湖南省2012年医疗机构临床用血督导检查实施方案.doc

2012年湖南省医疗机构临床用血督导检查实 施 方 案 为进一步推进医疗机构临床用血管理办法的有效落实，促进医疗机构临床用血管理工作持续改进，提高血液管理工作质量，保证临床用血安全，根据卫生部有关要求，结合我省实际，制定本实施方案。 一、工作目标 坚持以科学发展观为指导，认真贯彻落实卫生部医疗机构临床用血管理办法，以强化血液安全为中心，以提高合理用血水平为核心，以保证输血治疗质量为重点，推进临床科学合理用血，进一步完善我省医疗机构临床用血质量体系建设，建立医疗机构临床用血质量的评价制度和科学管理长效机制，针对临床用血的安全重点环节重点检查，及时发现、整改和消除安全隐患，不断提高临床合理用血管理工作质量，保证临床用血安全。 二、督查原则、依据和范围 按照“查严、查实、查细”和“领导重视与落实责任相结合，省级督查、各市州互查与市内自查相结合，完善组织建设与质量体系建设相结合，督导检查与长效机制相结合”的“三查四结合”原则，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的有关规定，对全省二级以上医疗机构（含妇幼保健院）进行督导检查。三、督查内容主要是医疗机构临床用血管理，将根据医疗机构临床用血管理办法，对临床用血管理组织与制度建设、临床输血技术指导与监督管理、医务人员的培训与考核措施等进行督导检查（具体内容见附件1）。 四、督查安排及要求 （一）医疗机构自查。2012年12月10日前全省二级以上医疗机构（含妇幼保健院）完成本单位的自查工作，并将自查情况报所在的市州卫生局，市州卫生局于12月15日前将本市州自查情况报告省血管办。 （二）“鱼咬尾式”督查。2012年12月12日一12月27日各市州卫生局进行“鱼咬尾式”督导检查（分组及人员名单见附件2），每个市州由卫生局分管领导带队，抽调本市2名输血科和1名血站相关人员，对指定的市州抽查5所医院（2所市级以上医院、1所市级妇幼保健院和2所县级医院）进行督导检查，并于12月31日前将督导检查总结和汇总情况及各单位原始督导检查表上报省血管办，总结内容应包括各医疗机构临床输血委员会和输血科建设现状、工作成绩及有效经验、血液安全方面存在的问题及具体整改措施、工作意见和建议等。 （三）全省复查。2013年2月，省卫生厅组织相关人员对各市州医疗机构进行复查，重点检查整改措施的落实情况。（四）总结通报。2013年2月召开全省血液管理工作会议，将此次督导检查情况进行总结通报和排名。各地各单位要高度重视此次督导检查工作，切实加强领导，认真部署实施，积极组织和督促被检单位落实医疗机构临床用血管理办法的各项工作要求，确保圆满完成此次医疗机构临床用血督导检查工作。 联系人：省血管办 尹澎、仲烊，联系电话传真电子邮箱：。 附件：1、湖南省2012年医疗机构临床用血督导检查表 2、湖南省2012年医疗机构临床用血督导检查分组及人员名单16附件1：湖南省医疗机构临床用血督导检查表（100分） 被检医疗机构名称（二级、三级医院）：编号项 目检查内容检查方法分值实得分备 注（扣分事实描述）1临床输血管理组织与职责（22分）1.1二级以上医疗机构成立临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。未设立此机构不得分。查阅医院成立临床输血管理委员会的文件及人员组成。医院临床输血管理委员会主任委员由院长担任，有专（兼）职人员负责日常管理工作。21.2临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施;（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血;（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。查阅医院成立临床输血管理委员会的文件中是否明确其职责。未履行（1）扣1分，（2）、（3）分别扣0.5分。21.3、有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。查文件是否明确职能部门，查职能部门的检查记录、总结报告等。2编号项 目检查内容检查方法分值实得分备 注（扣分事实描述）1.4临床输血管理委员会每年度定期召开工作会议。会议记录齐全，内容充分。重点查看2012年6月7日以后的记录。查看医院提供的相关会议记录，院长每年至少参加2次临床用血管理委员的全体会议，并作出相关决策。21.5制定本单位的临床用血制度和相关细则，规范临床输血治疗工作。查临床用血制度（包括输血申请、临床输血审核、合理用血、应急用血、Rh(D)阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管理制度等）。缺1项扣1分。21.6履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，每年至少组织一次本单位临床合理用血检查，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。查阅合理用血检查记录，查阅至少5个病例，评估履行相关职责的情况。21.7、有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。