重症肺炎ppt课件.pptx

重症肺炎诊疗原则 急危重病中心ICU 1 肺炎是ICU常见的感染性疾病 病死率高1 1 ZhangY etal IntJInfectDis 2014Dec 29 84 90 重症肺炎 SCAP SHAP SVAP危重症患者肺炎 重症肺炎诊疗原则 诊断标准与病情评估 病原学依据与抗菌药物应用原则 营养支持 液体复苏 免疫调节 3 WatererGW etal AmJRespirCritCareMed 2011Jan15 183 2 157 64 4 DelacherS etal JAntimicrobChemother 2000Nov 46 5 733 9 重症肺炎诊断标准 IDSA ATS LimWS BaudouinSV GeorgeRC etal BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults update2009 J Thorax 2009 64Suppl3 iii1 55 病情评估 肺炎评分系统 CURB 65 MandellLA WunderinkRG AnzuetoA etal InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity acquiredpneumoniainadults J ClinInfectDis 2007 44Suppl2 S27 72 肺炎评分系统 PSI E Polverinoetal Minerva Anestesiol 2011 77 196 211 I级 危险因素评估 分值 危险等级 否 是 70分II级 71 90分III级 91 130分IV级 130分V级 门诊治疗 观察24h 住院治疗 年龄 50岁 无左侧表格所列体征 脏器功能评分系统 SOFA 脏器功能评分系统 MODS Marshall 脏器功能评分系统 PIRO CAPorHAP 宿主是否合并基础疾病 免疫抑制状态 MDR 特定病原体发生的危险因素 抗生素治疗 经验性抗菌药物应用策略 参考因素 11 SCAP 肺链仍是最常见的病原体 青壮年 无基础疾病 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感病毒 腺病毒 军团菌 老年人 年龄大于65岁 或有基础疾病 肺炎链球菌 军团菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 流感病毒 RSV病毒 有结构性肺病患者 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 军团菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 流感病毒 RSV病毒 病原学流行病学 12 SVAP 病原学随发病时间而变 病原学流行病学 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 13 G 菌是导致HAP VAP和HCAP的常见致病菌G 耐药菌以铜绿假单胞菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主 肺炎耐药菌 12 AmericanThoracicSociety etal AmJRespirCritCareMed 2005Feb15 171 4 388 416 20 TedjaR etal AmJInfectControl 2014May 42 5 542 5 23 JeanSS etal ExpertOpinPharmacother 2011Oct 12 14 2145 8 24 胡付品 等 中国感染与化疗杂志 2014 14 5 365 74 在G 菌中的检出率 数据来自2013年CHINET耐药监测结果 既往抗菌治疗 尤其是头孢菌素和青霉素治疗 医院获得性感染住院时间 14天入住ICU插管 包括胃造口术 经鼻胃管 尿路插管 中心静脉插管 机械通气 25 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 26 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 产ESBL肠杆菌感染的高危因素25 26 15 鲍曼不动杆菌定植住院时间延长 达15天 入住ICU插管 包括经鼻胃管 中心静脉插管 机械通气既往接受抗菌治疗 尤其接受2种以上药物治疗的患者 重症感染 APACHE 评分达24分 27 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 28 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27 28 16 粒细胞缺乏 粒细胞计数20天 插管 包括经鼻胃管 尿路插管 中心静脉插管 机械通气既往接受抗菌治疗 化疗和皮质激素治疗 29 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素29 17 MDRG 菌感染高危因素汇总25 29 患者存在以下高危因素 住院时间 5天 入住ICU 既往接受抗菌治疗 90天内 插管 机械通气 了解不同MDR致病菌感染的高危因素 有助于MDR感染肺炎患者的识别 为经验性治疗提供依据 27 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 28 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 29 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 25 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 26 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 初始性可给予 内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗 对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的 内酰胺 阿奇霉素或 内酰胺 氟喹诺酮治疗 疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林 舒巴坦钠 阿莫西林 克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物 或联合应用甲硝唑 克林霉素等老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能 由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高 产ESBL比例高 经验性治疗可选择哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类 经验性抗菌药物应用策略 19 重症HAP和VAP与脓毒症的关系 16 JordiRello CriticalCare2008 12 Suppl6 S2 SevereCAP HCAPandHAP PSI与CURB 65评分模式 中华医学会呼吸病学分会指南 重症肺炎标准 中国医师协会专家共识 重症肺炎 ICU 标准 是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略 即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗 此后根据培养结果 定向窄谱抗生素治疗第四代头孢 碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP NP的一线药物 小结 患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义 肺部感染及其治疗关注点 细菌 患者 重症肺部感染的识别与治疗策略 细菌 药物 MDR感染的危害与治疗 药物 患者 重症肺炎的治疗 抗生素的选择 PK PD用药 肺部感染及其治疗关注点 细菌 患者 重症肺部感染的识别与治疗策略 细菌 药物 MDR感染的危害与治疗 药物 患者 重症肺炎的治疗 抗生素的选择 PK PD用药 肺部感染及其治疗关注点 细菌 患者 重症肺部感染的识别与治疗策略 细菌 药物 MDR感染的危害与治疗 药物 患者 重症肺炎的治疗 抗生素的选择 PK PD用药 肺泡上皮细胞 毛细血管壁 肺泡 毛细血管屏障的结构图 肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键43 44 肺泡上皮细胞间连接致密 是抗生素进入肺部组织的主要屏障 因此根据血药浓度与MIC值所制定的体外药物敏感性折点不完全适用于肺部感染肺泡 毛细血管屏障的存在 可显著降低水溶性抗生素 如 内酰胺类 在肺部的浓度 因而对MIC值高的细菌易出现亚治疗浓度 达不到其PK PD目标值 43 MartauLldemolinsetal CHEST2011 139 1210 1220 44 TuLienTextoris etal EuiJAnaesthesiol2011 28 318 324 肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43 44 肺泡上皮细胞连接紧密 可影响抗生素在细胞间的被动扩散 抗生素必须通过血 肺泡屏障才能够到达肺部组织 有窗的毛细血管床预计能够容许分子量 1000的抗生素被动扩散 抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素 感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症 感染部位的pH值 抗生素的极性和扩散性 脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜 水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难 蛋白连接的程度 仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡 蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度 43 MartauLldemolinsetal CHEST2011 139 1210 1220 44 TuLienTextoris etal EuiJAnaesthesiol2011 28 318 324 特性和影响因素 按照理化溶解特性抗生素的分类43 44 43 MartauLldemolinsetal CHEST2011 139 1210 1220 44 TuLienTextoris etal EuiJAnaesthesiol2011 28 318 324 水溶性抗生素 脂溶性抗生素 优先分布血管内和间隙体液中 不能够通过脂质细胞膜 细胞内不能通过渗透到达有效的浓度 不能杀灭细胞内的病原菌 ELF 血浆浓度比率 1水溶抗生素的分