苏南农村居民就医行为研究

苏南农村居民就医行为研究以无锡市H镇农民的调查为例社会学专业学生 王 晔 指导教师 姚兆余摘要：在农村医疗问题突出的大背景下，从农村居民就医行为入手，运用社会学的相关理论，通过对江苏省无锡市H镇农村社区进行问卷调查，采用定量和定性分析相结合的方法，分别从就医选择和就医行为目标两个方面描述该农村社区居民的就医行为，从中归纳出农村居民就医行为的一般性倾向。同时从农村居民的个人因素和农村医疗服务体系的设置及农村居民的人际网络作为社会因素入手，分析农村居民的就医行为受到哪些因素的影响，并以此得出结论，探讨苏南地区农村居民就医行为特征。关键词：农村居民，就医行为，医疗服务体系The Study on Medical Care Conduct of Rural Residents in Southern JiangsuBased on Investigation in a Town of Wuxi in Jiangsu Province Student majoring in sociology Wang Ye Tutor Yao ZhaoyuAbstract: Under the background of the prominent rural medical question, this paper by means of the on-the-spot questionnaire investigation on rural residents medical care conduct, applies social theory, uses quota and qualitative method, describes this rural community inhabitants medical care conduct on their choices and their goal of medical care conduct, and induces the general tendency of their medical care conduct. Take personal characteristic as the intrinsic influence variables , and medical care system and rural residents interpersonal network as the social influence variables. analyzes the intrinsic influence variables and the social influence variables how to affect the rural residents medical care conduct. and takes this as the basis to discuss the characteristic of rural residents in southen Jiangsu. Key Wards：rural residents; medical care conduct; rural medical care system引言农村医疗服务体系建设已成为农村和谐社会建设的一大障碍，解决农民的医疗问题，是促进农村社会发展的重要措施。从学术角度而言，国内尚无从社会学视角出发的针对较发达地区农村居民就医需求的相关研究。同时，本选题主要在于分析农村居民的就医行为现状，了解当前农村医疗服务能否满足农村居民就医需求，从中发现农村医疗服务体系的现状和不足，为进一步建立和完善农村医疗卫生服务体系提出建议，具有一定的现实意义。一、文献回顾 学术界对农村居民就医行为问题展开了很多研究，研究的焦点集中在以下几个方面。首先，农村居民就医行为状况的现状研究。刘潞平等研究显示，农村居民单位时间内发病率与城镇居民发病率相比是偏高的，而就诊率的比较却偏低，生病后就诊不及时却是普遍现象。1比尔斯（Beals.A）在印度的研究表明，农村居民在求医的时候，一般采取一种渐进式的策略，很多时候存在有病乱投医的现象。这种求医逻辑在我国农村中也非常普遍。2刘仲翔认为农村居民对乡村医生缺乏信任，乡村医患关系普遍比较紧张。3杜元太等人的研究结果显示医院的计数水平、服务态度和声誉三个因素得到了所有调查对象的重点关注，就医环境、诊疗过程便捷性、医院设备、交通状况、收费水平居于较次要地位，女性更注重医院的环境。4此外，安建民还研究了群体就医行为，认为农村居民就医存在着三种模式：一是被动就医型，二是病情引导型，三是自我保健型。5其次，影响农村居民就医行为的因素的研究。国内学者主要从患者个体因素、医疗保险制度方面切入。