临床用血基础.doc

输血的不良反应1简介输血不良反应是指在输血过程中或输血之后，受血者发生了与输血有关的新的异常表现或疾病。输血不良反应发生率可达1%10%，即使按照最高标准执行献血者挑选、血液采集、加工和贮存，仍然可能发生与输血相关的不良反应，甚至危及生命。在决定给病人输注血液或血制品前，必须权衡利弊1。2分类根据输血不良反应发生的缓急和临床表现，将输血不良反应分为急性输血反应和迟发性输血反应两种类型。急性输血反应是指发生于输血过程中或输血后24小时内的输血不良反应。（一）发病机制根据发病机制分为免疫性输血反应和非免疫性输血发应两种。1.免疫性输血反应是由于供受者血型抗原抗体不合引起的。包括：ABO血型不合、Rh血型不合等导致的急性溶血反应；因白细胞抗体产生的发热性非溶血反应；IgA抗体介导的过敏性休克反应；输入抗受者白细胞或血小板抗体的血液导致的输血相关性肺损伤；荨麻疹等。2.非免疫性输血反应是由于某些非血型抗原抗体反应引起的。包括：因血制品污染导致的高热，甚至感染性休克；循环超负荷导致的急性充血性心力衰竭；血细胞因理化因素破坏发生的溶血反应；空气栓塞及输入大量库存血导致的枸橼酸钠中毒等2。（二）临床表现及处理根据其临床表现及严重程度，将急性输血反应分为三种类型：轻度、中重度和威胁生命的反应。1.轻度反应是由于输入的血浆中含有某种蛋白所引起的轻度超敏反应，组胺在局部皮肤过多释放。【临床表现】患者在输血数分钟内出现局部皮肤反应，最常见的是皮疹和荨麻疹，常常伴有皮肤瘙痒。【处理方法】 减慢输血速度。给予抗组胺药物（如氯苯那敏0.1mg/kg肌注）。如果经以上处理，30分钟内症状缓解，可继续以正常速度输注，如30分钟内无临床改善或有恶化，则按照中重度反应处理。【预防】 一般在输血前30分钟预防性给予抗组胺药物，如氯苯那敏0.1mg/kg，肌注或静注，或异丙嗪50mg,口服3。2.中重度反应 是由于库存的血液成分释放出细胞因子和（或）所输血中的白细胞与患者血清中的抗体发生反应导致致热原释放引起的。又被称为非溶血性发热反应。在需要定期输血的患者中，发生率约为12%。【临床表现】患者一般在输注血制品3060分钟内出现发热、寒战、面色潮红、荨麻疹、皮肤剧烈瘙痒、烦躁、心跳加快，可以出现轻微呼吸困难及头痛。【处理方法】 立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅；通知患者的主治医师和血库；将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门分析。肌肉注射抗组胺药物（如氯苯那敏0.1mg/kg或与之相当的其他药物）。口服（对乙酰氨基酚10mg/kg）或肛塞退热药物（如吲哚美辛栓50100mg）。若出现过敏反应症状，如支气管痉挛和哮喘等，静注皮质类固醇药物。一般经以上处理15分钟后症状改善，可换一袋血液重新缓慢输注，密切观察；如15分钟内无临床改善或有恶化趋势，则按照有生命危险的反应处理。【预防】对于反复定期输血患者、或者曾有两次以上输血相关的非溶血性发热反应者，应减慢输血速度（每单位红细胞34小时，浓缩血小板每袋2小时），并且可在输血前60分钟预防性给予退热药物，但如果有血小板减少，应避免使用阿司匹林。如果条件允许，可采用去除白细胞或过滤的红细胞和血小板。3.有生命危险的反应包括急性血管内溶血、细菌污染及败血症休克、液体超负荷、过敏性休克和输血相关肺损伤。（1）急性血管内溶血：是由于输注血型不合红细胞导致。患者血浆中抗体与输注的异型血红细胞发生溶血反应。主要见于ABO血型不合，其他的血型不合也有发生，如Rh血型等。即使少量异型血（510ml）输注也可以引起严重的溶血4。【临床表现】发热、寒战、心率增快、低血压休克、呼吸急促或呼吸窘迫、头痛、烦躁焦虑、腰背疼痛、少尿、血红蛋白尿，甚至可以出现弥散性血管内凝血（DIC）。如果患者意识清楚，急性血管内溶血的症状可以在输血开始后几分钟内出现，而对于意识不清或处于麻醉状态的患者而言，因DIC引起的低血压和出血不止可能是急性溶血的唯一表现。【处理方法】 立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅。保持呼吸道通畅，并给予高浓度面罩吸氧。