兽医临床手术方法的改进.doc

兽医临床手术方法的改进摘要 外科微创化是21世纪外科的发展方向,而腹腔镜技术做为外科微创化的重要组成部分,具有微创、手术视野清晰、出血量少、疼痛反应轻、对机体影响小和术后恢复快等特点,在人类医学中广泛应用。在兽医领域，国外早就有腹腔镜技术应用于动物治疗的报道,并且涉及到的动物种属多、应用领域广泛。但是腹腔镜技术在国内动物领域中的应用还很局限,大多是用于繁殖领域,还没有关应用于犬的相关基础治疗的。基于以上原因,本研究进行了犬最佳充气腹所用气腹压的选择试验;利用试验选择确定的最佳气腹压充气腹,完成犬腹腔镜胆囊摘除术、腹腔镜脾脏摘除术、腹腔镜胃固定术、腹腔镜胃切开与缝合术和腹腔镜膀肤切开与缝合术;并对其进行研究分析，以改进当前兽医临床手术的方法。关键词 腹腔镜 临床应用 胆囊切除术 1.引言1.1兽医临床学科具体研究现状近年来，我国兽医临床学科和其他兽医学科相似，在众多兽医临床工作者的努力下，学科研究的内容和对象较以前更加深入，涉及面更加广泛，随着诊疗水平快速提高，兽医临床对保障畜牧业的发展和社会公共卫生产生了不可忽略的影响。在社会需求和临床实践的指导下，兽医临床工作者对其中广泛存在的问题开展研究，一些分子生物学新技术如基因芯片技术、蛋白组学技术、基因敲除技术、限制性片段长度多态性技术、聚合酶联反应技术和荧光PCR技术等在兽医临床研究中得到了广泛应用，取得了及其重要的成果，为兽医临床的发展提供了更加广阔的空间。随着兽医临床诊疗技术的持续提高，EuSA、PCR等实验室诊断技术，核素显像诊断、x线诊断、断层扫描、超声诊断等放射诊断治疗技术，现代生化分析技术，中兽医学中的娌、法、方、药、术等，这些技术广泛应用在兽医临床实践当中，它们的应用提高了疾病诊断的准确性，提升了诊疗水平，有力地保障了畜牧业的发展满足了社会公共卫生的需要。1.2兽医临床学科时间发展1904年，中国创办了第一所兽医学校北洋马医学堂。1907年便有人赴日本学习兽医，此后又有更多的人相继赴欧美留学学习兽医专业。1924年，北平中央防疫处首创马鼻疽诊断液和犬用狂犬疫苗；此后，青岛、上海、广西、南京、四川、浙江和江西等地设立了有关兽医的机构以及抗日战争间设立军马防治所等，到20世纪30年代，先后进行了血清和疫苗的研究及制造；20世纪40年代，抗日战争后方各地都设立了各种兽医防疫机构。新中国成立后，党和政府非常重视兽医事业的发展，全国各省市至少建立了一所有兽医教育的高等院校，兽医学位制度从无到有。随着社会经济的发展，我国逐步建立了从中央到省、地(市)、县、乡动物疾病防控机构，近年还设立了乡村防疫员，从而有效地保障了动物和人类的健康。特别是动物防疫法的颁布实施使动物疾病的防控走上了法制化的轨道。目前，全国兽医工作机构和官方兽医、执业兽医、乡村兽医、村级防疫员分工明确，责任清晰的兽医队伍已初步建立，兽医工作能力持续增强。 2.材料和方法本文以犬的腹腔镜技术为例，进行具体阐述2.1试验材料2.1.1试验动物购自哈尔滨郊区的本地犬36只,雌雄兼有,体重平均1skg。在同一条件下饲养Zld后,经临床和试验室检查健康,即开始进行试验。2.1.2试验器材olympus电子腹腔手术镜,日本olympus公司生产冷光源e川一250型,日本olympus公司生产微电脑全自动气腹机UH卜2型,日本olympus公司生产摄像装置主机oTV-SC型,日本olympus公司生产左弯分离钳smm,日本olympus公司生产智能型高频电刀装置UES一30型,日本olymPus公司生产直角分离钳smm,杭州光典公司生产等2.1.3试验用药品及试剂nti一dosTumorNeerosisractora酶联免疫检测试剂盒,购于dlitteramdi鲜笋onstielaboration公司:Anti一dogAmyloidaprotein酶联免疫检测试剂盒,购于dlitterarndi卿onstie一alloration公司;ALP试剂盒,北京北化康泰临床试剂有限公司生产;ALT试剂盒,北京北化康泰临床试剂有限公司生产等。2.2试验方法随机将试验犬分为五组,每组六只，A组为麻醉组,即非气腹组;B组气腹压值为0.8kPa;C组气腹压值为1.06kPa;D组气腹压值为1.33kPa;E组气腹压值为1.6kPa。进行试验前准备，对犬进行麻醉与保定，通过对其进行临床体征的观察和呼吸与循环的检测、肝肾功能的检测、免疫指标的检测等，确定麻醉前后犬的生理指标的变化，当所有的术前准备都完成后进行腹腔镜手术，并进行数据记录。