神经外科的病情观察

神经外科病人的病情观察 学习目标 了解有哪些观察指标 掌握生命体征的观察 懂得如何控制血压 懂得判断意识 了解意识障碍的种类 掌握瞳孔观察方法及与病情变化的关系 1 2 3 4 5 6 掌握中枢性发热处理 观察的指标 生命体征神志瞳孔GCS评分肢体活动头部敷料 24小时出入量生化指标气管插管或气切癫痫持续血氧饱和度 观察的指标 颅内压的监护 有创或无创性颅内压的监护脑电的监护 脑电图 诱发电位引流管的监护 位置 引流物的性状 量 生命体征 最重要的观察指标 呼吸 机体与外界环境气体交换过程 称为呼吸安静状态下正常呼吸影响呼吸变化的因素 呼吸 频率异常呼吸过快脑疝及脑手术后呼吸过慢颅内压增高 呼吸 节律异常潮式呼吸 中枢神经系统疾病 如脑炎 脑膜炎 颅内压增高间断呼吸 颅内病变或呼吸中枢衰竭 呼吸 声音异常叹息样呼吸 鼾声呼吸 昏迷或一些神经系统疾病蝉鸣样呼吸 呼吸 深度异常深度呼吸浮浅性呼吸濒死的病人 呼吸 脑桥损伤 呼吸节律的改变延髓损伤 呼吸频率的改变 中枢性呼吸衰竭 中枢神经性过度呼吸深呼吸 频率快 40 70次 分 均匀 持久中脑及脑桥上部长吸式呼吸吸2 3次呼一次或吸足气后呼吸暂停共济失调呼吸潮式呼吸 血压 是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力影响血压的因素 心脏每搏输出量 心率 外周阻力 主动脉和大动脉的弹性贮器作用 循环血量和血管容量的比例 血压的生理性变化 年龄和性别 昼夜和睡眠 情绪 姿势 温度 疼痛 部位 血压 收缩压舒张压脉压差中心动脉压 舒张压 脉压差 3或1 3收缩压 2 3舒张压 KPa 7 5mm g 异常血压 高血压 收缩压 mmHg以上 舒张压 mmHg以上 临界高血压 收缩压在 mmHg之间 舒张压在 mmHg之间 低血压 收缩压低于 mmHg 舒张压低于50mmHg 几张图片 注意 右上肢血压高于左上肢10 20mmHg下肢血压高于上肢血压 mmHg病人位置躁动 癫痫发作时四定血压计袖带成人儿童 并发症 尺神经损伤 袖套位置太低 压迫肘部尺神经 引起尺神经损伤肱二头肌筋膜室间隙综合征 上臂水肿 局部淤斑 压伤或水疱其他 输液受阻 血压的调节 血压的调节 血压和颅内压有一定的关系 颅内压增高可以代偿引起血压增高 颅内压极具增高的疾病 如高血压性脑出血 SAH 脑室出血等 血压是显著增高 药物控制不住 而血压升高也可以引起脑疝及再次发生脑出血 所以要调节好病人的血压 血压的调节 血压过高会增加出血风险 血压低引起脑低灌注 血压应根据患者发病前血压水平调节BP 200 110mmHg降压治疗 使血压维持略高于发病前水平BP180 200 100 110mmHg之间 密切监测血压 避免过快降压引起脑低灌注BP 180 105mmHg时 可暂时不使用降压药 脉搏 心脏舒缩时 动脉管壁有节奏地 周期性的起伏叫脉搏 正常时心率与脉搏的次数是一致的 包括频率 节律和强弱正常成人60 100次 分婴幼儿较快 老年人较慢 脉率异常 脉搏增快 脑疝时早期脉搏轻微减弱 中期慢而有力 晚期则快而弱 脉搏减慢 见于颅内压增高 正常人多见于运动员 脉搏消失 脉率异常 中枢性病变致心率变化 心血管运动调节中枢位于延髓和丘脑下部 邻近第三 四脑室手术后心率可发生较大幅度变化 快者可达200次 分 慢者仅30次 分 周围性病变致心率变化 患者原有心脏病或有效血容量不足 导致心率发生变化 节律异常 间歇脉 脱落脉二联脉三联脉 绌脉 强度异常 洪脉 丝脉 是一种危险脉象交替脉水冲脉奇脉 测脉搏注意以下几点 测量时间为半分钟 心脏病患者应测一分钟 如有心率不齐 应连续测数分钟 取平均值 在测量时出现短绌脉时 两人同时测 一人测脉搏 一人测心率 并记录 护士不可用拇指测量 以免自己拇指动脉跳动与病人脉搏混淆 体温 体温分深部温度和表层温度深部温度也称体核温度是指身体胸腔 腹腔和中枢神经的温度 比较稳定表层温度是指人体表面 皮肤 皮下组织和肌肉的温度 受环境温度的影响 通常不太稳定 腋下温度36 5 36 0 37 口腔温度37 0 36 3 37 2 肛门温度37 5 36 5 37 7 体温过高 又称发热 是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高 低热中等热高热超高热 常见热型 稽留热 中枢性高热弛张热 间歇热 不规则热 颅内感染或伤口感染 体温过低 腋下温度低于 机体散热过多 低温麻醉机体产热不够 脑垂体功能低下体温调节中枢受损 丘脑下部严重受损 中枢性高热 中枢性高热是由于体温调节中枢受损 导致体温持续高热不退的一种临床症状 发生于下丘脑 第四脑室和上颈髓部位的手术者及伤者 中枢性发热主要特点 突然高热 体温可直线上升 达40 41 躯干温度高 肢体温度次之 双侧温度可不对称 相差超过0 5 虽然高热 但中毒症状不明显 不伴发抖 