邢海燕等认为影响农村居民就医行为的因素包括年龄、文化程度、收入水平、经常就诊单位、疾病严重程度、离卫生组织的距离、医疗保障形式等等。6谢作楷、谢红莉等认为人均收入是影响贫困人群就医行为的根本性因素。7王平等认为在医疗保障制度尚未改革的情况下，人们的医疗保障形式决定了他们就医时的选择；大多数就医者对药物的认识存在偏差，要药行为较为普遍。8刘潞平等研究认为，当前农村实行的医疗保健形式是影响农民对卫生服务需求的最主要因素，收入偏低成为农村居民患者求医行为的最大障碍。9第三，改善农村居民就医行为的对策研究。谌立平、杨清波认为应当创建与农村居民协调一致的农村医疗卫生体系，建立新型农村合作医疗制度。10杜大富则从政府管理层面来研究，认为要提高农村卫生工作的地位；增加对农村卫生的投入；合理利用有限卫生资源；改革卫生单位运行机制；尽快制定农村卫生法。11程达富、崩双成认为，应当积极探索计生、医疗、防保三位一体新模式。12通过文献回顾可以发现，国内学者在就医行为研究方面还只是对一些特殊的群体进行了研究。很多调查的组织单位是医院，调查对象大多是医院的病人，对一般群体研究过少。同时，在研究农村居民就医现状和行为方面，多是选择某一具体地方进行研究，而且多以描述性分析为主，很少上升到理论高度，很少进行大范围的系统性研究。本文将农村居民就医行为与农村医疗服务体系结合进行考察，可以弥补这方面研究的不足。二、研究设计(一)核心概念 农村居民：以农村为居住地并参与当地社会生活的人。农村居民与农民的区别在于前者主要是以居住地为界定标准的，后者主要是从职业和政治的角度来定义的。就医行为：指人们在有病感或者产生某种症状时，寻求医疗帮助的社会行动，是一种十分复杂的社会行为，它包括对医疗机构、医护人员、药品、治疗方式的选择，对就医动机、看病的预期目标和结果的内涵标定，和为达成预期目标和结果而进行的意义设定和解释。涉及看病谋划、手段选择、方案设计与实施，以及预测、评估和认定等各个因素和环节。农村医疗服务体系：为满足农村居民对医疗服务的多层次需求而在县区、乡镇、村设置的各种各类医疗服务机构，包括区县医院、乡镇卫生院、村医务室和各类小诊所、小药店及其相互关系。本研究选取的调查点的农村医疗服务体系已经转变成由以诊治疑难重症为主要任务的区域医疗中心和以诊治常见病、多发病为主的社区卫生服务网络组成的新型医疗服务体系。（二）社区选取本次调查地点是江苏省无锡市B区H镇。无锡地处江苏省南部、中国经济发达的长江三角洲中部，是中国重要经济中心城市、区域性交通枢纽和著名的旅游胜地，江苏省重点发展的特大型城市。在江苏省率先总体进入全面小康社会。无锡总面积为4650平方公里，H镇所在B区为无锡郊区，H镇地域面积为37平方公里，全镇共辖12个村，总人口约7.4万人。该镇2007年地区生产总值为327600万元，综合经济实力在全区10个街道、乡镇中排名第三。13 到2006年底，全市参保农民210.27万人，全市参保率99.0%，共筹集资金25795万元，累计122354人次获得住院医疗费用补偿。各区、县市每年都在提高筹资标准，逐步缓解农民看病贵问题。2007年1月1日起B区新增的门诊医疗费用结报，门诊人均筹资标准50元90元不等，分别采取3种结报方式：个人门诊帐户、门诊统筹、门诊统筹加个人帐户。目前，B区新型农村合作医疗体系已基本成形。全区参加第四轮农村新型合作医疗的人数达到85955名，参保率为99. 26%，筹集资金1353万元，人均筹资额达到127. 5元。截至今年9月底，该区共有6882人次因病住院，区医保资金支付补偿总额957. 74万元，人均结报额1868元。（三）抽样方案2008年1月至5月，笔者对H镇9个自然村进行了入户调查，共获得有效问卷186份，问卷的回收率为93%，收集农村居民就医行为及其影响因素的信息，然后录入到计算机进行SPSS统计分析和定性分析。本文通过问卷调查与访谈收集研究数据，以所有行政村为抽样框，简单随机抽样获取3个行政村；再以每个行政村为抽样框，以简单随机抽样获取3个自然村；进入每个自然村后，以遇到的先后顺序抽取20名农村居民进行问卷调查。本次调查采取了调查员辅助填答的调查方法，即调查对象填答问卷的过程中调查员不离开调查现场，在必要时帮助调查对象理解问卷，以取得较高的问卷回收率。问卷调查主要了解家中人口参加合作医疗的情况，日常就医的需求以及行为。同时采取结构式访谈，主要针对乡村事业管理者、乡村医疗服务提供者以及有一定文化程度的居民，以了解农村医疗服务的实施情况、问题及其原因。个案选取在问卷调查的同时就近获得。通过这样的抽样方案，所得出的结论仍旧会存在一些误差，由于误差存在在所难免，本文在这一问题上不做赘述。