2.3数据统计分析0min10min25min45min65min90min+20min0.8kPa组15.000.8317.541.3818.191.4820.111.2620.750.9922.001.0217.601.41（B组）Aa/BcAb/ABbBc/ABbBb/AabBb/AaBc/AaAa/ABb1.06kPa组15.4618.2618.260.9819.111.0319.541.2122.171.3223.541.4319.001.94（C组）Aa/CdAb/BCcBbc/ABbcBb/ABabABb/ABabABbc/AaAa/ABCb1.33kPa组15.850.4619.320.7821.030.9621.671.0823.101.3825.301.5619.201.43（D组）Aa/CdAb/BCcABb/ABbcABb/ABbABb/ABbABab/AaAa/BCc1.60kPa组16.540.8822.000.9323.000.8624.850.9825.801.3228.311.5118.230.89（E组）Aa/CdAa/BcAa/BcAa/BcAa/ABabAa/AaAa/Cd(组间比较/组内比较;大写字母不同为P0川,小写字母不同为P0.05)表3-1不同气腹压对犬RR的影响图3-1不同气腹压对犬RR的影响0min10min25min45min65min90min+20min0.8kPa组37.870.2237.800.2937.471.0837.400.7037.280.3537.060.6337.230.40（B组）Aa/AaAa/AaAa/AaAa/AaAa/AaAa/AaAa/Aa1.06kPa组38.000.2937.460.3337.270.4436.940.2836.680.4536.340.5136.870.44（C组）Aa/AaAab/AabAa/AabAa/AbAab/AbAab/AbAa/Ab1.33kPa组38.100.3537.250.2837.100.8536.600.2536.320.5536.070.3936.770.35（D组）Aa/AaAab/ABabAa/ABabcAa/BcAbc/ABcAab/BcAaABbc1.60kPa组37.720.4637.080.3536.830.9736.400.4935.960.2735.670.5136.500.68（E组）Aa/AaAb/ABabAa/ABabcAa/ABbcAc/BcAb/BcAa/ABabc表3-2不同气腹压对犬BT的影响(土s,n=6)()图3一7不同气腹压对犬BT的影响2.4手术方法的改进在本次调查的手术过程中，涉及到犬腹腔镜脾脏摘除术、犬腹腔镜胆囊摘除术、犬腹腔镜膀肤切开与缝合术、犬腹腔镜胃切开缝合与固定术等，在当中选取的一到两个进行分析。2.4.1腹腔镜手术过程的分析与评价1）双极电凝的应用使手术更容易进行。因为脾脏周围的血管较其他的粗,使用单极电凝钩是完成本手术是一项艰巨的任务。而在人医上,现在主要是应用直线型切割吻合器,超声刀分离韧带离断脾门,虽然腹腔镜脾脏切除术中直线型切割吻合器和超声刀的应用大大增加了手术的安全性,但是由于直线型切割吻合器和超声刀价格昂贵,在兽医临床并不适用。2）在分离脾脏时，要用腹腔镜抓钳抓住小块纱布(自制)挡开脾脏,千万不要用抓钳或其他非专用的器械直接牵拉脾脏,这样容易使脾被膜破裂出血,如果出现出血现象,可使用止血纱布或凝胶海绵压迫止血,如果不能及时止血，应立即转为开腹手术。2.4.2犬腹腔镜脾脏摘除术1）熟悉胆囊管的解剖进行腹腔镜胆囊摘除术时,必须要准确认识胆囊管的解剖特点，这是保证手术过程中能够安全处理胆囊管的前提条件。胆囊管是胆囊颈的延续部分,自胆囊颈部向左后下方行走，胆囊管与肝总管汇合成胆总管。进行腹腔镜胆囊摘除术时,需要先从胆囊壶腹部移行处开始解剖胆囊管,然后沿胆囊管纵轴方向朝胆总管侧仔细分离,如果看不清楚肝总管、胆囊管和胆总管之间的解剖关系,不能盲目下手离断胆囊管,否则可能会导致使肝总管损伤或胆总管损伤。在人类医疗中，多数是把胆囊动脉单独分离并结扎的。在本试验中,因为胆囊管和胆囊动脉并行很近,是不容易单独进行分离的,所以要把胆囊管和胆囊动脉一起分离、结扎离断。这样的好处是除了节省了手术时间之外，也降低了单独分离胆囊动脉出血的机率,从而更好地确保手术的成功率。2）提高预防肝外胆管损伤的认识因为慢性胆囊炎或其他因素导致胆囊管处粘连紧密,术野显露不清,解剖关系难以辨认,盲目从事,是容易导致胆管损伤的重要原因。