神经根型颈椎病 左侧颈肩臂膀疼痛半年伴麻木2月.doc

左侧颈肩臂膀疼痛半年伴麻木2月，加重1周关键疾病：颈椎病科室：外科病例骨科病例tony_mxl发布时间：2010-07-18患者青壮年男性，43岁，【主诉】因左侧颈肩臂膀疼痛半年伴麻木2月，加重1周入院。【病史特点】：1、患者中年男性，47岁，左颈肩臂部疼痛5天。2、患者5天来无明显诱因出现左颈肩臂部疼痛，呈酸胀痛，无麻木感，有一过性左上肢麻木现象，久坐及疲劳时加重，休息后可缓解，无头晕、头痛、眼睛干涩及咽喉部不适等症状，无耳鸣及心悸等，行走无踩棉花感；疼痛与气候变化无关，无昼夜差别，无晨僵，为求诊治，今到我科就诊，门诊以颈椎病收入院。起病以来，无发热、恶寒，体重无明显增减，睡眠、食欲一般，二便正常。【既往史】：既往体健，无药物及食物过敏史，无肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病及传染病史，无外伤史，预防接种按序进行。【体格检查】：T 37.2，P 70次/分，R 20次/分，BP 110/74mmHg,神清，查体合作。心肺（-）。颈椎生理曲度变直，颈椎前屈、左右旋转活动稍受限，颈3-7棘突、棘间及椎旁压痛（+），椎间孔挤压试验（+），引颈试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-），压顶试验（+），双上肢肌力、肌张力及浅表感觉正常，双侧肱二、三头肌肌腱放射正常，霍夫曼征（-），生理放射存在，病理放射未引出。【辅助检查及阳性结果分析】：血常规：NEUT%:47.7:LYMPH%:1.8;EO%:5.6;MCH:33.9:MCHC:367.间接胆红素：2.6;BUN:7.3.余实验室检查结果未见异常。颈椎平片：颈椎退行性变。颈椎MRI:颈3/4-颈6/7椎间盘变性突出；颈椎退行性变；【影像学诊断】：颈椎MRI:颈椎生理弯曲存在。颈3/4-颈6/7椎间盘T2WI信号减低并向后突出，压迫脊膜囊。脊髓稍有受压，其内信号未见异常。诸椎体骨质增生唇样变。结论：颈3/4-颈6/7椎间盘变性突出；颈椎退行性变。【目前诊断】：颈椎病（神经根型）【诊断依据】：支持点：1、从临床症状上来讲，男性，青壮年患者，为好发年龄，该患者主要以左侧为主，疼痛性质为酸胀痛，劳累后加重，休息后可缓解；再结合患者长期低头工作史，可以确定为慢性劳损是引起该患者临床症状加重的一个重要原因；手上举时疼痛可明显缓解；另外重要的一点临床症状就是一过性麻电感，说明该患者为根性症状。为颈椎病的分型提供了一个可靠的信息。2、从体征上来讲：颈椎曲度直，颈肌紧张，颈3-7棘突及再棘旁压痛点明显，特殊试验如引颈试验（+），椎间孔挤压试验（+），压顶试验（+），说明该患者可能存在颈椎间盘变性，髓核向左侧后突所致；腱反射正常，病理征未引出，说明不存在脊髓受累情况。3、影像学检查验证了症状与体征部分信息，颈椎侧位片提示：颈5-6椎间隙变窄，椎体骨质增生唇样变；正位片并未提示其有颈椎旋转移位等迹像。颈椎MRI提示：颈3/4-颈6/7椎间盘变性突出。且影像学表现后正中突出并稍向左侧突出，左侧神经根显影较右侧差；影像学表现支持该诊断。症状+体征+影像均符合根性症状表现，诊断成立。结合该患者临床表现，支持C6、C7根性症状。【 不支持点】：1、首先还是从症状说起，根性症状伴随的该神经分布区内的感觉障碍不一致，如果患者根性痛明显时，一般多伴有麻木感，而患者主诉无麻木感，无明显感觉减退现象。2、再从体征说：根性症状时，若以脊神经前根受压者明显时，早期可出现肌张力增高，腱反射活跃，晚些时候可能出现腱反射减弱，肌萎缩，更严重者反射消失。臂丛牵拉试验（-）。3、影像学表现存在以下矛盾：X线正位片一般会有典型钩椎关节增生，斜位片示相应椎间孔狭窄，动力位片提示颈椎不稳。