同时通过查阅各种文献，了解调查点有关医疗服务机构、就医主要对象、地方有关心性合作医疗的政策实施情况、调查地的经济和社会发展水平，以便为研究提供背景资料。（四）样本特征从性别构成上看，本次调查对象的男女比例约各占一半，其中男性96人，女性90人；从年龄结构上看，年龄的众值为“2640岁”，共有63人，其次为“4150岁”，共有44人；从婚姻构成上看，已婚者136人，占73.2%，是样本中的绝大多数；从文化程度上看，调查对象主要是初中及高中、中专或职高文化。“初中”文化程度者68人，占36.9%，“高中、中专或职高”文化程度者共43人，占23.1%，两者共占60%，苏南农村民众文化水平较高。从经济收入看，家庭年均纯收入在“30001元40000元”和“50000以上”的农户有126户，超过总数的三分之二，体现出苏南农村居民经济较为宽裕，抗风险能力相对较强。从职业类别来看，“农村私营企业受雇人员”已成为苏南农村职业中的众值。表1 样本基本情况的分布比率（N186）变量具体指标 %变量具体指标 %性别男 51.6女 48.4婚姻未婚 16.1已婚 73.2离婚 7.5丧偶 3.2年龄1825岁 16.12640岁 33.94150岁 23.75160岁 19.36170岁 7.0受教育程度小学及以下 19.9初中 36.9高中、中专或职高 23.1大专或高职 12.7大学本科及以上 7.4家庭年纯收入10000元以下 10.510001元30000元 19.830001元40000元 38.550000以上 29.5无回答 1.7职业农业劳动者 5.3 农村干部 1.5农民工 10.5 农村个体户 10.5农村私营企业经营者 10.3 农村知识分子 9.4农村私营企业受雇人员 36.8 学生 5.3乡镇集体企业管理者 5.3 其他 5.1三、农村居民的就医行为帕森斯指出，一个“行动”逻辑上包括行动者、目标、情景和这些元素之间的关系形式。情景即行动者置身其中，影响其实现目标的那些环境因素。元素之间的关系形式指规范取向。所谓规范是行动者在确立目标、选择手段、克服障碍时所遵循的社会标准，合乎规范的范围就叫规范取向。农村居民就医行为、就医目标，影响就医行为的因素以及各种影响因素之间的相互关系构成了一个完整的农村居民就医行为模式。下面将从农村居民对医疗机构、医护人员、药品、治疗方式、就医时机等方面描述苏南农村居民就医行为的概况。(一)农村居民的就医选择1.农村居民对医疗机构的选择 农村居民一般选择在乡镇卫生院和村医务室看常见病，这里的常见病指伤风感冒、扁桃体炎、坐骨肌痛、腰肌劳损、肾结石、胆夹结石、阑尾炎、肠炎、支气管炎、咽炎、胃炎、心脏疾患、传染性疾病、腮腺炎、水痘、风疹。分别占42.1%和26.3%。其次，21.1%和5.2%选择县区医院和市级医院，选择到省一级的医疗机构的几乎没有。“一般感冒头痛什么的话，大队的医务室里面看看，赤脚医生开点药，或者么在医务室里挂两次水，没有什么必要到医院去，去了也是一样开点药挂点水，这些小毛病赤脚医生都可以看的。也没见过出什么事情。而且他们（指赤脚医生）还可以上门来给你挂水，省得跑到医院去麻烦了。”而对于大病，36.8%和31.1%的农村居民选择到市级医院和县区医院看大病，22.6%的农村居民选择先到乡镇卫生院作初步检查，直接到省医院诊治的为5.2%，到村卫生室和私人诊所的比例降为1.6%和0%。“大病当然要去市里面，乡下医院医疗设备阿，医生阿肯定都没有城里的大医院好，大病的话肯定要去大医院的。万一有什么治疗也能比较及时。”“城里医生好，虽然费用高一点，但是比较正规，检查什么总归比较可靠，有个什么的还能早一点发现。心里踏实一点。”由此看出在本地区农村居民对于看常见病和大病的医疗机构选择还是有比较明确的倾向。表2 对医疗机构的选择看常见病的医疗机构看大病的就诊机构频次百分比（%）频次百分比（%）村医务室乡镇卫生院县区医院市级医院省级医院私人诊所其它4978391008226.342.121.15.204.31.2342586810051.622.631.136.85.202.7总数1861001861002.农村居民对医护人员的选择（1）农村居民对医生的要求由图表显示，可以得知苏南地区农村居民在就医时，对于医生的选择最看重的是医生的医术高明与否，这一人群占到总数的24.2%。其次是医生对病人的服务态度的好坏，占到了总数的19%。约有15%的人对医生的知名度也表示出一定的关注。同时，有11.8%的人对于医生的经验和医德也表示关注。“以前去医院做手术都要给医生送红包的，现在医生都不收红包，而且服务态度也蛮好的。这样的医生看病就心里踏实。”可以看出现在农村居民除了看重医术，对于医疗服务的质量也是有相当的要求。