循环支持：输注生理盐水2030mg/kg，保持血容量和收缩压；如果需要可用强心剂及升压药支持血循环，如肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。预防肾功能衰竭，在保持血容量及血压稳定前提下用利尿剂，如速尿12mg/kg。监测凝血状态，预防及纠正DIC。核查血液标签及送检样本：将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门。核查交叉配血及血型，监测肾功能及血常规变化，检查直接抗人球蛋白试验、血气分析、尿潜血、血红蛋白尿及胆红素水平。如出现过敏反应症状，如支气管痉挛和哮喘等，静注皮质类固醇药物。【预防】正确填写输血申请单；交叉配血；标签管理系统，正确标示血样和血制品；输血开始前严格进行“三查七对”；对于曾经有不明原因输血后血管内溶血的患者，应筛查少见血型抗原的抗体，如Kidd、Kell及Duffy系统抗原。（2）细菌污染及败血症休克根据统计，红细胞及血小板发生细菌污染的概率为0.4%2%。如果献血者献血时处于菌血症状态就可能会发生污染。而在采血、血液加工过程中操作不当；塑料采血袋制造缺陷或损害；在污染的水浴中解冻血浆或冷沉淀等，都有可能出现血液污染。假单胞菌是后三种情况的典型污染菌，可以在低温状态下（26）生长，随着温度升高而快速繁殖。【临床表现】一般在输注开始后迅速出现症状，也可延迟至数小时后发生。表现为突起高热寒战和低血压。【处理方法】 发现症状立刻停止输注，将输血器械及剩余血液作细菌培养及药敏，所输血液行涂片染色检查。应用广谱抗生素。如有休克发生，积极抗休克治疗。（3）液体超负荷：输血速度过快可导致液体超负荷，引发急性心衰和肺水肿。多发生于严重慢性贫血患者及有心血管基础疾病患者。【临床表现】胸闷、心悸、呼吸困难、不能平卧，肺内出现湿罗音。【处理方法】减慢输血及输液速度，控制总入液量，保持出入平衡，必要时可使用强心剂5。【预防】老年患者、长期慢性贫血患者、有心血管基础疾病的患者都应减慢输血速度。（4）过敏性休克：输血相关的过敏性休克相对比较罕见。典型情况在血浆置换时使用大量新鲜冰冻血浆，血浆中的细胞因子可能是导致过敏性休克发生的原因。比较罕见的原因包括受血者有IgA缺陷，输入任何血制品都会导致患者发生严重过敏反应。【临床表现】常在输血开始后数分钟后产生。典型表现为心功能衰竭，心率加快、低血压、休克、呼吸困难、呼吸窘迫，患者常焦躁不安。如不及时处理，很快发生致命的后果。【处理方法】同急性血管内溶血。对于IgA抗体阳性患者，应输注IgA阴性的血液制品。（5）输血相关性肺损伤（transfusion related acute lung injury, TRALI）：通常由于供者血浆中含有针对受血者白细胞的抗体，几乎都发生在供血者是多次生育的经产妇的情况。【临床表现】一般在输血开始后14小时发病，表现为快速的呼吸衰竭，肺部X线检查见弥漫性阴影。【处理方法】治疗上无特定方法，主要进行呼吸支持治疗。【预防】尽量不采用多次生育的经产妇所供的血制品。（三）急性输血反应的调查程序急性输血反应刚发生时，症状和体征往往不明显，输血反应的诊断和分型比较困难，除轻度的荨麻疹和非溶血性发热反应外，其他急性输血反应都有可能致命，因此密切观察和分析病情非常重要。根据WHO临床用血的规定，急性输血反应的调查程序如下：1.除轻度反应外，其他所有的输血反应都必须立即报告患者的主治医师，并通知提供血液的血库。2.在患者的病历档案中记载输血反应的类型、输血后多长时间出现输血反应、输注的血制品的容量、类型和血袋编号。3.采集标本送检：血液标本1（从另一侧手臂采取的血样）送检全血细胞计数、凝血检查、直接抗人球蛋白试验、尿素、肌酐、电解质；血液标本2送检血培养；输注的血液及带有残留红细胞和血浆的输血器；出现反应后的第一份尿样。4.填写输血反应报告。5.完成初步原因分析后，将下列标本送检：从另一侧手臂采取的输血后12小时及24小时的血样（1份不抗凝，一份EDTA抗凝。）；患者24小时的尿样。6.将调查分析的结论记录在患者的病历档案中，以便今后进行进一步分析6。迟发性输血反应是指发生于输血后数日、数周或数月的输血相关不良反应。基本可以分为两类：输血传播性疾病和其他迟发性输血反应。（一）输血传播性疾病是由于供血者的血液中含有感染性病原体，导致受血者发生相应的感染性疾病。