内科学非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 Circulation 2007 116 7 e148 304 ACS发病机制 不稳定斑块破裂 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂 伴有不同程度的表面血栓形成 血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状 合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征 NSTEACS 静息性心绞痛 休息时发作 最近一周内发作 通常持续时间 20分钟 初发性心绞痛 首发症状后两个月内出现的症状 其严重程度 CCSCIII级 恶化性心绞痛 原先诊断的心绞痛发作次数频繁 持续时间延长 或痛阈降低 在首发症状后两个月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级 其严重程度至少达到CCSCIII级 不稳定心绞痛的三大表现 JAmCollCardio1995 25 病理基础 斑块内出血 不稳定粥样斑块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 血管痉挛 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发3 休息或轻微活动即可诱发 发作时ST段抬高 实验室和辅助检查 心电图一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置连续心电监护冠状动脉造影检查心脏标志物检查其他检查 8 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 A B B A A IVUS ImagessuppliedbyStevenE Nissen MD ClevelandClinic B 破裂区域 脂质核心 粥样斑块 管腔 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 GRACE危险评分系统 GRACE危险评分快速预测ACS死亡或缺血风险的简便而有力的工具 http www outcomes umassmed org grace acs risk cfm 入院时仅需输入8项评估指标值 年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段的偏离心肌酶或标志物升高GRACE评分可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡 心梗风险 根据GRACE积分评估NSTE ACS患者住院期和6个月的死亡风险 GRACE危险评分 国际最新UA NSTEMI指南推荐 依据危险评估制订治疗决策 因ACS入院 中 高危患者 应用GRACE评分进行危险评估 低危患者 药物治疗 介入治疗 因各种因素未能行介入治疗 GRACE危险评估有助于识别UA NSTEMI高危患者 不稳定型心绞痛严重程度分级 Braunwald分级 49 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层 治疗原则 主要目的 即可缓解缺血 预防严重不良反应后果 措施 抗缺血治疗 抗血栓治疗 根据危险度分层进行有创治疗 ACS患者评估与处理流程 1 有提示ACS的症状 肯定是ACS 可能是ACS 慢性稳定性心绞痛 非心源性疾病 根据相应的诊断治疗 根据稳定性心绞痛治疗指南处理 心电图不具诊断性 初次血清心脏标志物正常 观察随访4 8h 心电图 心脏标志物 非ST段抬高 ST段抬高 ST段和 或 T波改变 进行性胸痛 心脏标志物阳性 血液动力学障碍 评估做再灌注治疗 根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理 ACS患者评估与处理流程 2 观察随访4 8h 心电图 心脏标志物 ST段和 或 T波改变 进行性胸痛 心脏标志物阳性 血液动力学障碍 无胸痛复发 随访检查阴性 缺血性胸痛复发 随访检查阳性证实ACS诊断 结果阴性 证实非心源性疾病 ACS低危 负荷试验诱发缺血如有缺血 考虑评估左心室功能 预约门诊随访 结果阳性 证实ACS诊断 入院进一步诊断和治疗 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛 2 缓解疼痛 吸入或含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂 3 抗血小板 抗凝治疗 4 调脂治疗 5 ACEI或ARB 6 介入治疗或CABG 治疗方法 硝酸酯制剂 扩张容量血管 减轻前负荷扩张冠状动脉解除冠状动脉痉挛扩张体循环动脉 减轻后负荷硝酸异山梨酯 10 20mgtidpo 5 单硝酸异山梨酯 20 40mgbidpo 阻滞拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体的刺激作用 减慢心率 降低血压 减低心肌收缩力和氧耗量 美托洛尔 25 50mgbidpo比索洛尔2 5 5mgqdpo 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 也抑制心肌细胞兴奋 收缩偶联中钙离子的利用 以致心肌收缩 减少心肌耗氧 扩张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 扩张周围血管 降低动脉压 减轻心脏负荷 降低血粘度 抗血小板聚集 改善心肌微循环 地尔硫卓30 60mgtidpo 阿司匹林 抑制环氧化酶 1 阻断血栓素A2的形成 初始负荷量为300mg维持量为75 100mg d氯吡格雷 血小板ADP受体拮抗剂初始负荷量为300mg维持量为75mg d血小板GP b a受体的拮抗剂 替罗非班 阿昔单抗 抗血小板药物 肝素低分子肝素磺达肝葵钠比伐卢定 抗凝治疗 他汀类目标值 LDL C 1 8mmol L 70mg dl 调脂治疗 他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较 他汀类药物降低LDL C水平30 40 所需剂量 标准剂量 ACS的长期治疗 ASA阿斯匹林ACEI血管紧张素转换