预防手术过程中肝外胆管的损伤很重要，首先要提高外科医师对预防胆管损伤的意识，在术野不清、分离困难是,千万不要盲目电凝止血,防止胆管损伤。如果出现术中出血不止或严重粘连或解剖关系不清的情况,应考虑中转手术的问题。 3.实验结果3.1.治疗结果本试验结果显示,在术后两组的体温就开始升高,腹腔镜组在术后l天达到峰值,之后渐渐下降,而体温的变化幅度不大;开腹组在术后2天达到最大,并且与术前相比,体温的变化差十分明显(P0.01)。白细胞总数在术后l天上升至最大值,而且两组间的差异十分明显(P0.01),之后呈逐渐恢复状态,基本第3天时恢复到术前水平。术后淋巴细胞总数降低,在术后l天降到最低,以后开始恢复,到术后4d时间点恢复到与术前差异不显著的水平。3.2.术后病理检查结果血相和体温是两个最常用且十分重要的全身性反应指标,它们不仅在急性感染中可以明显升高,一旦机体受到手外伤或其它应激刺激时,同样能够反应性升高,而且升高的程度可以反映应激程度的高低与创伤的大小,并对手术对机体的应激反应影响的估计和预后判断都有重要的参考价值。机体在手术创伤的刺激下,巨核细胞系统释放并激活细胞因子,刺激下丘脑体温调节中枢,经过神经内分泌的改变,引起发热反应。发热反应的程度表示了机体应激反应的程度。手术应激、创伤造成机体炎症防御反应,除引起局部疼痛外,还表现为发热、白细胞增多等。这主要是手术导致组织损伤、坏死,刺激骨髓中白细胞释放,使外周血中白细胞计数明显升高。3.3随访结果在结束了对手术过程的研究分析后，笔者又对带宠物来医院宠物抚养人进行了随机的调查，发现几乎没有宠物做过腹腔镜手术，由此而知。腹腔镜手术在临床的应用并不是很常见，可以说是处于起步阶段，还不是很广泛的应用。4.讨论 腹腔镜手术对机体的免疫功能产生一定程度的抑制,与开腹手术相比,腹腔镜手术的这种作用是比较轻微的。这是因为腹腔镜手术属于微创手术,术后疼痛轻、创伤小、对神经内分泌系统影响也不大,手术后免疫反应与组织损伤的程度是密切相关的。对于发生的机制,没有什么研究报道，以下简单列举几种可能：4.1具有免疫抑制活性细胞的激活 腹腔镜手术后CD8*、CD3+、CD4+发生变化,一般认为腹腔镜手术后CD4+下降、CD8+不变或小幅度升高,虽然术后CD4+、CDs+都没有明显变化,但CD4十/CDs+有显著的下降。CDs+相对增多,产生多种免疫抑制。4.2二氛化碳的吸收对T琳巴细胞的毒性作用 腹腔镜手术的进行，需要在人工气腹下进行,一般使用的是二氧化碳气体。二氧化碳气体形成气腹后，在它的压力梯度下能够经过脏、壁层腹膜弥散入血,使血液中的气体发生变化，并调节电解质、酸碱平衡产生的影响。研究表明，经过二氧化碳人工气腹后，动脉血二氧化碳分压有明显的提高，能出现高碳酸血症、酸中毒等症状。体外试验表明，二氧化碳对淋巴细胞的毒性作用能够完全抑制T淋巴细胞的活性。腹腔镜手术中二氧化碳气腹产生的高碳酸血症对T淋巴细胞的毒性也能影响机体细胞免疫。4.3血液中免疫抑制性体液因子的作用 已经证实,腹腔镜术后花生稀酸代谢产物PGEZ、LTB等明显增多,PGE能够抑制淋巴细胞增殖,抑制PMN的吞噬功能和MQ的抗原提呈能力,拥有多层次的抑制活性。除本身的抑制作用外,PGE还能激活CDs+,并进一步发挥免疫抑制的作用。5. 结论5.1腹腔镜通过对血液循环、呼吸、免疫系统和、肝肾功能和临床体征等相关生理情况的监测和检测膨腹状况可以知道,在进行犬腹腔镜充气腹时,将气腹压设定为1.33kPa,并结合不同气腹压酌情而定。手术时，在保证充分显露术野的条件下下,尽可能降低充气腹的气腹压并尽量缩短手术的时间。气腹对犬生理机能的影响是有限度的,在一定的气腹压范围内,动物机体是能够耐受的。5.2胆囊切除术本次研究分析的手术，是首次在国内进行了动物的腹腔镜胆囊切除术、动物胃的切开、缝合与固定的手术,首次开展了小动物腹腔镜脾脏摘除术、膀胧的切开与缝合术的操作。本次手术结果表明,将腹腔镜技术应用于兽医临床是可以实现的，这也能有效的治疗兽类的相关疾病，而并非人类所独有的。 后记在论文脱稿之际,我的心里充满了感激之情。首先我要感谢我的导师XXX教授,是他指引我走进兽医学的知识殿堂。在试验期间导师不但为我的课题提供了充足的经费和良好的工作环境,更为我的进步耗费了大量的时间与精力,使我学有所长,不断进步;导师扎实的工作作风、孜孜不倦的敬业精神和严于律己、宽以待人的处世态度是我终身学习的榜样,同时感谢导师几年来对我的关心、鼓励和充分信任,使我一直对科研充满信心,并能在工作遇到困难的时候坚持下去，同时还要感谢动物医院的各