而该患者的正位片并未提示钩椎关节增生，斜位片未见到狭窄的椎间孔，动力位片未拍，这里不妄加评论；【鉴别诊断】：1、 肩关节周围炎：好发于50岁左右，主要是肩关节周围软组织病变引起的肩关节疼痛和活动障碍；鉴别要点如下：肩关节活动受限，上肢不能上举，而该患者上举并不受限，排除点之一。压痛点：颈椎病的压痛点多位于棘间或以椎旁处为中心，可伴有肩痛，但肩关节周围压痛多不明显；而肩周炎多局限于肩关节及其周围，此为排除点之二。2、 胸廓出口综合征：因其可直接压迫臂丛下干或由于前斜角肌孪缩，炎性激惹，容易使脊神经前支受累，引起上肢症状，多以感觉障碍为主，可伴有肌无力及肌萎缩，查体多可见锁骨上窝饱满，触及条索状前斜角肌或颈肋，X线正位片可明确诊断，查体时可做间歇波动试验，若为阳性，则提示有胸廓出口综合征的可能。可排除之。3、 尺神经炎： 尺神经由C7、C8及胸脊神经参与组成，本病易与C8脊神经受累者相混淆，因为两者均可造成小指麻木和手部内在肌而致爪形手,且尺神经炎患者，在尺神经沟处多可出现扳机点样现象，针对该患者，无尺侧症状，完全予以排除。4、 正中神经受损：正中神经由C7-T1脊神经参与构成，正中神经受损多因外伤或纤维管卡压所致，本病易与C7脊神经根性症状相混淆，常伴背侧指端及掌侧1-3指麻木或感觉障碍，同时多伴有大小鱼际肌的萎缩和手部多汗、潮红、灼痛感，反射多无明显改变；结合该患者临床表现，患者仅有一过性麻电感，无感觉障碍及上述症状，可予以排除。5、 腕管综合征：主要为正中神经在腕管处卡压所致，尤以中老年有腕部外伤史者多发，鉴别要点：手腕部加压试验阳性，主要为1-3指麻木或刺痛，颈椎病则无此体征，为排除点之一。腕背屈试验阳性，如患者持续背屈1分钟即出现拇、示、中指麻木或刺痛，即为阳性。行正中神经阻滞，症状一般缓解明显，可作诊断性阻滞治疗，颈椎病单纯行正中神经阻滞多无效甚至会加重临床症状。6、 椎管及椎管处肿瘤：一般有根性痛者，应首先予以排除占位性疾病，占位性疾病查体的特点：Valsalva试验多为阳性：因为此试验可增加椎管内的压力，所以嘱患者作排便时憋气样动作即出现患侧疼痛加剧者为阳性体征。同时可行X线、CT或MRI检查予以排除之。7、 心绞痛：一般左侧C7 脊神经根受压可引起同侧胸大肌痉挛和疼痛而出现假性心绞痛，另外胸大肌可有明显的压痛，行局部阻滞后症状消失。如果为真性心绞痛时常有心电图改变，服用硝酸甘油有效。结合该患者症状与体征，并无C7根性症状，根性症状主要表现在C6神经根，故予以排除之；但仍需警惕假性心绞痛的出现，因为该患者年龄为好发年龄，且疼痛在左侧，可行心电图以鉴别有无真性心绞痛。【 诊断思路分析】男性患者，47岁，主要表现为C6脊神经根性疼痛，可能为后支痛，因其感觉及运动、反射、双上肢肌力并未出现异常现象，因此我认为无脊神经前支症状，也可能为混合性症状。主要原因是C5-6突出的髓核刺激了左侧脊神经根所致，因此患者咳嗽时会出现一过性麻电感，影像学MRI也支持这一思路，这样我们诊断神经根型颈椎病成立，那么合并的病理因素还有颈肩部肌肉痉挛，软组织缺血、缺氧，造成了软组织代谢产物沉积，引起患者出现颈肩部酸胀不适、颈项部发紧感从这一点上来看，我们治疗的主要原则就是责任椎间盘（C5-6）减压+颈肩部肌肉松驰为主，所以治疗上我们拟采用等离子消融减压术+选择性神经根阻滞，以期缓解或治疗患者根性痛。这里我在考虑也可以使用臭氧盘内减压，但为什么不选择性使用臭氧呢？个人觉得臭氧盘内注射起效较慢，多在两周以后才开始起到减压的效果。还有一个问题就是为什么不用胶原酶溶盘，我认为化学性的方法，并发症不易于控制，安全性得不到非常高的一个保障，特别是颈椎，所以如果要行减压术，我认为主要以物理性方法（等离子，钳夹）为主，可控性好，安全性高的优点。六、针对目前诊断，现有的治疗手段都有哪些（这里我们不管什么治疗手段，只要是有效的方法，我们都认可，所谓尚武精神的核心就是不分派系、不分中外技术，只要能强身健体的方法就是好方法），这些治疗手段的优点在哪儿？