第十四章 诈病(伤)及造作病(伤).ppt

第十四章诈病 伤 及造作病 伤 第一节诈病 伤 一 概念广义上 诈病 simulation malingering 是指为了达到某种目的 故意伪装患有某种疾病或夸大某种疾病的病情 狭义的概念是 1 诈病是指身体无病的人伪装患病 称为诈病 2 夸大病情是指虽然患有疾病 却故意夸大疾病的症状和体征 使较轻的病情装成严重 3 诈伤是指身体无伤 伪装有伤 二 诈病的特点1 有明确的目的 追究对方的责任或获得经济赔偿 逃避处罚或获得保外就医 推脱或逃避责任 骗取药物等 2 同一人群中常常伪装相同的疾病 3 多选择用一般手段不易检查出来的病进行伪装 4 所述病情和经过前后矛盾 症状与体征不符 5 不正常的病程 6 诈病常与损伤联系在一起 7 检查不合作 三 常见的诈病 诈聋 伪聋 malingeringdeafness simulateddeafness1 表现 常见于头部或耳部遭受打击后 可表现为双耳聋或单耳聋 双耳聋者表现什么声响均听不见 单耳聋者 常将健耳偏向说话者或声响处 对声响反应迟钝或无反应 诈聋者说话的声音不增大 2 检查 1 双耳诈聋的检查 1 眼睑反射 在被检者附近突然给予一声巨响 或在其外耳道处给予高频音 8kHz以上 响时 如果出现闭眼现象 说明有听力 如果无反应说明系真聋 此法也可以用听诊器来测验 2 探究反应 可采用上一方法 诈聋者会将头偏向声源处 说明有听力 真聋者则无反应 3 朗读试验 或噪声干扰测验 人在说话时根据周围环境中噪音的强弱而调整发音的强度 噪音强时说话声高 弱时说话声降低 测试时令受检者不间断地朗读课文或文章 并逐渐加大和减弱室内的噪音 诈聋者的朗读声随噪音的强弱而改变 确系耳聋者朗读的声调不变 噪音也可采用耳机提供 4 听觉脑干诱发电位 ABR 检查 见单耳诈聋检查 2 单耳诈聋检查 前面双耳聋的前两项检查将健耳道闭 堵 塞后 亦可用于单耳诈聋的检查 1 听诊器测验 将听诊器耳塞塞于受检者双耳内 将通向健耳一侧的胶管捏紧 敲击听诊器令其数数 能正确数出数者为诈聋 2 同频音掩蔽试验 用两支同频率的音叉如C1 256Hz 用其中之一震动后由远及近测得被检者健耳能听到声音距耳的距离 如为15cm 反复测验三次结果相同后 将两支音叉同时震动 一支音叉置于聋耳前10cm处 一支测健耳能听到音叉震动声的距离 若健耳在小于10cm才能听到时 为诈聋 若距离不变系耳聋 3 听力计试验 可选用500 2000Hz纯音进行反复测试 若同一频率先后测试的结果不一者应定为诈聋 4 脑干听觉诱发电位 ABR 可测出被检耳的dB值 检查结果正常或减退者可判定为诈聋或夸大 3 法医学鉴定 涉及诈聋的案例绝大多数与外伤有关 因此在鉴定时需要进行耳和脑神经功能的检查 耳部一般检查只能检查到外耳和中耳 而内耳至听觉中枢则须有相应的临床症状 结合仪器检查才能判定有无损伤和听力损伤的程度 因此伤后临床症状及其经过对分析 判定有重要意义 有关诈聋的检查方法很多 本节仅介绍常用的方法 除脑干听觉诱发电位 ABR 和声导抗外 均系主观检查方法对揭露是否诈聋是有意义的 但作为诉讼证据仍需以ABR为准 二 诈盲 malingeringblindness ocularmalingering 1 表现 单眼或双眼盲 