表3 对医生的要求 频次 百分比（%）对医生的要求医术服务态度知名度职称学历年龄经验医德性别其它121957842212059590424.219.015.68.44.24.011.811.800.8 总数499100.0（2）农村居民对护士的要求 农村居民对护士的要求与对医生的要求有所区别。认为一个好的护士不仅要求具备较高的护理水平，更要求其有丰富的经验、能吃苦，还要具备完备的专业知识。而耐心和同情心也是需要具有的素质。农村居民普遍认为，护士作为一个标准的服务性质的职业，除了要有相符合的专业素质，综合素质也是非常重要的一点。护士面对护理对象，不仅仅是给他们最基本的护理服务，还应当提供心理上的关怀，缓解病人心理上的烦躁感和紧张感，对护理对象具备高度的责任心。“我母亲去年住院，在锡山市人民医院，那个护士就很好的。老太太年纪大，上下床不方便，我们做儿女的又忙，那个护士就帮我们家老太太喂饭啊，扶着去做B超阿，上厕所啊，我们心里都很感动的。”表4 对护士的要求 频次 百分比（%）护士的要求较高的护理水平10821.7完备的专业知识5911.9较高的学历193.8能吃苦6813.7同情心499.8正直326.4耐心5310.7丰富的经验6913.9服务态度好397.8其它20.4 总数498100.03.农村居民对药品和购药地点的选择农村居民自己选购药品时，除了购买需要医生开具处方的处方药，在购买非处方药时，最大的依据就是自己之前出现过相同或者相似的症状时服用过这种药品，同时也会接受药剂师或者药店营业者的介绍、推荐进行比较购买。因此，农村居民在购药时，可能会出于各种因素而导致对药品选购的倾向不同。但是在“昂贵的特效药”和“便宜的普通药”之间，85.3%的被调查者选择买“便宜的普通药”。这就表明在心理价位承受能力上，农村居民还是乐于接受价格偏低的药。“进口药好是好啊，但是太贵了，普通老百姓家里吃不消这么高的价钱的。再说又不是什么大毛病，普通药吃吃效果也蛮好的。”“同样是安必仙（某消炎药），国产的只要14、5块，香港生产的就要20来块，药店里的人都说只是卖个牌子，成分都是一样的。那我当然买便宜的。”而对于购药地点，数据显示，所调查的农村居民一般选择在医保定点药房或乡镇卫生院买药，占51%，其次是选择在村医务室买药，占20.3%，约有68名农村居民表示会在市级医院买药。而在其他医疗机构买药的农村居民则较少，极少数农村居民表示会去批平价药。这也显示出农村居民在购药时对于医保定点药房和医疗机构的信任度比较高。表5 购药地点回答个案百分比频次百分比（%）村医务室7820.342.1乡镇卫生院11028.659.1市级医院6817.726.3医保定点药房11830.763.2其它102.65.3总数384100196（二）农村居民对治疗方式的选择接受调查的农村居民几乎都表示除了正规的医疗方式（包括到医院、私人诊所等看病治疗）外，还会选择如吃些有药用价值的食品、搜集一些民间的偏方验方等，少数农村居民也会采取求神拜佛等迷信手段。虽然这些替代医学手段当前总体上并没有得到科学承认。但是当前农村社会中，依然有很大一部分农村居民相信并选择这些手段。随着农村经济的发展和农村居民医疗保健意识的提高，大多数农村居民已经不相信求神拜佛等迷信手段了，大多是年龄较大和病情严重的人群才可能寻求这种替代治疗法。因为求神拜佛行为会给患者带来极强的心理暗示，从精神和心理上起到缓解紧张的作用。除了去寺院庙宇烧香祈福，地方上往往会有一两个非常“神”的人，这些人不论男女都扮演着“通灵者”这种颇具神秘色彩的角色。能够准确说出询问者家中的种种事态，让人感到不可思议的同时无比信服。加上收费较低，因此仍然能吸引一部分年龄较大的农村居民。“我儿子去年一直生病，在医院看了很久医生都说没有什么问题，但是小孩子就是一直不好。后来我婆婆专门就去了*村的仙人婆（巫婆）那里去问，她就说我儿子在外面玩的时候冲撞了什么不好的东西，要做场法事把它送走。后来就叫了6个老太婆回来念了一天经，我儿子莫名其妙的就好了。”而一些患重病的农村居民，在患病以后，除了去正规医疗机构看病，同时也会寻找一些民间流传的偏方、验方进行治疗。有内服的，也有外用的。这些土方往往没有什么科学依据，可以是某种动植物，也可以是几种材料的混合，甚至可能是某某时间某某地点的焚烧后的香灰。吃药用价值的食物则是农村居民普遍选择的方式。比如甲鱼就是常见的“补品”，人们往往相信传统中医的理论中这些食物具有能够补血补气的疗效。而从调查来看，农村居民对于这些食品最大的心理期待并不是治病，而是看中它们具有很好的营养功能，能够给患者虚弱的身体追加营养，增强体质。