献血者的血液中可能含有传染性病原体，因而输注血液或血液制品均有传播疾病的风险。严格来说，细菌污染（来自供血者的皮肤和血液）也应属于输血传播疾病，在制备过程血制品被细菌污染，或细菌感染来自感染的供者的情况很少见。常见的输血传播性疾病包括：HIV-1和HIV-2的感染、HTLV-I和HTLV-II的感染、乙型和丙型病毒性肝炎、梅毒、疟疾、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、人类微小病毒B19及弓形虫感染等。受感染患者可能持续很长时间而无任何相关表现。1.常见的输血传播疾病包括：（1）获得性人类免疫缺陷病毒感染（Acquired Immuno-deficiency Syndrome，AIDS）：AIDS由于感染了人类免疫缺陷病毒（简称HIV）后引起的一种致死性传染病HIV主要破坏人体的免疫系统使机体逐渐丧失防卫能力而不能抵抗外界的各种病原体因此极易感染一般健康人所不易患的感染性疾病和肿瘤最终导致死亡艾滋病传染途径主要是性传播和血传播。HIV既存在于血浆中，也存在于细胞中，因此，输注全血、成分血、血浆及其制品均可传播HIV。在输血传播疾病中，AIDS的危害最大。随着艾滋病在全球的迅速蔓延以及我国已进入艾滋病快速增长期，对输血安全构成严重威胁。（2）乙型肝炎：乙型肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主的一种传染病。主要侵犯儿童及青壮年，血液接触是主要的传播途径，我国是乙型肝炎高发区，普通人群血检HBV抗原阳性率占总人口的12%左右，是我国血液传播疾病中所占比例最高、流行最为广泛、危害性很严重的一种传染病。HBV通过血液感染后可以发生急性肝炎，随后缓解或转化为慢性肝炎。长期后果是发展为肝硬化和原发性肝癌。长期输血的患者应注射乙肝疫苗。（3）丙型肝炎：丙型肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，丙型肝炎临床表现与乙型肝炎相似，但临床过程常为无症状感染和慢性感染，更容易演变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌。（4）梅毒：梅毒的病原体为梅毒螺旋体。直接性接触传染为梅毒最主要的传播方式。二期梅毒是梅毒螺旋体从淋巴结进入血液在体内大量播散，三期梅毒侵犯皮肤粘膜、骨骼系统、神经系统和心血管系统，导致严重后果。另有部分梅毒患者未经治疗或治疗药物剂量不足，治疗不彻底，病人没有明显的症状，但抽血检查时可发现梅毒血清反应呈阳性，为隐性梅毒或称潜伏梅毒。由于梅毒螺旋体对低温很敏感，捐献者的血液在26保存72h后再发往临床使用，可有效避免漏检阳性梅毒的感染，确保临床用血安全。虽然梅毒阳性并不表示有HIV感染，但却显示了献血者有很高的HIV及其它性传播疾病的接触风险，因此，梅毒阳性者不是合格的献血员。（5）巨细胞病毒（CMV）感染：CMV感染在全世界分布，人是CMV的唯一宿主。发展中国家人群中CMV抗体阳性率可高达90%以上。巨细胞病毒可以引起巨细胞包涵体病，主要发生于婴幼儿，成人CMV感染和免疫功能有密切关系。主要临床表现有：先天性感染：妊娠3个月以内的孕妇感染CMV后，胎儿可表现为隐性感染，也可致死胎、流产、早产及先天性畸形。新生儿感染：出生3个月内出现肺炎、肝炎、淋巴结肿大和皮疹等。儿童和成人感染。多数为隐性感染。少数出现单核细胞增多症、肺炎、肝炎及心肌炎。免疫缺陷及器官移植病人的CMV感染，可表现全身各器官感染，病情重，病死率高。CMV病毒主要存在于白细胞中，因而输注去白细胞的血液成分、新鲜冰冻血浆和冷沉淀物可以预防传播CMV。高危人群应输注CMV阴性或去白细胞的血液成分7。（6）疟疾：疟疾是一种由蚊虫传播的疟原虫所引起的疾病。主要存在热带和亚热带地域。疟疾的潜伏期（由蚊叮至病发）约为七至三十日，部份会长达十个月。患疟疾最严重的後果是影响中央神经系统，可出现神智不清、抽筋、血液和肾脏问题，患者可於24小时内死亡。在非流行地区，经输血传播的疟疾极其少见，与输入的疟原虫的种类和数量有关。所有的血液成分都可以携带疟原虫，疟原虫在冷冻细胞中可存活数年。最近到过疫区或感染过疟疾的人均不是合格的献血员。