经椎旁肌间隙入路治疗胸腰段椎体骨折.pdf

文章编号 1008 5572 2011 04 0298 03 经椎旁肌间隙入路治疗胸腰段椎体骨折 周景和 徐良丰 邹平 徐华梓 温州医学院附属第二医院脊柱外科 浙江 温州 325000 摘要 目的 探讨经椎旁肌间隙入路复位内固定术治疗胸腰段椎体骨折的治疗效果 方法 2006年 6月至 2009 年12 月 采用后路切开复位内固定术治疗无神经损伤表现的胸腰段椎体骨折患者 45 例 随机采用经椎旁肌间隙入路 23 例 男 15 例 女 8 例 年龄 18 65 岁 平均 40 4 岁 传统后正中入路 22 例 男 16 例 女 6 例 年龄21 59 岁 平均 41 5 岁 比较两组患者围手术期参数及影像学指标 结果 通过围手术期疗效观察 发现经椎旁肌间隙入路手术与传 统后正中手术相比较在手术时间上差异不大 在伤椎 Cobb 角的矫正度上差异亦无统计学意义 但在出血量 术后引 流量 卧床时间 住院天数以及术后疼痛视觉模拟评分 visual analogue scale VAS 等方面都具有显著的优势 差异有 统计学意义 P 0 05 所有患者均获得随访 平均随访时间 20 个月 12 26 个月 所有随访患者的骨折椎体均获得 愈合 无一例发生骨折复位丢失及内固定物的松动 断裂 两组间远期疗效无差异 结论 经椎旁肌间隙入路内固定 治疗胸腰段椎体骨折具有创伤小 出血少 术者操作简单 术后患者恢复快等优点 关键词 脊柱骨折 微创性 治疗 中图分类号 R683 2 文献标识码 B Surgical Treatment of Thoracolumbar Fractures through the Approach between Para vertebral Muscle ZHOU Jing he XU Liang feng ZOU ping et al Department of Orthopaedics the Second Affiliated Hospital to Wenzhou Medical College Wenzhou325000 China Abstract Objective To investigate the results of the operative treatment of thoracolumbar fractures through the approach between the para vertebral muscle Methods From June 2006 to December 2009 a total of 45 patients who suffered from thoracolumbar vertebral fractures with neurological intact underwent posterior open reduction and in ternal fixation Randomly 23 patients adopted the above approach including 15 males and 8 females with the mean age of 40 4 years 22 patients adopted traditional approach l 6 males and 6 females with the mean age of 41 5 years T o compare the two groups parameter of perioperative period and intervertebral indicators Results T hrough compari son between the above two groups earlier post operatively the results confirmed that the approach had obvious advan tage over traditional method in blood loss drainage duration of recumbence length of stay and visual analogue scale VAS and the difference was of statistical significance P 0 05 但经椎旁肌间隙入路在术中出血量 术后引流量 卧 床时间 住院时间及 VAS 评分等方面都具有显著的优势 两 者差异有统计学意义 P 0 05 表 1 术后经椎旁肌间隙入路和传统 后正中入路组患者结果比较 x s 项 目 经椎旁肌 间隙入路 传统后正 中入路 P 值 手术时间 min 76 9 13 879 1 16 1 0 05 术中出血量 mL 105 2 31 0282 1 91 3 0 05 术后引流量 mL 31 3 15 2217 1 65 4 0 05 术后卧床时间 h 43 0 4 679 3 8 4 0 05 住院日数 d 9 3 1 111 8 1 8 0 05 VAS 术后 1 周 分 3 2 1 65 9 2 1 0 05 所有随访患者的胸腰段骨折椎体均获得了良好愈合 无 一例发生骨折复位丢失以及内固定物的松动 断裂 见图 1 4 可见两组的远期疗效无差异 图 1 