样稿[1]肺炎的护理常规.doc

第二节 肺炎护理一、 概念：肺炎是指远端肺部包括终末气道、肺泡腔和间质的炎症。二、 评估（一）病因1. 感染：最常见病因，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。2. 理化因素：如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎等。3. 免疫损伤：机体免疫功能低下者（如艾滋病病人）易伴发卡氏肺孢子虫感染等。4. 过敏：过敏原引起机体的变态反应或异常免疫反应时，亦可出现轻重不一的呼吸系统症状。5. 药物：（二）临床表现1. 症状：一般起病急骤，典型表现为畏寒发热，或有“上呼吸道感染”的先驱症状，咳嗽、咳痰或伴胸闷胸痛。2. 体征：通常胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿啰音。3. 潜在并发症：感染性休克 尤其是老年人，表现为神志模糊、四肢厥冷、发绀、多汗、心动过速、血压降低等。（三）辅助检查1. 细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增多，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒。2. 胸部X线以肺泡浸润为主，成肺叶，段分布的炎症浸润影，或成片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。另外，也可见两肺弥漫性浸润影，伴空洞或大泡者。3. 痰涂片革兰染色有助于初步诊断，必要时作血液、胸腔细菌培养，以明确诊断。三、 护理（一） 症状护理1. 高热的护理：高热患者要防止惊厥，及时给与物理降温，慎用退热药，防止虚脱。注意观察患者末梢循环情况，高热而四肢厥冷、发绀等提示病情加重。出现高热谵语、意识障碍时应加床挡，注意安全。2. 呼吸困难的护理：抬高床头取舒适的平卧位，根据病情及血气分析结果选择给氧方式，重症肺炎或伴有低氧血症的患者出现明显呼吸困难、发绀者，要给予鼻导管或面罩吸氧。3. 咳嗽、咳痰的护理：实施胸部物理疗法指导并鼓励患者进行有效咳嗽咳痰，以利于排痰；对无力咳嗽或痰液粘稠不易咳出时，协助患者变换体位、拍背排痰、雾化吸入，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。4. 胸痛的护理：协助患者取舒适卧位，避免诱发及加重疼痛的因素，大叶性肺炎易发生反应性胸膜炎，而支气管肺炎易发生自发性气胸，应注意观察和鉴别，胸膜炎常出现吸气性胸痛，咳嗽时加重，应嘱患者肌肉放松和缓慢深呼吸以减轻疼痛。胸痛明显者，可适当给予止痛剂，但应避免使用抑制呼吸的药物。（二） 一般护理1. 病情观察：（1）观察病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，作好记录。（2）观察病人咳嗽、咳痰的性质、量、气味及自行咳痰的能力。及时正确收集痰标本。1小时内送检，做痰细菌学培养，做药物敏感试验以指导治疗。2. 急性期患者应卧床，尽量少活动，减少机体消耗，注意保暖，病室应保持适宜的温度、湿度，开窗通风。3. 机体在炎症及高热期间，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食或半流质饮食，鼓励多饮水，以稀释和促进毒素排泄，对不能进食者应适当补充液体及电解质，每日补液10002000ml。4. 高热及咳痰的患者应加强口腔护理，保持口腔清洁，预防口臭、舌炎、口腔溃疡的发生。每日口腔护理2次，饭前、饭后漱口，口唇干燥者涂抹石蜡油。患者出汗较多时，应及时擦干汗液，并更换衣服及床单位，增加患者舒适度。对体弱、活动不便的患者，应保持床单位清洁，定时翻身，按摩骨隆突部位，防止压疮。5. 给予对症治疗和支持治疗，选择抗生素应遵循抗菌药物治疗原则，即对病原菌给予针对性治疗。联合使用广谱抗生素时，应注意观察药物副作用。如喹诺酮类药（氧氟沙星、环丙沙星）偶见皮疹、恶心等，不宜用于儿童。四、 健康指导（一）指导患者及家属了解肺炎的病因和诱因，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒及过度疲劳。有皮肤痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝组织炎应及时治疗，尤其是免疫功能低下者（糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、儿童等）和慢支、支气管扩张者。（二）慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出痰液，有感染征象是及时就诊。（三）指导病人遵医嘱按时服药：了解各治疗药物的疗效、用法、疗程、副作用防止自行停药或减量，定期随访。参考文献：1. 护理学原理与实践王筱敏.杨敏.北京：人民卫生出版社. 