神经病理性疼痛诊疗规范.doc

神经病理性疼痛诊疗规范 概述 神 经 病 理 性 疼 痛（NP）是 十 分 常 见 的 一 类 慢 性疼 痛 ，与 许 多 影 响 周 围 和 中 枢 神 经 系 统 的 疾 病 有 关 ，除 了 熟 知 的 三 叉 神 经 痛 、带 状 疱 疹 后 神 经 痛（PHN）、糖 尿 病 痛 性 神 经 病（DPN）、酒 精 性 神 经 痛 外 ，也 可 见 于 脑 卒 中 后 、各 类 脊 髓 病 变 、各 类 周 围 神经 病 、帕 金 森 病（PD）及 多 发 性 硬 化（MS）等 疾 病 。 法 国 2008 年 对 23 000 余 例 普 通 人 群 进 行 的 流 行 病 学 调 查 发 现 ，约 31.70% 存 在 慢 性 疼 痛 ，6.90% 具 有 符合 神 经 病 理 性 疼 痛 特 点 的 慢 性 疼 痛 1994年国际疼痛学会定义神经源性疼痛为“起源于外周或中枢神经系统的病变或功能障碍或短暂的脏器损伤所致的疼痛”，而其中去除“短暂的脏器损伤”一条即为神经病理性疼痛这一亚型。2001年，神经病理性疼痛重新简化定义为“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛”。最近，国际疼痛学会（IASP）神经病理性疼痛学组对神经病理性疼痛疾病进行了重新定义：“神经病理性疼痛是由躯体感觉神经系统的损伤和疾病而直接造成的疼痛。”一、神经病理性疼痛的病因神经病理性疼痛原因众多，包括从物理损伤到代谢性的复合性神经病变。它与临床症状之间关系复杂，大多数患者存在神经损伤时并无病理性疼痛，少部分患者却会在发生中枢或者外周神经损伤后出现极为严重的疼痛，并且长期存在。神经病理性疼痛可因神经系统受无伤害的或有伤害的刺激及许多疾病所诱发，包括：末梢或中枢神经系统损伤，如神经受压，截肢，碾碎伤及脊髓损伤；带状疱疹感染后或有关HIV（human immunodeficiency virus人免疫缺陷病毒）的神经疼痛；神经受压，如肿瘤压迫，腕管综合征；代谢紊乱，如糖尿病性神经痛或尿毒症所致；缺血，如血管梗死，脑卒中。神经病理性疼痛是由一组病因和表现不尽相同的疾病混合形成。表1-1为神经病理性疼痛的常见原因；表1-2为常见的导致神经病理性疼痛的一些病症。目前对于神经损伤后神经病理性疼痛个体敏感性的认识还不够，很难预测何种神经损伤的患者会发生异常的神经病理性疼痛。因此也无法清楚解释为何临床症状相似的患者，其疼痛程度和性质却各有差异。表1-1 神经病理性疼痛的病因病 因相应神经病理性疼痛外伤性机械损伤受压型神经病变、神经横断损伤、灼痛、脊髓代谢性或营养性损伤、术后疼痛、幻肢痛病毒乙醇性神经病、糙皮病、脚气病神经毒性带状疱疹后遗神经痛、艾滋病性疼痛非病毒性疾病长春新碱、顺铂、铊、砷、放疗缺血糖尿病、恶性肿瘤、多发性硬化、三叉神经痛神经递质功能障碍脉管炎、淀粉样变、先天性疾病、丘脑综合征、脑卒中后疼痛、复杂性区域疼痛综合征二、神经病理性疼痛的分类不论病因和病灶局部解剖如何，许多患者神经病理性疼痛的临床表现极为相似，主要的特征有：继续存在的自发性疼痛；疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域；阈下（温柔）刺激引起疼痛；呈高兴奋性，对超阈刺激反应增强；可有牵涉痛和刺激停止后持久表1-2 常见的引发神经病理性疼痛的相关病症外周中枢外伤性机械损伤（包括医源性的）缺血性神经病变神经根及神经压迫多发性神经病变（遗传性、代谢性、毒性、炎症性、传染性、类肿瘤性、营养性、淀粉样变和脉管炎）神经丛损伤残肢痛、幻肢痛带状疱疹后神经痛三叉神经及舌咽神经痛癌症相关神经痛（肿瘤侵犯神经、手术损伤神经、放化疗，放疗损伤神经）瘢痕疼痛脑卒中（梗死或出血）多发性硬化脊髓损伤脊髓空洞症/延髓空洞症存在的疼痛；常包含交感神经活动。