表6 替代治疗法的选择 频次 百分比（%）吃有药用价值的食品12768.4求神拜佛1910.1找偏方3418.5其它63总数186100（三）农村居民对就医时机的选择农村居民较少在初感不适时就及时就医，接受调查的186人中及时就医的只有39人，而108人是在疼痛难忍时才去看病，占到57.9%，而12.9%的农村居民要等到疾病反复发作后才去看病。在任何文化背景下，就医行为最显著的特征是患者对症状即疾病的严重性的认识程度，如自己感到很不舒服或疼痛难忍可能前去就医。然而，对症状的认识受个体在特定社会和文化环境下形成的知识、社会化程度、以往经验、不同卫生医疗机构的质量和可及性的影响。本次调查的对象大多为26岁50岁之间，这一群体都有正常的日常工作，而去医院诊治就需要先请假，而且也会与工资、奖金等经济收入挂钩。很多人往往就不愿意牺牲工作时间去看病。初感不适的时候忍一下，自己找点常见的药吃，注意休息也就过去了。“家里一般都会备点常用的药啊，像退烧的、止痛的、吃拉肚子的，平常不也就这点小毛病嘛，就是去看了医生也就开点这种药，自己都会看病了。”对于小病，一般都是自己治疗，按照自己的经验进行处理。表7 就医时机的选择初感不适时反复发作时疼痛难忍时自己找药吃，不去就医总数频数392410816186百分比（%）21.112.957.98.6100（四）农村居民就医行为的目标调查显示，超过一半的农村居民就医的目标是“恢复健康”。36.8%的农村居民认为如果生病就“一定要治好”，31.6%认为“控制住病情就行”，13.4%表示“不治疗，听天由命”，而18.2%认为生病“没什么大不了”。所以，“如果病情有了好转，但没有完全康复”，47.4%的农村居民会“继续到医院治疗”，1.4%的“转到私人诊所看”，36.8%的“回家自己找药吃”，只有3.9%的“不再治疗，也不吃药”。也就是说，疾病没有完全康复时，96.1%的农村居民都会采取不同的方式继续治疗。表8 治疗的目标没什么大不了控制住病情就行一定要治好不治疗，听天由命总数频次34596825186百分比%18.231.636.813.4100表9继续治疗方式的选择转到村医务室继续到医院治疗转到私人诊所看回家自己找药吃不再治疗，也不吃药总数频次20883687186百分比（%）10.547.41.436.83.9100（五）小结农村居民在自我感觉病状较轻时，大多按照日常生活经验进行自我治疗，只有对待幼儿发病时，才会在短时间内求医，就普遍而言，农村居民初次就医时间延迟率较高。只有到疼痛难忍或者疾病反复发作时，才到正规医疗机构就诊，比如村卫生室、乡镇医院、区县医院、市级医院和省级医院。对于常见病的治疗更倾向于离家较近的村卫生室和乡镇医院，重大疾病一般都倾向于去区县医院或者市级医院，较少选择省级医院。除了到医院就医外，农村居民还会选择吃有药用价值的食品、求神拜佛和（或）找民间偏方、验方来治疗疾病。不管是到正规医疗机构，还是运用民间方法治疗疾病，农村居民生病后都要有求医需求，并且96%左右的农村居民会一直治疗到痊愈和康复，最低要求也要控制住病情。同时，对于医护人员的要求也逐渐增高，不仅仅要有良好的专业知识，还要有很好的服务精神。四、影响农村居民就医行为的因素分析根据本文对农村居民就医的行为方式进行分析，农村居民的就医行为表现为全方位的选择，而这种选择自然而然的形成一个价值体系（行动范式）。这种选择的过程一方面受到自身价值观和对待医疗制度的固有态度的影响（个人因素），同时也受到社会文化等其他因素的影响，两方面的影响因素共同决定了农民的就医选择。我们可以简单的定义医疗服务体系的相关规定以及医疗机构的硬件条件是影响农民选择的硬条件，而人为因素即相关人员态度的主观可变性称之为影响农民选择的软条件。社会因素大多和软条件直接相关。（一）个人因素个人因素包含的方面比较广泛，从就医行为来看，农村居民对医疗机构、医务人员、药品、治疗方式以及就医时机等方面的选择无不掺杂着个人的感情因素在里面。农村居民对医疗机构的选择，首要考虑的是自身的疾病状况，“有小病上小医院，有大病上大医院”是作为理性人一贯的行为准则，农民自然也不例外，村医务室甚至是乡镇一级的医疗机构无论从就医环境、就医质量还是医疗设备都不能和省市一级的大医院相提并论。在对待可能出现的高风险疾病的同时，选择更令人放心的大医院就成为他们的选择。当然，现有的农村居民不排除存在大病拖，小病扛的状况，但苏南地区相对宽裕的经济条件和环境，剥夺了这种问题生存的土壤，作为社会因素的一个方面，本文将在下面的章节展开讨论。在对待医务人员的问题上，该地区农民也显得尤为“挑剔”，他们不仅仅要求医护人员有过硬的职业素养和热情的服务态度，还要求更多的人格完备，例如：“我儿子去年出了个车祸，在医院里躺了一个月，也开了刀。以前么动手术都要给主刀医生阿、麻醉师那些人送红包的，不然就是自己心里都不踏实的。这次我孩子开刀我开始也去托人送红包，主治医生就跟我说红包他不会收的，但是保证一定还我个健康的儿子。