2004.2. 内科护理学尤黎明.北京：人民卫生出版社. 2006. 第三节 支气管扩张合并咯血护理一、概念：支气管扩张症（简称支扩），是支气管的异常扩张，大多数继于呼吸道感染和支气管阻塞，使支气管管壁遭破坏，形成管腔持久扩张和变形，是常见的慢性支气管感染性疾病。临床特点为长期咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。二、评估（一）病因1. 支气管、肺部感染。2. 支气管阻塞：异物吸入、新生物、肺门淋巴结肿大、粘液栓。3. 获得性气管、支气管疾病：如复发性多软骨炎、气管支气管淀粉样变。4. 其他：（1） IgA免疫缺乏症，IgG缺乏症。（2） 结缔组织病：如类风湿性关节炎、干燥综合症。（3） 遗传性疾病：如先天性肺囊肿、巨大气管-支气管病，Kartagener综合症（支气管扩张、内脏转位和付鼻窦炎）。（二） 临床表现1. 症状：本病典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。2. 体征：病变典型者可于下胸部、背部的病变部位闻及固定、持久的湿啰音。呼吸音减低，严重者可伴哮鸣音。（三）辅助检查1. 胸部X线：可见一侧或双侧下肺纹理增多或增粗，典型者可见多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影。2. CT检查：显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊性改变。3. 纤维支气管镜。4. 支气管造影：是诊断支气管扩张的主要依据，可明确扩张的部位、形态、范围和病变严重程度。5. 血清免疫球蛋白和补体检查：有助于发现免疫缺陷病引起呼吸道反复感染所致的支气管扩张。三、护理（一） 症状护理1. 咳嗽咳痰的护理：体位引流。2. 咯血的护理：小量咯血时适当卧床休息，取患侧卧位，以利体位压迫止血。进食少量温凉流质饮食。中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用止血药物，必要时可经纤维支气管镜止血，或插入球囊导管压迫止血。大量咯血时取侧卧或头低足高位，预防窒息，并暂禁食。咯血停止后进软食，忌用咖啡、浓茶等刺激性食品。备好抢救物品及各种抢救药物。3. 观察再咯血征象：如患者突感胸闷、气急、心慌、头晕、咽喉部发痒、口有腥味并烦躁、发绀、神色紧张、面色苍白、冷汗、突然坐起，甚至抽搐、昏迷、尿失禁等，提示再咯血的可能。应立即置病人于头低足高侧卧位，通知医师并准备抢救。大咯血时可因血块堵塞大气管而致窒息或肺不张，故须立即将口腔血块吸出，抽吸同时辅以轻拍背部，使气管内的血液尽快进入口腔。4. 注意咯血与呕血的鉴咯血 呕血病因 肺结核、支气管肺癌、支气 消化性溃疡、肝硬化、急性管扩张、肺炎、肺脓肿等 糜烂出血性胃炎、胆道疾病出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出，可呈喷射状血色 鲜红 棕黑或暗红，偶鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 除非咽下血液，否则没有 有（二）一般护理1. 病情观察：观察痰液颜色、性质及量；观察有无咯血先兆。2. 注意避免受凉，保持气道湿润。3. 进食营养丰富的饮食：特别是供给优质蛋白，如：蛋、奶、鱼、虾、瘦肉等。4. 加强口腔护理：大量咳痰的患者，口腔内残有痰液，易发生口腔感染及口腔异味，因此，应嘱患者随时漱口，保持口腔清洁。四、 健康指导(一) 患有其他慢性感染性病灶如慢性扁桃体炎、鼻窦炎、龉齿等患者，应劝其积极 治疗，以防复发。(二) 指导患者进行体位排痰，可指导患者将以往确定的病变肺叶和肺段置于高位， 引流支气管开口向下，使痰液顺体位流至气管，嘱患者深呼吸数次，然后用力咳嗽将痰液咳出，如此反复进行。(三) 指导患者和家属了解疾病的发生、发展和治疗、护理过程及感染、咯血等症状的监测。(四) 嘱患者戒烟，注意保暖，预防感冒，并加强体育锻炼，增强机体免疫力和抗病能力。(五) 建立良好生活习惯，养成良好的心态，防止疾病的进一步发展。参考文献：1. 护理学原理与实践王筱敏.杨敏.北京：人民卫生出版社. 2004.2. 内科护理学尤黎明.北京：人民卫生出版社. 2006.第四节 慢性阻塞性肺疾病护理一、 概念：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病，COPD主要累及肺部，但是可以引起肺外各器官的损坏。二、评估（一）病因1. 吸烟：是主要因素。烟草中含有焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可使气道净化能力下降，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。2. 感染：与慢性支气管炎类似，亦是COPD发生发展的重要因素之一。3. 