神经病理性疼痛常根据病因学诊断（如：糖尿病神经病变、带状疱疹后遗痛、创伤后神经痛）或神经病变的解剖学位置（中枢痛或外周神经痛）来分类。按照机制方面更为详尽的分类目前还不可行。例如，外周神经损伤时，很大范围的神经支配区域会发生机械痛觉超敏，但目前尚不能指出精确全面的相关机制。目前有一部分动物模型和人类研究提出一些与之相关的或单独存在或共同起作用的可能病理生理学机制来解释此现象：A/C纤维相关的外周敏化作用；某些沉默伤害感受器的激活；外周神经机械感受以及伤害感受传入神经之间的假突触传递；A纤维介导的脊髓背根神经功能抑制的缺失；中枢敏化；背根机械感受神经的生芽；脑干对脊髓下行促进系统的激活。下面以带状疱疹后遗神经痛为例简述神经病理性痛。 带状疱疹后遗神经痛（PHN） 一、发生机制 带状疱疹后遗神经痛的发病机制目前尚不完全清楚。曾有人对受损皮肤行组织活检发现，在早期可有粗神经纤维变性，后期细的神经纤维也可发生变性，局部神经纤维的总数减少，而且以粗神经纤维的减少最为明显，因而推测带状疱疹后遗神经痛的发生，可能是由于正常神经冲动传入形式的改变，与粗神经纤维的中枢抑制作用丧失后，二级感觉神经元兴奋增高呈癫痫样放电。此外还可能与治疗不及时、患者的抵抗力或免疫力极度低下、患者的特异体质、神经细胞受损后变性及遭受慢性刺激等因素有关。二、疼痛的评估 PHN疼 痛 包 括 自 发 性 和 诱 发 性 疼 痛 。除 常 规 了 解 疼 痛 的 部 位 、程 度 、性 质 、 持 续 时 间 、触 发 或 缓 解 因 素 外 ，还 需 对 疼 痛 或 感 觉 异 常 进 行 症 状 学 分 析 ，包 括 感 觉 过 敏（hyperesthesia）、感 觉 减 退（hypoesthesia）、痛 觉 过 敏（hyperalgesia）、痛 觉 减 退（hypoalgesia）等 。 正 常 非 致 痛 性 刺 激 导 致 的 疼 痛（allodynia）的 机 制 是 敏 化（sensitization），它 是 神 经 病 理 性 疼 痛 的 特 征 性 表 现。 根据患者疼痛的性质和临床表现可进行临床亚型的诊断：1激惹触痛型 临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛。2痹痛型 临床表现以对浅感觉减退和痛觉敏感为特征，伴有触痛。3中枢整合痛型 临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，以中枢继发性敏感化异常改变为主要特征。 疼痛程度评估1、主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。2、数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评估量表（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。图1. 疼痛程度数字评估量表3、面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。 图2.面部表情疼痛评分量表治疗原则首选药物治疗，缓解疼痛，综合治疗，联合心理和物理治疗，必要时行神经毁损治疗，改善生存质量。一、药物治疗1神经妥乐平 是一种治疗带状疱疹后遗神经痛较新和疗效较好的药物。