后来我儿子的手术很成功，现在那个主治医生还会打电话到我家来问问我儿子情况的。我真是觉得这样的医生才是好医生！我家里人或者朋友有生什么病的我都会介绍他们去找这个医生的。”而这种要求人格的完备恰恰是对待友人的一种态度，医患矛盾在这里显得并不突出，甚至患者将医务人员看作是日常交往不可或缺的因子。原因在于，农民在选择就医的同时，在选择医疗机构这一关键点上对医务人员的服务态度和人格尤为看重，“救死扶伤是医生的天职，但是有人情味的医生更加受欢迎。”这种长期的关系形成，自然而然的使得医患之间产生相互融洽的关系，当然，这和当地的社会文化传统影响也不无关系。同时研究发现，当前农村居民一般都已经树立起良好就医心理，讳疾忌医的传统心理并没有大范围的存在，也不认为患病是一件“见不了人的事”，大部分人同意生病就应该及时就医。而且56.2%的农村居民认为如果生病就“一定要治好”，27.2%认为“控制住病情就行”，13.4%认为生病“没什么大不了”，只有3.2%表示“不治疗，听天由命”。可见，该镇的农村居民处于一种主动求医的价值体系当中，这种健康价值观引导他们倾向于能够及时利用医疗服务。由于无锡市在农村居民医疗保障方面有较成功和可靠的政策支持，使得农民对无锡市提供的医疗保障信任度较高。从上文的分析可以发现，无锡市的农村居民选择医保定点药房或者乡镇医疗机构买药，一方面农村居民已经极大的市民化，可以享受和市民一样的医疗保险，另一方面也说明，无锡市对待农村医疗服务（保险）投入的比重较高，农民选择可以直接使用医保的医疗机构来买药，可以享受医保带来的方便，是大多数居民的选择。生病是一个综合的过程，不仅仅是生理上受到病痛的折磨，而且心理上也同样经受一种痛苦或者精神压力的过程。而这种精神需求无论在任何医疗机构都无法得到慰藉。这时候心理上的慰藉需要的就是一些与疾病关系不大，甚至是无关的内容。带有药用价值的营养品、偏方、求神等各方面行为也昭示了医疗服务体系在心理层面的无奈。当然，医疗服务体系本身来讲只是针对疾病本身作出的选择，要使其能够达到覆盖整个就医行为体系来讲，显然略有缺憾，但是这些问题不可能，也不应当是医疗服务体系所提供的。前文提到，农村居民的就医行为是一个综合的行动范式，而这个综合的行动范式是农村居民的一个选择的过程，那么这个过程就体现出一个供求价值体系。什么是供，什么是求？简单的来讲，农村居民需要什么样的服务，需要什么样的制度来满足其就医的需要就是一个索取，即求的过程。换言之，制度能够提供什么样的保障，医疗机构能够提供一种什么样的服务则是一个供的过程，而在这两个方面，能够看到无锡市农村医疗服务体系的处在一种比较完备的状态。一般来讲，农民能够享有的医疗保障较之于城市居民来讲是存有差异的，但无锡市打破了这一界限，政府对社会保险制度的同步支持推进，使得更多的农民享有了城市居民可以享受的医疗保障，这不能不说是一种制度上的成功（笔者不否认与政府的财政支持有关），而正是这种制度，基本满足了农民的就医要求。在现有的条件满足的基础上，影响农民进一步行动的因素自然就是上文提到的软条件，而这种软条件，大多数的被调查者也认为可以接受，甚至满意。虽然这种服务体系不能提供百分百的服务（上文提到的心理慰藉得不到满足），但是农村居民在制度选择的过程中仍旧是信任并且乐于接受的。也可以说，农村居民就医行为的选择受到了纯粹意义上的制度影响。（二）社会因素社会因素可以看作是个人因素的有力补充，但是这种补充同样也带有相对独立性。人在选择行动的过程中往往比较倾向于旧有的制度模式，而对新的事物会持有一种观望态度，这种观望无可厚非。同样的，在就医行为的选择过程中，往往也受到传统的影响，而这种“传统”可以是个人创造，“之前去的医院，或者之前选择的就医场所，往往也成为下一次选择的直接目标”。 141医疗保障制度因素对农村居民就医行为的影响据介绍，该区下一步将加快社区居民健康档案的建立和社区责任医生工作的落实。保障因素对农村居民就医行为的影响，首先可以从是否有医疗保障来考察。目前，B区新型农村合作医疗体系已基本成形。全区参加第四轮农村新型合作医疗的人数达到85955名，参保率为99.26%。作为在全区经济实力靠前的乡镇，H镇参加农村合作医疗的人数也几乎涵盖整个乡镇。从调查中不难看出，“合作医疗报销部分”的受众数量占到了57.9%，“全由政府报销”占到26.3%，“都是自己付”数量约为20人，选择“社会保险报销”的占5.3%。基于此，可以发现在调查区域内，农村居民在参保以后，主动利用制度满足自身需求的人群还是占多数，远远超过自费医疗的人数比例。同时，73.7%的农村居民认为当前农村有必要建立新型农村合作医疗制度。68.4%的农村居民对现行的新型农村合作医疗感到“比较满意”。