸钙和5-FU联合应用对肠癌有较好的疗效。由于奥沙利铂在应用过程中会引起病人的一些不适反应，因此应采取相应的护理措施,以减少不良反应的发生,保证治疗计划的顺利完成。化疗方案化疗第1天,第2天应用营养肝脏的注射剂,一般应用康艾注射液或维生素C注射液。化疗第3天营养肝脏的注射剂为第1组输液,然后应用亚叶酸钙组静滴,后为5-FU加入氯化钠注射液中静滴。第4组为止吐药格拉斯琼50mL,用5%葡萄糖注射液静滴20h左右后,输入奥沙利铂组,一般为奥沙利铂200mg加入5%葡萄糖注射液中缓慢静滴,为2030滴/min。再使用5%葡萄糖注射液冲管后应用格拉斯琼50mL。化疗第47天为营养肝脏的注射剂和亚叶钙组和5-FU组,并在化疗前应用格拉斯琼,第8天输液和第1天一致,每8天为1疗程,每间隔4周化疗1次。6个疗程为1个治疗周期。在每个周期治疗,病人定期复查肝肾功能,化验CEA、AFP,以及肠镜检查,医生根据病人情况制定具体化疗方案和选择疗程。药物不良反应奥沙利铂的主要不良反应神经系统毒性反应,主要表现在外周感觉神经,表现为肢体末端感觉障碍和/或感觉异常。根据Levi专用感觉神经毒性分级标准评定:0级:无感觉;1级:感觉异常或感觉迟钝（遇冷引起）,1周内可完全消退;2级:感觉异常或感觉迟钝,21d内可完全消退;3级:感觉异常或感觉迟钝,21d内不能完全消退;4级:感觉异常或感觉迟钝,伴有功能障碍。护理1.评估从入院开始评估病人的一般情况,包括心理状态、疾病相关知识了解情况、身体情况,有无不适合或不能承受化疗的疾病及器官障碍。并且还要评估病人的血管情况,看病人外周血管是否适合应用化疗药物,是否要使用中央静脉。2.心理护理与健康教育化疗病人不同程度存在焦虑、恐惧心理,对疾病治疗缺乏信心,治疗前要做好心理护理。首先要用科学、易懂的语言回答病人,向病人介绍化疗的基本操作步骤及方法,说明治疗中可能出现的某些不良反应,以减轻病人心理压力,稳定情绪,增加治疗信心。健康教育要应用在整个治疗护理过程中,病人接受奥沙利铂联合化疗,对疗效及不良反应不了解或存在疑虑,表现为紧张不安,对身体各方面反应过分敏感等。在治疗前反复介绍该药,不良反应的应对措施,帮助其放松及调整心态,使其配合治疗。3.药物副作用的观察和护理1）神经系统毒性反应主要表现在外周感觉神经,表现为肢体末端感觉障碍或感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛,通常遇冷会激发。这些症状在接受治疗的病人中的发生率较高,在治疗间歇期,症状通常会减轻,但随着治疗周期的增加,症状也会逐渐加重。功能障碍包括不能完成精细动作,此与感觉障碍有关。当治疗停止后,神经系统症状通常可以改善。使用奥沙利铂治疗前应告知病人避免冷刺激,在整个治疗期间应注意保暖,避免冷空气或冰水的刺激,避免接触床边和门把手等金属制品,避免冷饮、冷食物等。指导病人保暖,如盖被、穿棉袜、戴手套。如果治疗中病人因突然肢端麻木,不慎进冷饮后舌部感觉异常、吞咽困难,而感到恐惧。我们首先稳定病人情绪,帮助其保暖, 进热饮以缓解症状。2）胃肠道的反应主要为恶心,呕吐以及腹泻。恶心、呕吐是奥沙利铂联合化疗中常见的副反应,常规使用格拉斯琼止吐,及时给予对症治疗。注意饮食,鼓励病人多食高营养、易消化饮食,少量多餐,禁油腻及刺激性食物,腹泻时注意补充水分。对于腹泻严重的病人做好病情观察,记录大便的次数、性质和量,并且做好肛周皮肤的护理。进食少者可通过静脉补营养,促进病人尽快恢复。口腔炎较重者,化疗期间可嘱病人用浓盐水含漱,1d多次,保持口腔清洁,预防口腔感染。3）血液学方面的不良反应主要是贫血、白细胞减少,血小板减少等。与常用抗肿瘤药物不同,奥沙利铂对血小板影响较小,程度轻。贫血是较常见的毒性反应。化疗期间仍要注意感染的防护。用药后注意观察体温的变化,定期复查血象。化疗前可口服升白胺、利血生等预防性治疗,白细胞下降时给予促粒素等升血象药刺激骨髓再生。每日消毒房间1次,保持干净,空气清新,减少陪人探视,冬季注意保暖,防止感冒。医护人员进行各项操作时严格无菌技术操作原则,避免交叉感染。4）在为病人使用奥沙利铂的化疗过程中,发现静脉输入后（48h内）静脉炎的发生较高,轻者局部红肿、疼痛。重者穿刺局部红肿,沿静脉走向出现条状红线,顽固性疼痛;甚至穿刺局部红肿,顽固性疼痛不能忍受,局部皮肤水疱形成,静脉有条索状改变,可触及硬结。可用硫酸镁湿敷血管处,以减轻局部静脉炎症状,切忌粗敷。4.输液护理主要是要保障输液安全,选择弹性好,稍粗,易固定的血管穿刺,并妥善固定。嘱病人一定要注意保护输液肢体,防止针头脱落及刺破血管导致药液外渗。要严格控制输液速度。临床调查证明静脉输注奥沙利铂的时间和与奥沙利铂所引发的神经毒性时间成反比,输注时间越长,神经毒性作用发生的概率越低。所以护士应在医嘱允许的范围