缺点在哪儿？如何取舍？1、选择性神经根阻滞 优势：操作较为简单，短期疗效确切，创伤小，显效快，安全性高，费用低廉； 不足：症状多会反复，长期效果不佳； 如何取舍：尤其适用于根性症状明显，以单根根性症状或双根根性症状表现为主者可行选择性神经根阻滞，若以丛性症状或辨不清根性症状者，因其目的性不够明确，不如换用颈部硬膜外阻滞，但风险相对腰椎来说增高不少；2、脊神经后支脉冲射频或标准射频 优势：治疗效果多满意，安全性可保障，创伤小，费用适中； 不足：毁损式治疗，不易为患者所接受；术后出现可能出现脊神经支配区感觉障碍，不易为患者所接受；受设备功能的限制，部分射频机并无脉冲射频模式，脉冲射频的神经调制技术优于标准模式，个人比较看好脉冲射频技术。 如何取舍：主要适用于年龄偏大一点，椎体退变较为严重的患者，尤其以脊神经后支痛为主的症状，而无炎性痛患者；3、等离子低温消融术 优势：容积的很小改变可以引起压力的巨大变化，等离子减压效果确切，对于颈椎间盘突出物无钙化者根性痛明显者尤其适用，且颈椎效果优于腰椎（目前的经验来讲）；操作风险性加大，创伤虽也小，但较选择性神经根阻滞来说还是有些大；且前入路为了保证入路的安全性，分离颈部软组织时，患者多有不适感，可能造成术后软组织损伤，增加术后炎性痛的可能； 不足：费用较高，一般刀头均需自费，患者存在经济的顾虑；颈前路入路进入椎间盘时，操作医师须在透视下操作，无形中加大了医务人员吃射线的量，不利于健康。 如何取舍：根性痛明显者，责任椎间盘突出不大者，椎管内加压试验阳性者术后效果多确切；4、小针刀治疗 优势：操作不需要特殊设备，对于颈部发紧感明显，患者常以背伸获得舒适感者治疗效果确切；费用低廉；操作相对简单；创伤小。 不足：盲目操作，颈部重要器官较多，安全性不能完全保障，风险性较高； 如何取舍：特别适用于颈项部发紧而无根性症状者，根性症状多提示神经根受刺激，若以小针刀行椎间孔内外口处的松解，风险较大，个人认为没必要冒这么大的风险。5、银质针治疗 优势：解决软组织无菌性炎症效果较好，增加软组织血供，改善局部氧供；费用相对来说较低；操作相对简单；远期镇痛效果确切、肌肉松驰效应持久。 不足：创伤面积较大；盲目操作，安全性及靶点性不如等离子及臭氧等，有点似撒网捕鱼一样。而等离子及臭氧等其他微创技术相当于叉鱼一样，虽有漏网之鱼，但只要做到责任椎间盘，效果仍属优。 如何取舍：适用于软组织病变明显，压痛点密集且明显的患者，表现为丛性痛或弥漫性痛者适合；七、针对患者目前这一诊断1、您选择了什么治疗手段，处于哪些方面的考虑？该患者选择了颈5/6等离子消融减压术,目的是：责任椎间盘减压【治疗经过】：患者在DSA下行颈椎间盘（C5/C6）等离子消融术。取仰卧位，透视定位，将右侧钩椎关节连线与C5/C6椎间盘连线的交点为进针点，消毒铺巾，局部麻醉，以左手将胸锁乳突肌及主动脉鞘向外侧轻轻推开，食中指达C5/C6椎间盘，用等离子套管针进行穿刺，顺次间隙在透视引导下穿刺逐渐进入椎间盘，正位达棘突连线，侧位在椎间盘中央椎体中央，拔出针芯，套入（smith and nephew system ）2000等离子刀头，启动B键顺时针缓慢旋转等离子刀头360度，时间为20秒进行消融，启动C键逆时针旋转360度，时间为20秒进行皱缩；后退2毫米，再重复上述操作，术毕拔出穿刺针，穿刺点消毒贴无菌贴，术中术后患者生命体征平稳，安返病房。 颈部颈托固定。八、您认为您所选择的治疗手段的操作要点及史技术难点是什么？1、确定好了责任椎间盘以后，穿刺针在前入路进入椎间盘的时候，因胳膊不能挡住球管，只能悬在空中，左手一直暴露在射线中穿刺，这个时候针的方向及深度不太容易控制，要避免不伤及附近重要血管及神经；2、要想获得良好的手术效果又不吃太多射线，我个人认为这是个比较难的要求，除非真的出现机械手臂可供远程操作，呵呵。九、个人小结或术后疗效评定，总结经验，吸取教训。1、术后疗效评定