互联网上网服务营业场所信息安全年度审查表.doc

互联网上网服务营业场所信息安全年度审查表（一）营业场所基本情况网吧名称网吧编码法人联系手机负责人联系手机经营地址场所电话年内场所项目变更情况备案时间变更前事项变更后事项（二）网络接入基本情况网通线路（）条IPIP电信线路（）条IPIP线路（）条IPIP服务器数量上网 计费 电影 游戏 共计 内网IP范围客户机接入方式客户机数量有盘（ ） 无盘（ ）（三）安全技术措施落实及60天日志留存Ikeeper2010实名软件是否正确安装安装确认书编号安全员培训合格证编号网吧日志留存天数日志是否连续 日志是否备份 天视频监控安装情况硬盘录像机 采集卡 安装摄像头数量视频图像保存天数（四）安全管理制度落实情况网吧信息安全管理制度上墙是 否场内巡查制度是否上墙是 否安全巡视员名信息安全员岗位工作职责有 无履行职责是 否上网人员须知等制度有 无（五）消防安全落实情况消防安全审核结果门窗封闭情况禁止吸烟标志有 无网吧自查情况以上所填内容已核对，与网吧实际相符。 网吧法人签字(盖公章)： 年 月 日网监民警审查情况经审查情况属实（或经检查制度没有上墙，已督查落实，现符合要求）。 年 月 日 县（市）网监大队审核意见审查合格，上报市局审核换证！ 年 月 日市局网监审核意见同意换证！年 月 日 (此表共2页，2012年度审核使用)网吧从业人员登记表（附表）姓名身份证号码岗 位安全员证发证日期备注：法定代表人、负责人、技术员(网管)及收银员个人信息必填以上信息已经核对，确认无误。法人代表： 技术员： 互联网上网服务营业场所网络拓扑结构示意图（样）注：1、必须详细标注该互联网上网服务营业场所内所有的服务器2、必须详细标注该互联网上网服务营业场所的网络连接情况，包括各交换机各连接的机器的编号。3、擅自变更网络结构，致使 “ikeeper” 网吧实名刷卡系统无法正常使用的，必须改造其网络结构。互联网上网服务营业场所内部平面示意图（样）注：1、必须详细标注该互联网上网服务营业场所内所有门窗的位置2、必须详细标注该互联网上网服务营业场所的计费和上网服务器的所在3、必须按照该互联网上网服务营业场所的实际情况详细标注机器号互联网上网服务营业场所地理位置示意图（样）注：1、必须明确标注道路名称2、必须画出该互联网上网服务营业场所附近(或较远)的标志性建筑(4个以上)3、必须准确的反映出标志性建筑与该互联网上网服务营业场所的大概距离4、必须准确的标注方向互联网上网服务营业场所内部IP地址分配表（样）光纤IP 01xxx.xxx.xxx.xxx光纤IP 02xxx.xxx.xxx.xxx机器名座位号IP地址机器名座位号Ip地址A1A1192.168.1.1B1B1192.168.2.1A2A2192.168.1.2B2B2192.168.2.1A3A3192.168.1.3B3B3192.168.2.3A4A4192.168.1.4B4B4192.168.2.4A5A5192.168.1.5B5B5192.168.2.5A6A06192.168.1.6B6B6192.168.2.6A7A07192.168.1.7B7B7192.168.2.7A8A08192.168.1.8B8B8192.168.2.8A9A09192.168.1.9B9B9192.168.2.9A10A10192.168.1.10B10B10192.168.2.10A11A11192.168.1.11B11B11192.168.2.11A12A12192.168.1.12B12B12192.168.2.12A13A13192.168.1.13B13B13192.168.2.13A14A14192.168.1.14B14B14192.168.2.14A15A15192.168.1.15B15B15192.168.2.15A16A16192.168.1.16B16B16192.168.2.16A17A17192.168.1.17B17B17192.168.2.17注：1、机器名与座位号必须一致（如不一样立即整改）年审材料装订顺序（1）互联网上网服务营业场所年审表1-2页（2）网吧从业人员登记表3页（3）网吧法人、负责人和从业人员的身份证复印件（4）计算机信息网络安全培训合格证书（5）网络拓扑结构示意图（6）场所内部平面示意图（7）内部网络IP对照表（8）场所平面地理位置图（9）与互联网接入服务提供商签订的接入协议（10）有效房屋租赁合同复印件（11）实名管理系统授权使用通知书（12）视频监控联网系统安装证明（13）消防安全审核意见书复印件（14）网络文化经营许可证复印件（15）工商部门营业执照复印件（16）2011年安全审验合格证原件网吧年审申报材料网吧名称：网吧地址：报审时间：互联网上网服务营业场所从业人员登记表 网吧名称：1、法定代表人照片姓名性别民族籍贯出生年月文化程度职业工作单位家庭住址联系手机身份证号计算机信息安全员培训证号2、网吧负责人 （是否为法人代表 是 否 ）照片姓名性别民族籍贯出生年月文化程度职业工作单位家庭住址联系手机身份证号计算机信息安全员培训证号3、网管（安全管理人员）照片姓名性别民族籍贯出