双眼诈盲者表现有时比瞎子还瞎 由于双眼诈盲难以坚持长久 易露出破绽 故双眼诈盲较单眼诈盲为少 2 检查 1 双眼诈盲的检查1 瞳孔对光反射 如果双眼真是全盲 则双眼瞳孔的直接光反射和间接光反射都消失 若直接和间接光反射存在 皮质盲除外 说明有视力 应考虑为诈盲 2 闭目试验 在检查中突然用手或其它物体 笔 叩诊锤等 向被检者的眼部击去 若闭眼者 为诈盲 3 视觉诱发电位检查 诈盲者只要能正确配合注视监视器和视力不低于0 1者 若LED VEP和P VEP均正常 则为诈盲 2 单眼诈盲的检查1 变换测试距离 正常是在距视力表5m处测视力 诈盲眼若能读出0 1视标 令其前移至4m 3m 2m处仍只能读出0 1而无改善者 疑为诈盲 2 雾视法 在健眼前放置 6 OD镜片 令两眼同时看视力表 其读出的视标即为 盲眼 的视力 因健眼前置 6 OD后已无法分辨视力表上的视标 3 试镜法 在受检眼前置一个 10 0D镜片 造成雾视 并逐步由小到大加用一1 0D至一10 0D镜片 若加用一8 00镜片感觉最好 所读出的视标即为盲眼的视力 同时说明该眼为 2 0D远视 若镜片增至一12 0D时感觉最好 则为一2 0D近视 4 圆柱镜法 在健眼前置 5 00D和 5 00D圆柱镜片 使两镜片的轴平行 令双眼注视并读视力表 在检查过程中逐渐转动一个镜片使两镜片轴互相垂直 此时所读出的视标 即为受检眼的视力 以上检查方法除瞳孔光反射外都是主观的 类似的方法还很多 如笔杆 卡片阅读试验 变换视标法 红绿色互补法 三棱镜法等等 均受被检查主观因素的影响 作结论用时要慎重 5 视觉诱发电位检查 此法客观 尤其是作健眼与盲眼结果对比 能客观反映盲眼的视力情况 3 法医学鉴定 诈盲的认定 首先是要检查眼球的结构无破坏 屈光介质 眼底和视觉传导通路及视中枢无异常 而不能解释盲的原因者 诈盲的检查方法很多 多数是主观检查法 使用一种方法测得的结果评价时要慎重 其中雾视法和镜片法测得的结果 若重复检查结果一致时可作为判定诈盲的依据 视觉诱发电位检查正常者 三 诈瘫 malingeringparalysis 1 表现 因头部或躯体某部位受打击后出现瘫痪 可表现为单瘫 偏瘫或截瘫 可以是痉挛性也可以弛缓性瘫 2 检查 痉挛性单瘫或偏瘫 系上运动神经元的病损所致 又称中枢性瘫 表现为肌张力增强 腱反射亢进 病理反射阳性 颅内CT检查可查出病灶 诈瘫者 颅内无病灶 病理反射阴性 弛缓性瘫系下运动神经元病损所致 表现为肌张力消失或减弱 腱反射消失 感觉障碍 截瘫者常有二便失禁和鞍区感觉障碍 如检查不出定位体征 腱反射正常者 应疑为诈病 进一步作神经电生理检查 3 法医学鉴定 1 诈瘫的认定 瘫可分为器质性瘫和非器质性瘫 又称功能性瘫 器质性瘫不论是单瘫 偏瘫或截瘫 都可以在中枢神经或周围神经系统内查找出相应的病灶 若瘫痪发生后在中枢和周围神经系统内找不出病灶者 为非器质性瘫 诈瘫属于此类 因此在判定瘫痪时第一步要解决是器质性或非器质性瘫的问题 2 诈瘫须排除癔症性瘫后才能认定 可依据 体表无伤或损伤轻微 神经系统检查 包括CT 正常 如头部右侧有伤 偏瘫或单瘫发生在右侧 且表现为弛缓性瘫 四肢中弛缓性单瘫 其电生理检查感觉和运动传导速度正常 腱反射存在 四 伪装抽搐1 表现 抽搞表现的形式多样 