查看医院提供的季度总结分析报告，所采取改进措施及效果评价报告。21.8制定本医疗机构临床用血计划，建立临床用血申请分级管理制度以及临床科室和医师临床用血评价及公示制定，并对实施情况进行检查考核。查看科室提供的用血计划、职能部门提供的临床用血考核检查资料及检查考核结果的通报。无考核及公示制度扣2分。3编号项 目检查内容检查方法分值实得分备 注（扣分事实描述）1.9对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。开展临床合理用血、科学用血的宣传、教育和培训，每年至少组织临床合理用血培训2次，用血科室的医护人员均应经过临床合理用血的培训。查临床合理用血培训记录，询问在岗医师5名，测试对相关法律法规、规章制度和临床合理用血、临床输血技术规范、成分输血和自体输血等方面知识的知晓度。31.10组织开展无偿献血、互助献血的宣传工作，规范开展患者亲友互助献血。查2012年5-10月用血记录，互助献血比例小于5%，得满分，每查过一个百分点扣1分。22输血科设置与职责（15分）2.1二级以上医院应设置独立的输血科（血库）。二级以下医疗机构（综合性医院和专科医院）开展输血项目但未设立独立输血科（血库）的，应指定相关部门承担其职能。查科室设置，未独立设置不得分。42.2输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。查输血科的制度、职责、操作规程等文件。22.3参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。查相关会诊记录22.4负责本单位（或指定辖区）临床用血计划的申报，建立血液动态预警机制，储存必备的血液，保证临床医疗用血，储备量一般不少于3天的急救用血量。查用血申报计划、血液动态预警制度和记录，查库存血量。2编号项 目检查内容检查方法分值实得分备 注（扣分事实描述）2.5按照临床输血技术规范的要求，为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及与输血相关等实验诊断。查输血相关实验诊断开展项目22.6配合临床开展输血及血液治疗，指导临床合理用血，推广成分输血、自身贮血、自体输血和输血新技术，宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。查输血治疗、自体输血或新技术开展情况，临床输血指导记录。22.7负责本单位输血信息统计工作，并按要求及时上报。查输血信息统计资料13输血科人员配备、布局和设施(18分)3.1输血科（血库）人员配置须满足工作需求，有24小时服务能力，输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。查输血科人员配备，人员配置与床位数或年输血量参与比例为1：100（床）或1：1000单位（以红细胞成分计算）。每少1人扣1分，扣完为止。33.2输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。查输血科主任资质 23.3输血科工作人员应身体健康，无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。查员工健康档案和当年健康检查表23.4输血科应有独立的业务用户，选址应远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、储备室 、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检测实验室，有必要的消毒、值班室和资料保存室。现场查看分区与布局3编号项 目检查内容检查方法分值实得分备 注（扣分事实描述）3.5有通风、防潮、给排水、消防等设施，并符合有关规定。具备双路供电或应急发电设施。现场查看23.6对临床输血实施计算机信息化管理，并与血站联网管理。未实施计算机信息化管理不得分。现场查看23.7有直拨功能的专用电话，并保证24小时有人接听。不达标不得分。现场查看及查电话接听记录23.8医疗废物暂存和处置符合国家相关规定。不符合规定不得分。现场查看24输血科设备和物料（8分）4.1设备的配置应满足业务工作的需要并符合技术要求，应配备：储备专用冰箱（2-6、有温度显示和自动报警装置且正确完好）、储备专用低温冰箱（-20 以下）、血小板恒温振荡保存箱、试剂冰箱、血液标本保存冰箱、回收血袋保存冰箱、恒温水浴箱、融浆机、普通离心机、血型血清学专用离心机、光学显微镜、消毒设备、计算机和打印机等电脑配套设备，自体输血和输血治疗的相关设备。现场查看每缺一种设备扣1分，扣完为止。44.2使用试剂应具备国家规定的资质，符合相关质量标准，并按规定条件储存和有效持续监控。试剂不符合资质不得分。查所用试剂的资质，试剂的储存条件及监控记录24.3输血、自体输血和输血治疗用相关耗材应具备国家相关法律、法规规定的相应资质并符合质量要求。耗材不符合资质或质量要求不得分。查所用耗材资质2编号项 目检查内容检查方法分值实得分备 注（扣分事实描述）5临床用血来源管理（9分）5.1按时与采供血机构签订供血协议，不得使用无血站名称和许可证号标记的血液以及非省级卫生行政部门指定的采供血机构供应的血液。从非指定机构调配血液应经过省级卫生行政部门审批。不符合要求不得分。