脑静脉系统脑出血诊治

脑静脉系统相关性脑出血诊治进展 现状 脑出血年发病率为60 80 10万 急性期病死率达30 40 高血压并小动脉硬化为主要病因 随着脑动脉血管成像技术的普及 动脉瘤 烟雾病 淀粉样脑血管病等其他动脉病变性脑出血也普遍被认识静脉系统相关性脑出血尚未得到重视 高血压性脑出血 机制 长期高血压导致动脉硬化和小动脉瘤的形成 血压骤然升高后可导致动脉破裂引发脑出血特点 急性起病多分布于基底节区 小脑 桥脑等处先有血肿 后出现脑水肿等继发性损害 静脉相关性脑出血发病机制 主要脑静脉系统血栓的发生率 横窦血栓形成86 上矢状窦血栓形成62 直窦血栓形成18 脑浅部静脉血栓形成17 颈内静脉血栓形成12 Galen静脉及脑内静脉血栓形成11 易感因素 遗传性因素 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S缺乏 活性蛋白C抵抗 凝血因子VLeiden突变 凝血因子 G20210A突变等获得性因素 妊娠 产褥期 药物 避孕药等 血流动力学异常 自身免疫性疾病 感染脑静脉系统血栓形成常为多因素协同作用所致 静脉相关性脑出血临床表现 临床症状 全脑症状头痛 80 90 患者 全颅 进展 持续 视乳头水肿意识障碍痫性发作 发生率约为40 早期癫痫的发生率为6 9 局灶性神经功能缺损少见或罕见 海绵窦综合征 蛛网膜下腔出血 伴有先兆的偏头痛发作 局限性头痛 短暂性脑缺血发作 耳鸣 单纯精神症状 单一或多发性颅脑神经损害等 诊断与鉴别诊断 静脉相关性脑出血影像学表现 AHA ASA脑静脉系统血栓形成 CVT 诊断和管理指南 2011 临床诊断 临床拟诊原发性颅内压增高的患者 指南推荐行脑静脉系统的影像学检查 以排除CVT 级推荐 C级证据 对于非典型头痛患者 也推荐行脑静脉系统的影像学检查 以排除CVT a级推荐 C级证据 CVT诊断的重要手段 CVT诊断的重要手段 分为三个阶段 CT或MRI平扫 CTV或MRV DSA 对于病情稳定的患者 应在3 6个月后复查CTV或MRV 实验室检查 常规血液学检查 血常规 血生化 凝血酶原时间 活化部分凝血酶原时间 I级推荐C级证据 筛选导致高凝状态的病因 口服避孕药 潜在炎症性疾病 感染状态 I级推荐C级证据 D D二聚体 高敏免疫学或快速ELISA检测有助于诊断 结果正常提示脑静脉系统血栓可能性小 IIb级推荐B级证据 如临床高度怀疑脑静脉系统血栓 即使D D二聚体正常也应进一步检查评估 影像学检查 CT MRI平扫I级推荐C级证据 CT MRI平扫用于疑诊患者的初步评估阴性结果不能排除CVT诊断对平扫阴性但临床疑诊CVT或平扫发现CVT需明确血栓范围者 应行静脉系统检查 CTV MRV 影像学检查 血管造影 DSV IIa级推荐 C级证据临床高度怀疑CVT者 如CTV MRV不能确诊 推荐脑血管造影检查 DSA清晰显示上矢状窦血栓形成及皮层静脉充盈扩张 CVT合并脑出血的治疗与管理 抗凝及血管内介入治疗 IIa级推荐B级证据CVT无论是否合并颅内出血 均应立即给予抗凝治疗 可选用肝素或低分子肝素 之后用维生素K拮抗剂治疗IIb级推荐C级证据充分抗凝治疗后病情仍恶化者 可考虑血管内介入治疗 CVT合并脑出血的治疗与管理 对症治疗 严重占位或合并持续颅内高压的颅内出血导致神经系统功能恶化者 可考虑去骨瓣减压术 IIb级推荐C级证据 不推荐使用类固醇药物 除非存在其他需类固醇治疗的潜在疾病 III级推荐B级证据 急性CVT的治疗与管理 对症治疗 癫痫发作 有脑实质损害者推荐尽早给予足量抗癫痫药物治疗预防癫痫发作 I级推荐B级证据 无脑实质损害者 可推荐抗癫痫治疗预防癫痫发作 IIa级推荐C级证据 无癫痫发作者不推荐常规给予抗癫痫治疗 III级推荐C级证据 病例1 女性患者21岁因头痛伴恶心呕吐3天入院既往有反复头痛病史查体示脑膜刺激征 CT示双侧脑室出血D D二聚体4 06ug mL 正常值范围0 0 5ug mL 病例1 头颅MRI 2014 1 23治疗前 示双侧丘脑 左侧颞叶 胼胝体压部肿胀 直窦及左侧横窦 乙状窦 双侧大脑内静脉T1WI呈高信号 MRV示直窦及大脑大静脉未见明确显影抗凝治疗2周 症状好转 复查头颅MRI 2014 2 5 示直窦及大脑大静脉显影 病例2 女性患者27岁因突发右上肢无力1天 意识障碍伴四肢抽搐6小时入院既往体健意识模糊 双瞳孔等大等圆 眼球向右侧凝视 四肢肌力 肌张力查体不配合 病理征 头颅CT示双侧顶 额叶多发出血D D二聚体定量13 91ug mL 病例2 头颅MRV 2013 8 9 示上矢状窦及左侧横窦未见显影抗凝治疗2月 症状好转 复查头颅MRI 2013 10 16 示直上矢状窦及左侧横窦显影 病例3 女性患者27岁因突发头痛伴恶心呕吐4天入院1月前有剖宫产手术史神清 右下肢肌力IV级 右侧腱反射大于左侧 右侧巴氏征 头颅CT示左侧颞叶脑出血D D二聚体定量3 49ug mL 病例3 头颅MRV 2013 9 18 示左侧乙状窦和横窦血栓形成抗凝治疗近2月后复查头颅MRV 201