有的似癫痫大发作 有的四肢不规律抽动或上肢屈曲下肢伸直 2 检查 抽搐者多发生于斗殴时或斗殴后 抽搐时无意识丧失 对剌激有反应 抽搐形式不一 持续几分钟甚至2 3小时 无咬舌或二便失禁 抽搐终止后即可活动 神经系统检查无定位体 CT检查颅内无异常 脑电图检查结果正常或轻度广泛异常 3 法医学鉴定 抽搐最好的识别是鉴定人 或检查者 看到其发作的全过程 并施以检查 癫痫大发作者 发作突然 因此容易摔伤 抽搐时意识丧失 眼球上转 角膜反射消失 常咬破舌或下唇 吐白沫 角弓反张 上肢屈曲抽动 尿 便失禁 抽搐持续约1 3分钟 抽搐终止后全身乏力酣睡 以上发作过程是诊断癫痛最可靠的依据 伪装抽播者也是以大发作为多 抽搐常因言语的刺激 愤怒而发作 发作时常向有人的方向缓慢倒下 无意识丧失 四肢不协调的抽动 口中发出叫声 无咬舌和二便失禁 抽搐可持续几分钟甚至1 2小时 抽播中检查角膜反射和瞳孔对光反射存在 翻转眼险时闭目或皱眉 压眼眶 捏人中和对疼痛剌激有反应 抽搞终止后全身乏力 无酣睡 可因不良刺激反复发作 根据其发作过程 伪装抽搐与癫痫可以鉴别 但与癔症性抽搐常常混淆不易鉴别 只有在排除癔症后才能作出伪装抽搐的结论 五 伪装失语 诈哑 1 表现 被检者神志清晰 体表损伤常不明显 对他人说话的含意能正确理解 就是不能说话 多数书写能力正常可进行书面交谈 无吞咽困难 无呛咳 2 检查 被检查者神志清晰 体表损伤常轻微 神经系统包括视觉 听觉及咽喉反射检查无异常 面肌和咀嚼肌运动正常 伸舌无障碍 无偏斜 舌的感觉存在 声带活动正常 脑电图 头部CT扫描元异常所见 喉肌电图检查结果正常 对听写 抄写无困难 但常常不配合 3 法医学鉴定 伪装失语 诈哑 常常装得很成功 达到难辨真伪的程度 并可持续较 长的时间 由于引起失语的原因很多 鉴定时应作精神 意识和神经系统详细检查 结合脑电图 头部CT 喉肌电图等均无异常时 排除了器质性失语 初步认定为功能性失语后 再进一步排除癔症后才能考虑为伪装失语 六 伪装发热1 表现 上升的温度可以是一直保持在同一水平 有时升温的条件或方法没掌握好 温度高低波动大 无特定规律 临床表现一般状态良好 2 法医学鉴定 1 伪装发热的特点 1 温度升高 无特定的热型曲线 多表现为不规则热或间歇热 2 温度升高与临床表现不符 温度高达38 以上 无热性病容 温度上升与脉搏和呼吸的变化不符 通常体温升高1C 脉搏每分钟增加10 20次 呼吸加快 长期发热 尤其高热 食欲不减退 一般状态和营养状况佳 体内查不出感染性病灶或体征 包括血尿细菌培养 血常规化验白细胞总数不增加 尤其是中性粒细胞的比例不增加 在发热期内药物治疗效果不佳 或无效 2 伪装发热认定的依据 1 系统全面的全身检查 包括化验 X线 超声及CT等查不出病灶 2 如以上所述温度升高与临床表现不符 3 在监督下反复多次测量体温 温度不上升 七 伪装血尿1 表现 血尿可以是肉眼血尿 也有镜下血尿 血尿持续时间长短不一 镜下血尿可持续三个月甚至半年以上 2 检查 尿化验根据尿肉含血量不同 多者肉眼见尿液呈暗红或红色 放置后容器上E层尿液清亮 下层呈红色并有沉淀物 血量少者可在镜下见有红细胞 要作尿白蛋 尿素氮 尿比重等检查和尿液中有无管型 炎性细胞等观察和记数 全身检查 有无眼睑或下肢浮肿 