无颜面及躯干潮红等反应 相反可表现为全身皮肤干燥 发汗减少 四肢发凉一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快因体温整合功能障碍 故体温易随外界温度变化而波动高热时用解热剂一般无效 这是因为体温调节中枢受损 解热药难以对其产生影响 所以不产生降温的临床效果 中枢性发热常见的疾病 脑血管病脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见 特别出血破入侧脑室及第三脑室 原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见 前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热脑外伤和脑手术 术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热 常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症癫痫发作可引起发作后体温上升 癫痫发作使神经元过度兴奋放电 引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱 导致发热 中枢性发热的处理 人工冬眠 冰敷亚低温外界环境温度静脉滴注冷生理盐水 4 6 冬眠低温 指征 严重颅脑损伤 防治脑血管病变引起的脑缺氧 控制中枢性高热包括冬眠药物和物理降温两个方面 肛温控制在 以下易发生心脏室颤或其他脏器并发症 以上起不到降温效果 意识 相当主观的指标 意识 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态 可通过言语及行动来表达 意识障碍 指一个人对时间 地点 人物以及对自己本身状态的认识能力发生障碍 包括 1 以意识内容改变为主的障碍 2 以意识水平改变为主的障碍 3 特殊类型的障碍 意识状态判定 现在 清醒嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷 以前临床 清醒嗜睡模糊浅昏迷昏迷 教科书 清醒嗜睡模糊昏睡昏迷 意识状态 清楚 指对外界刺激反应正常 各种生理反射存在 能正确回答问题 意识状态 嗜睡 为病理性的睡眠状态 但能唤醒 唤醒后能正确回答问题 不问时又入睡 意识状态 强呼或强刺激后方能叫醒 醒后能回答问题 对反复问话仅作简单回答 回答时含混不清 常答非所问 不问时又入睡 各种反射活动存在 这样的意识状态称为昏睡 意识状态 浅昏迷 意识活动与精神活动消失 但对强的疼痛刺激 如按压眶上神经 可出现表情或运动反应 不能被叫醒 瞳孔对光反射正常 浅 深反射存在 意识状态 中昏迷 对强的疼痛刺激可有反应 很少有无意识的自发动作 各种深浅反射减弱或消失 瞳孔对光反射迟钝 睫反射减弱或消失 血压 呼吸可有轻度异常 意识状态 深昏迷 对任何强烈刺激均无反应 大小便失禁 眼球固定 瞳孔对光反射消失或极迟钝 深浅反射消失 呼吸循环可有节律紊乱或功能不全 意识内容障碍 意识淡漠意识模糊精神错乱 特殊类型的意识障碍 谵妄状态去皮质综合征无动性缄默症闭锁综合征持续植物状 意识障碍观察和判断的方法 语言刺激 疼痛刺激 检查有无角膜反射 吞咽反射 咳嗽反射 GCS指数 动态观察 GCS总分为3 15分 14 15分为正常 8 13分示意识障碍 7分为浅昏迷 3分为深昏迷 意识障碍演变过程 昏迷 清醒 再昏迷 中间清醒期 意识障碍进行性加重加深伴有肢体 瞳孔改变清醒 躁动 昏迷 病情加重昏迷 躁动 清醒 病情好转 瞳孔 重要项目之一 瞳孔评价 瞳孔的大小瞳孔的形状对光反射 瞳孔 在室内自然光线下瞳孔大小瞳孔缩小瞳孔散大 瞳孔形状瞳孔对光反应 瞳孔观察方法 检查时光线应该先刺激一侧瞳孔 再刺激对侧瞳孔交替或摆动的光线在每侧瞳孔需要停留3至5S 并重复数次移离眼旁约20cm从眉心或眼外眦 注意事项 聚光 等距 亮度 角度 速度 刺激度 对比 瞳孔观察 一般对严重颅内压增高及重型颅脑损伤急性期病人 应每15 30分钟观察一次 并做记录 以作对比 瞳孔观察 救治的同时不断观察瞳孔 对一侧瞳孔回缩或双侧瞳孔回缩的病人 说明瞳孔散大的时间不长 脑组织受压时间短 预后较好双侧瞳孔散大时间持续90min是接近意识不可逆时限一侧瞳孔散大和瞳孔正常但有CT改变的病人 经手术治疗后一般预后较好 合并青光眼及眼外伤时瞳孔的观察 及时收集病史观察病人对言语的反应及生理变化 判断其意识状态密切观察瞳孔动态变化观察生命体征的变化等 异常情况 脑疝 小脑幕切迹疝 早期 先有短暂时间的瞳孔缩小 继而患侧瞳孔中度增大 对光反应迟钝或消失 对侧正常 中期 患侧瞳孔散大固定 对侧瞳孔中度增大 对光反应迟钝或消失 晚期 两侧瞳孔散大固定 濒危状态 异常情况 中脑损伤 瞳孔时大时小 双侧交替