术前X线片示L1爆裂性骨折 伤椎Cobb角 20 3 图 2 术后正侧位 X 线片显示脊柱生 理曲度恢复 伤椎 Cobb 角 4 6 3 讨 论 胸腰段椎体骨折在临床上较为常见 多数人主张早期手 术治疗 手术的目的是最大程度使骨折复位 获得和维持脊 柱的力学稳定及有效预防远期并发症 传统后路常规采用后 正中线切口 将椎旁肌从棘突及椎板上剥离直至小关节突的 外侧 术中显露时需对椎旁肌进行大范围剥离 加上持续牵 拉压迫造成肌肉缺血以及支配椎旁肌的神经损伤 引发患者 299 实用骨科杂志 第 17 卷 第 4 期 2011年 4月 图 3 术前 X 线片示 L2爆裂性骨折 伤椎 Cobb 角 22 图 4 术后正侧位 X 线片显示脊柱生 理曲度恢复 伤椎 Cobb 角 1 1 术后腰痛和肌肉萎缩 5 6 而椎旁肌本身的血供 代谢和神经 支配特点又使得这一过程会维持较长时间 7 这些因素都是 引起术后顽固性腰痛的重要原因 因此 为了减少对椎旁肌 的损伤 各种腰椎后路微创入路方法应运而生 Wiltse 等 8 于 1968 年提出经多裂肌和最长肌间隙入路 这种经肌间隙 的入路比较简单 容易到达关节面和横突 可作为不需要椎 管减压时经椎弓根置钉和单个或多个脊柱节段后外侧融合 的手术入路 经椎旁肌间隙入路手术的适应证 经椎旁肌外入路最初 由Wiltse提出 他推荐使用该入路治疗极外侧型腰椎间盘突 出症 而我们在本组病例的临床实践中发现 对于那些无须行 减压的胸腰段骨折病例 由于椎板的完整性被保留 故植入椎 弓根螺钉成为手术的核心步骤 经椎旁肌间隙入路手术可以 直达椎弓根螺钉的入点 便于直接完成内固定的操作 故适用 于简单的胸腰段骨折病例 如压缩性骨折 仅前中柱损伤的爆 裂性骨折 椎管占位小于 1 3 且无神经损伤表现者 此外 由 于腰椎肌肉软组织结构丰富 小关节位置相对深在 使得本入 路的视野相对受限 因而对于腰椎骨折 特别是 L2以下的损 伤要慎重选择本入路 除非是身材较为瘦小的患者 经椎旁肌间隙入路手术的优点 经椎旁肌入路相对于传 统后正中入路的优点包括以下几个方面 a 从多裂肌和最长 肌之间进入可直接暴露上下关节突及外侧的横突 确定进钉 点 减少对软组织的解剖损伤 并且可明显缩短手术时间 减 少术中出血 b 保留了椎旁肌肉的起止点 不影响患者术后 的背部肌肉功能 可以早期进行功能锻炼 c 缝合腰背筋膜 后肌肉紧密贴附 肌间隙可完全封闭 不留死腔 术后切口渗 血少 引流量少 d 在完整保留后方韧带复合体的同时 能达 到常规手术切除后方韧带复合体减压 椎体复位和 Coob 角校 正的效果 e 经椎旁肌入路为肌间隙入路 符合现在倡导的微 创手术理念 相比传统手术 能够明显缓解患者术后的疼痛 综上所述 经椎旁肌间隙入路内固定治疗胸腰段椎体骨 折具有创伤小 出血少 术者操作简单 术后患者恢复快等优 点 是符合微创理念的治疗胸腰段骨折的一种实用手术 参考文献 1 Darden BV 2nd Wade JF Alexander R et al Far lat eral disc herniations treated by microscopic fragment excision Techniques and results J Spine 1995 20 13 1500 1505 2 Melvill RL Baxter BL T he intertransverse approach to extraforminal disc protrusion in the lumbar spine J Spine 1994 19 23 2707 2714 3 Frankel HL Hancock DO Hyslop G et al The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and te traplegia I J Paraplegia 1969 7 3 179 192 4 Denis F The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal in juries J Spine 1983 8 8 817 831 5 Kim KT Lee SH Suk KS et al T he quantitative analysis of tissue injury markers after mini open lumbar fusion J Spine 2006 31 6 712 716 6 Stevens KJ Spenciner DB Griffiths KL et al Com parison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic reso nance imaging and retraction pressure studies J J Spinal Disord T ech 2006 19 2 77 86 7 Kawaguchi Y Matsuirl Jsuji H Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery A histologic and enzymatic analysis J Spine 1996 21 8 941 944 8 Wiltse LL Bateman