贫血 体表有无损伤 以及血生化检查 肾超声和CT检查等 3 法医学鉴定 l 肾炎或肾损伤的认定 肾炎除有血尿外 尿液中蛋白阳性 并可查到管型 结合生化检查和临床症状和体征不难认定 若仅有血尿其它多次检查无蛋白 无管型 无白细胞 不能认定为肾炎 腹部有外伤史 伤后有镜下血尿诊断为肾挫伤的案例很常见 肾挫伤时可出现血尿 超声检查肾应有改变 如肾体积增大 肾内回声不均等 而血尿的消长与肾挫伤的转归应该是 致的 若伤后超声多次检查肾无变化 血尿持续时间达三个月或更长 此时肾挫伤的诊断值得怀疑 2 尿的检查 镜下观察时不仅要记数红细胞的数量 更要注意红细胞的形态和有无其它成分 伪装血尿者可向尿液中混入动物血 人血或月经血 在动物血中以鸡血最常见 为了防止向尿中掺血 应在监督下排尿检查 若间隔或连续三次检查尿中无红细胞者 应考虑为伪装血尿 八 伪装呼吸道出血假装咳嗽 胸痛 痰中带血或诉有咯血 于咯血后立即检查 有时可于口鼻腔 齿龈 舌底或咽喉等处发现被抠破或咬伤尚在出血的损伤粘膜 据此可识破 九 伪装心脏病故意彻夜不眠 剧烈运动 使心动过速 给予适当休息后即可明确诊断 有人故作气喘 但不能持久 且可平卧 十 伪装呕吐 病人 用手指抠擦喉头的机械方法 引起 不可遏的长期呕吐 但仔细观察 病人 并无消瘦 脱水等他觉体征 十一 伪装肠炎 血便故意装作腹痛 腹泻 并在大便内混入血液 诈称肠炎 血便 但是通过住院观察 并无真正腹痛 肠炎的他觉体征 排便次数不多 排出的粪便成形 不稀薄 也无脓血粘液成分 虽然长期 腹泻 便血 却并元消瘦 体质变弱等现象 据此 可以识破其伪装 十二 伪装精神病这在诈病中较为常见 一般多装作重精神病 表现为突然胡言乱语 情绪骚动 装疯作傻 动作怪异 或模仿木僵状态 拒绝饮食等 但在夜深人静或无人看见时 一切恢复正常或偷偷大吃大喝 十三 假装疼痛此病态最多见也最难确诊 病人 表现为全身各部位疼痛 但不伴有他觉体征 有无疼痛 有些客观指标可供参考 若伴有肌肉萎缩或全身营养下降时 则应考虑确有疼痛存在 但仍应鉴别是器质性抑或功能性损害 有时长期不用 也可能发生废用性萎缩 检查痛区 最好在转移 病人 注意力的同时 突然用压迫或刺激的方法试验痛区反应 假装疼痛者 此时并无痛区或痛点现象 实践证明 确定或否定疼痛 有时并不容易 因此应在不断地细心观察和检查中揭露诈痛 四 鉴定时应注意的问题1 查询病情 事件的发生 伤病情的陈述 2 审查案卷 1 有无冒名顶替现象 2 是否用其过去曾经患过的某种疾病的诊断证明来进行混淆 3 是否伪造临床诊断证明书 4 有无涂改病历及疾病诊断证明书 3 检查 除了需作常规的物理检查外 根据不同表现有目的的选用不同的检查方法 尤其注意客观方法检查的结果 如X线片 CT 诱发电位等以利于作鉴定结论的依据 4 诈病与癔症的鉴别 癔症是一种常见的精神性疾病 其表现形式多种多样 如失明 盲 失语 哑 偏瘫 单瘫 截瘫 抽搞 木僵或短暂的精神障碍等 检查无器质性改变 癔症病人具有癔症性格 高度情感性 暗示性强 自我为中心 幻想丰富 由于癔症病人有夸大和做作等表现 因此常常和诈病相混淆而不易鉴别 诈病和癔症的鉴别如下 癔症病人多数不承认自己有病 不愿就医 诈病者希望别人承认他 有病 对症状常过份夸张 渲染 癔症发病或终止与暗示或精