由此可见，在当地，新型农村合作医疗制度的推行较为顺利，农村居民对与该制度的推行和实际操作情况持比较满意的态度。2007年1月1日起B区新增的门诊医疗费用结报，门诊人均筹资标准50元90元不等，分别采取3种结报方式：个人门诊帐户、门诊统筹、门诊统筹加个人帐户。但是仍然有42.6%的调查对象认为医疗费用报销手续“麻烦”，选择“不知道怎么报”的占26.3%。这就显示出虽然参保率比较高，但是在实际操作过程中，农村居民很可能因为手续问题而造成对制度的负面情绪，信任度下降，从而影响到制度的下一步推行实施。截止到2007年9月底，该区共筹集资金1353万元，人均筹资额达到127. 5元。共有6882人次因病住院，区医保资金支付补偿总额957. 74万元，人均结报额1868元。78.9%的调查对象对于新型农村合作医疗保障制度每年收取的费用感到合理。31.6%的调查对象表示医疗费用报销比例“合理”，但有47.4%的受众认为医疗费用报销比例“少”。2选择医院的原因影响农村居民选择医院的原因有哪些？它们影响作用大小？下面本文从看常见病和看大病两个角度来进行分析，并对影响因素进行排序。表10 选择医院的原因常见病大病排序因素频次百分比排序因素频次百分比1离家近16689.31医疗水平高14678.72有熟人医生13472.02有熟人医生7741.33收费低，可承受12668.03是医保定点医院7440.04医院声誉好6434.44医疗设备好7138.15看病手续简便5328.55离家近6736.06经人介绍2211.86收费低，可承受5730.97医疗设备好126.47就医有安全感3720.18其他42.18医院环境好2314.79就医有安全感009经人介绍158.09医院环境好0010看病手续简便147.39电视广告宣传0011服务项目齐全116.19是医保定点医院0012是所患疾病对口医院105.39医疗水平较高0012医院声誉好105.39服务项目齐全0013电视广告宣传009是所患疾病对口医院0013其他00将上述选择医院的原因进行了比较，不难发现，农村居民在看常见病时考虑的因素要少，只有8项因素，而在看大病的时候，农村居民考虑选择医院的原因要多一些，多达13项。同时，我们还能发现在两种看病情形中，他们有7项原因是相同的，这7项原因为：离家近、有熟人医生、收费低可承受、经人介绍、医院声誉好、看病手续简便、医疗设备好。其中，有熟人医生，在两种看病情形下都是选择医院非常重要的原因。与此同时，我们也可以发现在共有的原因中，他们选择医院的原因的优先顺序仍然是有差别的。看常见病时，离家近排在第一位，但是在看大病的时候，离家近却排到了第5位；看常见病时，收费低可承受排在第3位，但在看大病时却排到了第6位；看常见病时，医疗设备好排在第7位，但在看大病时，去排到了第4位。之所以作出这样的选择，是因为农村居民看常见病的次数要多于看大病的次数，因此与周围距离较近的医生打交道的机会也比较多。况且普通的常见病一般也不需要很高的医疗技术，在经常看病的过程中，与就近医生就成了熟人。农村居民对于这些医生的医疗技术各方面也逐渐有比较清楚的了解。而这些熟人医生，在收取费用方面可能能够提供一些优惠，也能够更加了解就诊者的病史。这些因素使得在看常见病的时候，农村居民喜欢选择离家近的、熟人医生，对其他方面等注意不是太多。但是看大病就不同了，一方面对医生的医疗技术、专业素养要求很高，普通的村卫生室不仅缺乏这方面的医疗设备，其赤脚医生的医疗技术也无法达到这么高的水平。因此在看大病时，农村居民对就医的安全感和医疗水平有很高的要求。况且普通区县医院、市级医院往往都设立在靠近城市中心或者市中心地带，农村居民只能在相互比较的情况下选择离家相对较近的医院。在所给出的15项选项中，还有1项在两种情形中都没有被选择，为“电视广告宣传”。在现实中，尽管有部分乡镇卫生院已经成为私立性质，但是县区医院及高一级的综合医院仍然是公立性质的，很少有乡镇卫生院或者高一级的地方医院会为自己的服务做媒体宣传。有的只是为本院特定的专科进行宣传（媒体上大多报道宣传的如整容医院、妇科医院不在本文讨论范围内）。更多的宣传还是通过口碑效应，经人介绍等等。虽然现在大部分医院内都有各种宣传手段可能会对农村居民产生或多或少的影响，但是在众多的影响因素下，这种因素就显得微不足道了。3社会网络支持对农村居民就医的影响社会网络是人们日常生活互动中存在的社会关系，社会网络的角色和它所具有的特定价值、观点、态度、文化背景和资源，对个人采取或不采取某一特定行动起到建议、指导和强制的作用。11在影响农村居民看病因素方面，社会支持网络对农村居民的就医行为也起很重要的作用。上文提到，有熟人医生是农村居民不管是常见病还是大病时选择医院很重要的因素。调查发现，超过48.2%的农村居民表示在医院中有熟识的人。