痔诊疗常规第二版.doc

痔诊疗常规一、痔的定义： 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位;外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类;混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。二、痔的诊断标准1.内痔的诊断标准内痔系发生于齿线以上的静脉曲张团块，又称里痔。11诊断依据111便血，色鲜红，或无症状。肛门镜检查：齿线上方粘膜隆起，表面色淡红。多见于一期内痔。112便血，色鲜红，伴有肿物脱出肛外，便后可自行复位。肛门镜检查：齿线上方粘膜隆起，表面色暗红。多见于二期内痔。113排便或增加腹压时，肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法复位，甚者可发生嵌顿，伴有剧烈疼痛，便血少见或无。肛门镜检查：齿线上方有粘膜隆起，表面多有纤维化。多见于三期内痔。12证候分类121风伤肠络：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。122湿热下注：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。123气滞血瘀：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛。甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。124脾虚气陷：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。2.外痔的诊断标准外痔系发生于齿线以下的静脉曲张团块或赘皮。21诊断依据211肛缘皮肤损伤或感染，呈红肿或破溃成脓，疼痛明显。多见于炎性外痔。212肛缘皮下突发青紫色肿块，局部皮肤水肿，肿块初起尚软，疼痛剧烈，渐变硬，可活动，触痛明显。多见于血栓性外痔。213排便时或久蹲，肛缘皮有柔软青紫色团块隆起（静脉曲张团），可伴有坠胀感，团块按压后可消失。多见于静脉曲张性外痔。22证候分类221气滞血瘀：肛缘肿物突起，排便时可增大，有异物感，可有胀痛或坠痛，局部可触及硬性结节。舌紫，苔淡黄，脉弦涩。222湿热下注：肛缘肿物隆起，灼热疼痛或有滋水，便干或溏。舌红，苔黄腻，脉滑数。223脾虚气陷：肛缘肿物隆起，肛门坠胀，似有便意，神疲乏力，纳少便溏。舌淡胖，苔薄白，脉细无力。多见于经产妇、老弱体虚者。3.混合痔的诊断依据、证候分类、疗效评定混合痔系发生于同一方位齿线上下，形成一体的静脉曲张团块。31诊断依据311便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛。312可伴有局部分泌物或瘙痒。313肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线下亦可为赘皮）。32证候分类参照内痔、外痔分类。三、痔的治疗治疗原则:无症状的痔无需治疗。治疗目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。（一）饮食调护： 保持大便通畅，每天定时排大便，临厕不宜久蹲；注意饮食卫生，少食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果，以助大便通畅；保持肛门清洁，勤换内裤，便后清洁肛门，便纸要柔软，防止擦伤肛门；加强锻炼，增强体质，促进全身气血流畅和增强肠道蠕动。采用导引法，提肛运动等方法。（二）内治法：分证论治1脾虚下陷型辨证中气下陷，脾不统血。立法健脾温中，固脱止血。方药补中益气汤加减党参10克白术10克陈皮10克炙草6克当归12克黄芪30克 柴胡10克 升麻10克方解黄芪、党参健脾温中，白术、柴胡、升麻升提固脱，余药养血健脾辨证加减（1）大便秘结，便血鲜红，舌苔黄，脉弦数属腑有实热，加大黄6克，元明粉6克（冲）。（2）若便血鲜红，肛门下坠，舌苔黄腻为燥热兼肠中有湿，若湿重，用苍术地榆汤合板花散加减。（3）便血量多或日久，面黄乏力，头昏神疲，少气懒言，纳少食呆，痔核脱出或不脱出，舌质胖淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱者属血虚，加生熟地各15克，炙黄芪30克，阿胶10克（烊），或黄土汤加减。注：痔疮便血量多须在有效止血的前提下方可服药加以巩固治疗。2湿热下注型辨证湿热蕴聚肛门。立法清热利湿，行气活血。方药防风秦艽汤加减防风10克秦艽10克黄芩10克黄柏10克 归尾10克金银花15克土茯苓15克陈皮10克 元胡10克方解银花、黄芩、土茯苓清利湿热，归尾、元胡、陈皮行气活血止痛，防风、秦艽助行气消肿止痛。辨证加减（1）内痔脱出嵌顿，局部糜烂肿痛者属湿热下迫，加黄连10克，黄柏10克。（2）外痔水肿为主者属湿盛，加茯苓30克，泽泻15克。（3）局部紫暗有血栓者属血瘀，加桃仁10克，红花10克。3气滞血瘀型辨证气血瘀阻。立法行气活血、消肿止痛。方药桃仁承气汤加减川芎10克桃仁10克红花10克当归15克 桔梗20克枳壳15克赤勺10克丹参10克 元胡10克方解当归、桃仁、红花、赤勺、丹参活血祛淤，川芎、桔梗行气，元胡止痛4. 风伤肠络: 辨证 风伤肠络立法 清热凉血祛风。方药 凉血地黄汤 外科大成细生地15克、当归尾15克、地榆10克、槐角15克、黄连6克、天花粉10克 生甘草6克、升麻10克、赤芍10克、枳壳10克、黄芩10克、荆芥10克方解生地 黄连 天花粉 赤芍 黄芩清热凉血，地榆 槐角 当归尾凉血止血，荆芥 黄芩疏散风热。（三）外治法：1栓剂疗法：常用的痔疮栓有：肛泰栓、吲哚美辛栓、甲硝唑栓、马应龙痔疮栓、太宁栓等，均有消炎止痛止血之功效。2宁痔洗液中药熏洗坐浴法是指用中药煎汤熏洗肛门、会阴部，通过热量和药物的作用，使气血运行通畅，达到治疗的目的。具体方法是指将药物水煎10余分钟后，先用蒸气熏肛门局部，待水温适合时，再行肛门局部坐浴。中医主张辩证论治，辩证施药进行熏法。主要代表方药有：3注射方法痔上极注射法（以消痔灵为例）；本法适应证、禁忌证、术前准备、体位、麻醉同“四步注射法”，注射药物为消痔灵注射液与5%利多卡因的等量混合剂。在内痔上极粘膜处进针，斜向上插入有肌感（示达粘膜下肌层）后，稍抬空针开始注药2-3ml,尔后退针至黏膜下注药3-5ml,继续退针至黏膜固有层注射2ml，总量约15ml，内痔上极有动脉搏动者应在动脉搏动周围注药 4ml。6、手术： 根据不同脱出情况及便血情况确定手术原则及术式常用的手术方式有：外剥内扎术，小V型切口Treitz肌保持术、pph术、分段弧形切除术等。7、本科痔临床分型与对应疗法选择表类 型症状病理表现治疗方法出血型内痔滴、射血肛垫轻度肥大，粘膜充血基础治疗、药物治疗、注射治疗脱出型内痔痔核脱出可还纳肛垫肥大下移，粘膜纤维化中药治疗（内服外洗）、基础治疗、注射治疗（不理想者改用手术治疗）出血脱出型内痔滴、射血；痔核脱出可还纳肛垫肥大下移，粘膜充血、轻度糜烂药物治疗、注射治疗、PPH治疗脱出嵌顿型内痔痔核脱出嵌顿、出血、疼痛、渗液肛垫肥大下移淤血，粘膜充血、糜烂中药熏洗、药物湿敷、手法复位、手术治疗绞榨坏死型内痔痔核脱出、肛门痉挛紧缩、剧烈疼痛、出血、渗液肛垫肥大下移绞榨淤血，多发血栓，粘膜糜烂、坏死手术治疗血栓型外痔肛门突现肿物；异物感、肛门刺痛肛门皮下血肿中药熏洗、手术治疗炎症型