查血液入库记录35.2严禁非法自采自供血液。不符合要求不得分。查血液入库记录25.3不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。不符合要求不得分。查血液入库记录25.4自身储备、自体输血所采集的血液只限于本人使用，如本人未使用须做报废处理。不符合要求不得分。查相关记录26输血申请管理（8分）6.1严格执行临床输血审核制度，应对临床输血申请单进行审核，申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。查临床输血审核制度和临床输血申请单26.2决定输血治疗前，应征得患者或家属的同意，由医患双方共同在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。查输血病历和输血治疗同意书4份，1份不合格扣0.5分。26.3对于Rh（D)阴性或其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。查Rh（D）阴性和其他稀有血型患者输血病历26.4新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经上级医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意。查输血申请单和输血治疗同意书2编号项 目检查内容检查方法分值实得分备 注（扣分事实描述）7血型血清学检测管理（8分）7.1输血科（血库）要逐项核对输血申请单位、受血者和供血者血样，复查受血才和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配备。查相关制度、血型检测和配血记录，现场查看实验过程。27.2目前所开展的检测项目采用的方法应符合安全输血的要求。交叉配备方法应为抗人球蛋白法、聚凝胺法、微柱凝胶卡氏法三种方法中的一种。查配血记录和现场查看配血实验方法。27.3两人值班时，交叉配备试验室由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配备试验结果。查配血记录27.4参加省级以上血型血清学室间质评，质评成绩合格。查室间质评回报单28血液入库、核对、储存管理（6分）8.1全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签是否清楚齐全（血站的名称及其许可证号、献血编号或者条形码、血型、血液品种、采血日期及时间或者制备日期及时间、有效日期及时间、储存条件）等。查阅血液入库操作规程、积液入库记录，入库记录能否体现进行了核对。28.2按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层或不同专用冰箱内并有明显的标识。现场查看血液储存28.3血液各品种的保存温度、保存期和保存条件须符合规范要求。工作人员应作好血液保存温度的24小时监测记录。查温度监控、血液出库记录和现场查看。2编号项 目检查内容检查方法分值实得分备 注（扣分事实描述）9血液发放管理（6分）9.1取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。查血液出库操作规程、血液出库记录。29.2凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清;血袋有破损、漏血;血液中有明显凝块;血浆呈乳糜状或暗灰色，血浆中有明显气泡、絮状物或精大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;红细胞层呈紫红色;过期或其他须查证的情况。查血液出库操作规程、血液出库记录。29.3血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。查相关制度、血样保存记录，现场查看血样保存情况。2合计9个项目46个条款100注：所有资料及病历均抽查2012年度的。 检查人员签名： 检查日期： 年 月 日附件2：湖南省2012年医疗机构临床用血督导检查分组及人员名单参加检查市州姓 名工作单位职务/职称电话被检查市州长沙市彭 骅长沙市卫生局副局底市徐 丹长沙市第一医院检验科副主任/副主任医 靖长沙市中心医院大外科/输血科主明华长沙市血液中心业务科科洲市姚智辉株洲市卫生局副局阳市蔡细英株洲市中心医院输血科主任/副主任检验小斌株洲篇幅三三一医院输血科主任/副主志高株洲市中心血站质管科科潭市陈瑞林湘潭市卫生局党委委洲市谭曼虹湘潭市中心血站站建明湘潭市中心医院输血科科长李剑鸿湘潭市第一人民医院输血科科长岳阳市胡小军岳阳市卫生局副局阳市宋学辉岳阳市中心血站副站红霞岳阳市一医院输血科主迪文岳阳市二医院输血科主阳市 蔡国辉市卫生局分管副局阳市曾贱高中心医院输血科主小班中心医院输血科副主任检验天官中心血站质控科主德市符中智常德市卫生局副局沙市黄 平常德市第一人民医院输血科主 劲常德市第一人民医院骨科副主申忠常德市中心血站副站西自治州龙永红自治州卫生局医政科家界市肖 玲自治州人民医院供血科科山苏自治州人民医院供血 阳自治州中心血站副站加检查市州姓 名工作单位职务/职称电话被检查市州怀化市舒均海怀化市卫生局副局西自治州向 东怀化市卫生局血管办主国华怀化市第一人民医院大内科主任13