大气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮等可损伤气道粘膜上皮，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。4. 职业性粉尘的长期吸入。5. 过敏。（二）临床表现1. 症状：咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，合并肺心病时可出现肺、心功能衰竭及其他脏器的功能损坏表现。2. 体征：视诊呈桶状胸，呼吸活动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移；听诊呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远等。晚期可有口唇发绀、右心衰竭体征。（三）辅助检查1. 肺功能检查：慢支合并肺气肿时，第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1FVC）是评价气流受限的一项敏感指标，吸入支气管舒张药后FEV1FVC70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限；残气量(RV)增高；残气容积占肺总量的百分比（RVTLC）高于40。2. 胸部X线检查：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野透明度增高，肺纹理变细、减少，心脏悬垂狭长。3. 动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压(PaCO2)增高，并可出现代偿性呼吸性酸中毒，PH降低。三、护理（一） 症状护理1. 咳嗽、咳痰的护理:胸部物理疗法，帮助病人清除积痰，控制感染。胸部物理疗法包括：深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击、体位引流、吸入疗法。（1） 深呼吸和有效咳嗽：鼓励和指导病人进行有效咳嗽，这是一项重要的护理。通过深呼吸和有效咳嗽，可及时排出呼吸道内分泌物。指导病人每24h定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。（2） 胸部叩击：通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。扣击顺序从肺底到肺尖，从肺外侧到内侧，每一肺叶叩击13分钟。叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩击时间1520分钟为宜，每日23次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检查肺部呼吸音及啰音的变化。（3） 体位引流：按病灶部位，协助患者取适当体位，使病灶部位开口向下，利用重力，借有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排除体外。引流多在早餐前1小时、晚餐前及睡前进行，每次1015分钟，引流间期防止头晕或意外危险，观察引流效果，注意神志、呼吸及有无发绀。（4） 吸入疗法：利用雾化器将祛痰平喘药加入湿化液中，使液体分散成极细的颗粒，吸入呼吸道以增强吸入气体的湿度，达到湿润气道粘膜，稀释气道痰液的作用。在湿化过程中气道内粘稠的痰液和分泌物可因湿化而膨胀，如不及时吸出，有可能导致或加重气道狭窄甚至气道阻塞。在吸入疗法过程中，应密切观察病情，协助患者翻身、拍背，以促进痰液排出。2. 氧疗护理：COPD急性发作期，大多伴有呼吸衰竭、低氧血症及CO2潴留。型呼吸衰竭病人可按需吸氧，根据缺氧程度适当调节氧流量，但应避免常时间高浓度吸氧，以防氧中毒。型呼吸衰竭病人宜给予低流量吸氧，以免抑制呼吸。用氧前应向病人及家属做好解释工作，讲明用氧的目的、注意事项、嘱病人勿擅自调节氧流量或停止吸氧，以免加重病情。在吸氧治疗中应监测患者的心率、血压、呼吸频率及血气指标的变化，了解氧疗效果。注意勿使吸氧管打折，鼻腔干燥时可用棉签沾水湿润鼻粘膜。（二）一般护理1. 病情观察：合并感染时痰的颜色由白色粘痰变为黄色脓性痰。发绀加重常为原发病加重的表现。重症发绀病人应注意观察神志、呼吸、心率、血压及心肺体症的变化，如有条件可使用心电监护仪。2. 体位：急性发作期有发热、喘息时应卧床休息取舒适坐位或半卧位。衣服要宽松，以减轻对呼吸运动的限制。3. 饮食护理：每日饮水量应在1500ml以上。COPD患者采用低碳水化合物、高蛋白、高纤维食物，同时避免产气食物。少食多餐，每餐不要吃太饱，少食可以避免腹胀和呼吸短促。4. 心理护理：给予患者精神安慰，调动各种社会关系给予精神及物质关怀，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性。5. 用药护理：观察用药后病人体温是否下降，咳嗽、咳痰症状是否减轻、肺部啰音是否