为牛痘疫苗接种家兔皮肤组织后的提纯精制液，不仅对神经系统和免疫系统细胞功能的修复具有促进作用，而且还具有止痛作用。可口服和静脉应用，静脉点滴：3.75U，2次/d，连用14d；口服8U，2次/d，疼痛消失后停用。2抗 癫 药 ，如 加 巴 喷 丁 和 普 瑞 巴 林 ，其 中 卡马 西 平 和 奥 卡 西 平 为 经 典 的 治 疗 三 叉 神 经 痛 的 一 线 药 物 。 3. B族维生素 常用的有维生素B1、B12，可以长期应用。 4.抗抑郁药 带状疱疹后遗神经痛患者多有烦躁、焦虑、抑郁症状，应用抗抑郁药常能减轻疼痛。以三环类抗抑郁药较常用，如阿密替林1020mg，23次/d或每晚5075 mg，1次顿服，最大剂量为150mg/d。效果不佳时可与吩噻嗪类药物或氟奋乃静（1mg，23次/d）合用。长期应用应注意此类药物对肝、肾和血液系统的损伤，偶尔可诱发癫痫，需加以注意。 5镇痛药 常用中枢性镇痛药，如曲马朵或奇曼丁0.050.2，1次/12h，最大剂量每日不能超过0.4；非甾类抗炎药，如阿司匹林 50mg，2次/d；莫比可 7.5 mg，1次/d；亦可试用 和 阿 片 类 镇 痛药（如 羟 考 酮和多瑞吉）。 6糖皮质激素 疼痛区域局部应用氢化可的松对部分患者有效。地塞米松硬膜外间隙用药对部分年轻患者有效。 7其他 苯妥英钠0.1，3次/d，最大剂量不超过0.6/；卡马西平0.2，3次/d；或与抗抑郁药合用。中枢性肌肉松弛药氯苯氨丁酸45100 mg/d ；抗精神病药哌咪清18 mg/d；此外0.10.2%普鲁卡因盐水500ml静脉点滴也有效。二、神经毁损治疗适用于经保守治疗无效的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。可根据疼痛部位的不同，选择性地毁损疼痛传入神经，以达到长期缓解疼痛的目的。常用的神经毁损药物有：无水乙醇、5%8%苯酚甘油；治疗方法有：周围神经毁损治疗、交感神经毁损治疗及交感神经毁损治疗。（一）周围神经毁损术适用于胸腹部带状疱疹后遗神经痛。主要行肋间神经和胸椎旁脊神经根毁损术。操作方法与肋间神经和胸椎旁脊神经根阻滞相似，不同点在于穿刺完成回吸无血后，先注入1%利多卡因45ml，观察23min，确认穿刺成功后再注入1%利多卡因510ml，以减少神经毁损药物对周围组织的疼痛刺激，最后注入无水乙醇或5%8%苯酚甘油11.5ml。周围神经毁损治疗的适应范围广，对体质差和不能耐受脊神经后根毁损治疗的患者亦可适用。但对阻滞点及其附近有感染、局部麻醉药过敏者应禁用。该治疗有引起气胸、局部血肿、全脊髓麻醉、局部麻醉药中毒、血压下降等可能，故应谨慎操作。（二）脊神经后根毁损术适用于经普通治疗无效、体质较好、能耐受蛛网膜下隙阻滞的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。患者取侧卧位，将头和下肢尽量屈曲，使椎体间隙尽可能拉宽。按带状疱疹并发疼痛的部位确定穿刺间隙。采用无水乙醇阻滞时，患者取健侧卧位；采用苯酚甘油阻滞时，患者取患侧卧位。常规局部消毒后，进行蛛网膜下隙穿刺。穿刺成功后，调整患者的体位，无水乙醇阻滞时取45俯卧位，苯酚甘油阻滞者取45仰卧位。最后注入神经毁损药物。在注药前将穿刺针斜面朝向被阻滞侧，固定针头不动。注药时速度应缓慢，0.1ml/min，以避免药液流向发生混乱造成副性损伤。使用药物的剂量应视预阻滞节段的多少进行调整，一般注入无水乙醇或5%8%苯酚甘油0.5ml可阻滞12个节段，对病变范围广者可行多点穿刺。注药结束后，患者应保持体位1h，并在此期间内观察阻滞效果。