（7） 人类T淋巴细胞病毒型和型（HTLV-/）：也称为成人T细胞淋巴瘤/白血病病毒，是由细胞介导传播的感染人类的逆转录病毒，。HTLV-在体内主要感染CD4 + T淋巴细胞，主要通过母乳喂养、性传播、输血和静脉吸毒共用注射针头等途径传播。HTLV-感染主要流行于日本南部、加勒比海地区、非洲中部和西部、美洲中部和南部、巴布亚新几内亚和澳大利亚。我国HTLV感染流行地区主要在东南沿海地区，抗HTLV-阳性率为0.024%。某些感染HTLV-/的患者可能发生成人T细胞白血病和（或）淋巴瘤（ATL），也可能引起HTLV-相关脊髓病（HAM）/热带痉挛性下肢瘫（TSP）。HTLV-/只感染淋巴细胞，不存在于血浆中，去除白细胞的血浆制品不会传播HTLV。血液制品保存14天以上，HTLV不再有传播能力。由于HTLV-/在我国感染率很低，又主要局限于东南沿海地区，故建议可在我国HTLV流行区先开始对献血者进行筛查，对其余HTLV感染率很低的地区只在初次献血时检测一次。（8）其他少见的输血传播疾病：包括人类短小病毒B19感染、EB病毒感染、锥虫病、布鲁菌病、弓形体病、传染性单核细胞增多症和莱姆病等。有报道说克-雅氏病也可能通过输血传播。2.输血传播疾病的筛查和预防对献血者血液进行筛查是预防输血传染病的重要环节。我国输血技术操作规程规定，采供血系统对ALT、HBsAg、抗-HCV、梅毒及抗-HIV 5个项目进行检测虽然经过严格的检验，但依然存在输血传播疾病，其原因有以下几个方面：（1）“窗口期”：在梅毒、肝炎、艾滋病等传染病的感染初期，虽然已有病原体感染，但机体尚未形成抗体，此时检验其抗体阴性。（2）目前检测手段的局限性：在，抗体检测不到，但可采用基因诊断技术（PCR方法）对“窗口期”的病原体DNA或RNA检测，提高检测阳性率。因PCR方法的实验技术要求高，成本贵，难以普及，还不能列入常规检测范围。（3）检测方法本身的误差可造成漏检：由于实验本身的误差，可造成实验结果的假阴性。（4）献血员自身情况造成：由于某些献血员自身的免疫力差，即便是感染了某些病原体，机体在短期内不会产生抗体，或产生抗体所需时间长，因而造成输血感染的问题。为了保证受血者的身体健康和生命安全，必须采取有力措施提高血液质量，积极开展无偿献血，严格对献血员筛选，开展成分输血、自身输血，加强血液全面质量管理，才能保证输血安全。（二）其他迟发性输血反应主要包括迟发性溶血反应；输血后紫癜；输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD）；多次输血后铁超负荷。1.迟发性溶血反应妊娠或多次输血患者红细胞被致敏后，体内的红细胞血型抗体水平减低，以致于输血前监测未能发现。当输入带有相关抗原的红细胞时，患者体内再次发生免疫反应，抗体水平升高，使带有相关抗原的红细胞在输注后510日内破坏。一般为血管外溶血。【临床表现】多有发热、黄疸、溶血性贫血、偶有血红蛋白尿。【处理方法】一般不需要特殊处理。如有休克、DIC、肾功能衰竭发生时，则按照相应的规则进行处理。监测抗人球蛋白试验、胆红素水平及行血型再检测。2.输血后紫癜是一种输血后的同种免疫反应，可以是HLA同种免疫反应或HPA（人类血小板抗原）同种免疫反应破坏血小板所致，比较罕见但有潜在致死危险。【临床表现】多见于女性患者，在输注红细胞或血小板后510日发生急性血小板减少，PLT10010/L。皮肤粘膜出现紫癜及出血，。【处理方法】一般血小板高于5010/L时不需特殊处理。如低于2010/L或有明显出血表现可采取以下处理方法：给予大剂量肾上腺皮质激素，如强的松1mg/kg。静脉应用大剂量丙种球蛋白(0.4/kg)，连用5天。血浆置换。如血小板过低、出血明显，或重要脏器出血，可选用与患者抗体相合的血小板输注。一般而言，抗体不合者输注无效。3.输血相关的移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHD）是一种致死性的输血并发症。一般发生于输血后1012天。过去普遍发生于骨髓移植等免疫缺陷患者。但近年来非免疫缺陷受血者发生TA-GVHD已被公认，由亲属供血者引发者居多。其中一级亲属间(父母与子女)输血合并TA-GVHD的预测危险性较非亲属间输血高，第二代血亲供血者，如(外)祖父母、(外)孙子女等，比