这些熟人包括配偶、子女、兄弟姐妹这些有血缘或者姻亲关系的亲戚朋友，也包括邻里、同学、朋友等社会交往对象。下面的一些访谈可以作为证明。 案例1 男 52岁 私营企业受雇职工。“我外甥女的丈夫是在*医院（市级医院）当医生的，他虽然不是看这种内外科的，但是在医院里面医生都认识的。我们一大家子人看病如果是比较严重的，一般都会去找他。他每次也帮我们不少忙的。像去年暑假我父亲肺炎，就抢救到他那个医院里，暑假住院的人很多，病房都很满，医生本来说就配点药回家看吧，他去疏通以后就住了进去。医院里有个人打打招呼，总归事情都要好办很多。”案例2 男 47岁 大队书记“我本来医院里不认识人的，有一次我妻子去看病，发现那个医生很眼熟的，后来一问，结果是我小时候的同学，已经失去联系很久了。这下子么老同学就又联系上了。现在有些什么头疼脑热的打个电话问一下，他电话里面就给我治疗了。如果严重的话就去他那里，省掉了很多等啊、排队的时间。一般都先看病，再挂号。心里感觉也放心一点，想想她肯定比别的医生多关照一点。”费孝通先生曾经提出和论述过，农村社会的社会团结是以家庭（家族）为中心的“差序格局”，“差序格局”就是中国百姓的人际交往结构和社会结构。越是圈子里的人，他们之间的交往频率越大，交换内容越丰富，交换中的感情投入越多，当然，直接导致社会交换发生的信任基础就越深厚。15因此，中国农村居民的信任结构可以看作是一种类似的“差序格局”。这一信任结构也体现在农村社区医疗方面。农村居民以家族和亲族成员为主要信任对象，并从他们那儿获得支持。当前苏南地区经济发展迅速，农村原有的较为封闭的人际交往圈被破坏，农村居民也逐渐扩大生活交往圈。这就造成对朋友、同学这些长期固定交往的角色能够产生与亲族成员相似的信任感，因此，农村居民也能够并且愿意从他们处获得支持。并对于大多数人而言，他们往往是主动要求获得帮助，并且比较明确自己希望所获得的帮助内容。（三）小结影响农村居民看病的因素是多方面的。调查结果显示，就医的便利性和经济因素对农村居民的就医行为影响比较大，农村合作医疗保障制度对于农村居民就医的影响也不可忽视；在看大病方面，医疗水平因素的重要性得到重视；在社会网络支持方面，所调查的农村居民主要依靠熟人医生，其中包括亲缘关系和地缘关系；其他因素对农村居民的就医行为也有影响，但不是很明显。五、结论本研究通过问卷调查和个案访谈相结合的方法描述了无锡市H镇农村居民的就医需求、就医行为现状，并对其就医行为特点进行了分析和归纳，在此基础上对影响农村居民就医行为的因素进行了研究。主要结论如下：本文所选取的调查个案位于长江三角洲中心地带，从经济条件上来说，这里的农村居民生活条件比较宽裕。区域经济发展带动科教、文化、卫生等各项事业的快速上升，因此这里的农村居民的思想开放程度相对较高，所调查的农村居民大部分均对自身身体健康的关注度较高，就医行为明显。加上近年当地的各项医疗设施、服务水平都能够跟上发展节奏，农村居民的大部分就医需求都能够得到满足。同时，当地政府对于新型农村合作医疗制度秉持推动和创新的原则，使得这一制度在当地农村得到切实的推行。在接受调查的农村居民中，有相当一部分都表示出对这一制度持“比较满意”的态度。该社区农村居民的医疗需求呈多样化发展趋势，在医院的选择上，农村居民根据疾病种类和自身需求自由选择，新型农村合作医疗制度能够起到一定的满足就医需求的作用。农村居民除了对医疗水平有要求以外，对于医疗服务的质量要求越来越高。 在保障机制方面，调查地农村居民能够有意识的主动利用新型农村合作医疗制度，但仍有一部分依靠自我保障；在看病类型上，该社区农村居民主要采取的是被动就医型，大多数农村居民倾向于初次发病时按照生活习惯进行自我治疗；在选择医院方面，根据病情的不同，选择不同的医院。看小病时，多数人选择村医务室和乡镇卫生院，看大病时，大多数人选择区县医院及高一级医院；在选择医护人员时，大多数人重视医护人员的专业素质，但是也显出逐渐注重服务质量的趋势；在购药地点和药品方面，大多数农村居民选择医保定点药房、乡镇医院等质量有保证的地方；在治疗方式上，大多数人选择服用具有药用价值的事物进行补充治疗；在就医心理上，大多数人表示要一定治好病。 多方面的因素综合影响着农村居民的就医行为。根据调查结果，就医的便利性和经济因素对农村居民的就医行为影响比较大，农村合作医疗保障制度对于农村居民就医的影响也不可忽视；在看大病方面，医疗水平因素的重要性得到重视；在社会网络支持方面，所调查的农村居民主要依靠熟人医生，其中包括亲缘关系和地缘关系；其他因素对农村居民的就医行为也有影响，但相比之下不是很明显。新型农村合作医疗既不同于传统的农村合作医疗，也不同于城镇职工基本医疗社会保险，具有自身的特殊性。它虽不能像城镇职工医疗保险那样为农民提供