一般患者在阻滞后有阻滞区域内的温热感、皮肤痛、温、触觉减退或消失、原有的疼痛减轻或消失。同时还要密切观察患者的血压、脉搏情况，出现血压下降时可用扩容、缩血管药物。颈腰部因有颈膨大和腰膨大的存在，治疗时有损伤前根造成一侧上肢或下肢瘫痪的危险，故在治疗前应向患者及其家属说明利害，并签手术同意书。同时对下列患者应作为禁忌或应慎用此法：全身情况差，不能耐受蛛网膜下隙阻滞者。疼痛可以用药物或其他方法缓解者。疼痛范围特别广泛者。（三）半月神经节毁损术适用于颜面部顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。采用前入路或侧入路，在X线监视下将穿刺针缓慢刺入卵圆孔，当穿刺针有脑脊液流出，注入造影剂进行三叉神经池显影或拍摄X线片定位，证实穿刺针的针尖确切位于卵圆孔时，即可确认穿刺成功，在回吸无血后进行试验性注射。对于注射无水乙醇的患者，采用2%普鲁卡因0.1ml作定位注射，观察510min，确认穿刺成功和感觉缺失范围后，可分次注入无水乙醇（这样可有效减少副作用及合并症的发生），先为0.1ml，观察阻滞效果及副作用，然后再注入0.1ml，逐渐加量；如果穿刺位置正确，一般注入无水乙醇0.3ml即可达到治疗目的。对于注射5%8%苯酚甘油的患者，在试验注射前让患者取坐位，患者的头部按需要阻滞的位置进行固定，治疗眼支时头部向前屈曲45，治疗上颌支时向前屈曲25，治疗下颌支时患者的头部与身体相垂直；然后注入试验剂量5%8%苯酚甘油0.05ml，同上观察510min，确认穿刺成功、感觉缺失范围、阻滞效果及副作用后，分次（1次/5min）注入5%8%苯酚甘油0.05ml。根据毁损神经的不同，使用苯酚甘油的总剂量亦不同，一般根据阻滞效果确定具体剂量。目前三叉神经池苯酚甘油注射最大剂量尚无统一标准，Arias认为毁损三叉神经眼支为0.1ml，同时毁损眼支和上颌支为0.25ml，同时毁损上颌支和下颌支为0.3ml，3支同时毁损阻滞为0.4ml。半月神经节毁损治疗在注药后应按原体位固定1h。由于该治疗有引起阻滞区感觉缺失或异常、眩晕、咀嚼困难、第3、4、6、7脑神经损伤及同侧失明等可能，故在阻滞前、中、后应注意以下几点：术前向患者及其家属交代术中、术后可能发生情况，并签手术同意书。确定穿刺成功后，穿刺针针头的位置要保持固定，否则可能造成效果不佳或发生严重不良后果。对采用其他治疗方法可缓解疼痛、有精神失常或不能合作的患者应禁用或慎用。治疗结束后应观察一段时间方可离院，以免以外发生。（四）交感神经毁损术适用于伴有明显交感神经性疼痛的带状疱疹后遗神经痛。三、心理治疗心理治疗从广义上来说，包括患者所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和心理医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则是指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。状疱疹后遗神经痛患者均可伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，只有辅以有效的心理治疗才能达到临床目的。常用的心理治疗措施有：（一）暗示疗法包括：支持性暗示疗法和解释性暗示疗法。（二）行为疗法又称为矫正疗法，是临床医师专门设计特殊的治疗程序来消除或纠正患者的异常行为或生理功能。常用有系统脱敏、厌恶疗法、行为塑性法及自我调整法等。（三）生物反馈借助于仪器使患者能知道自己身体内部正在发生的机能变化并进行调控的方法，以达到改善机体器官和系统的功能状态，