反流性食管炎的中医辨证治疗.doc

反流性食管炎的中医辨证治疗医学新知杂志2OO4年第l4卷第4期?临床研究?反流性食管炎的中医辨证治疗张莹雯武汉大学中南医院中医科武汉430071反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)是胃内容物(胃酸和胃蛋白酶),甚至十二指肠液(包括胆汁,胰液)经贲门反流入食管,使其产生炎症,糜烂,溃疡和纤维化,若反流不能缓饵,最终将形成瘢痕和狭窄,临床以胸骨后灼痛,烧心,嗳气吞酸,胃中嘈杂,多涎,吞咽困难,胸脘痞闷为特征.现代医学治疗主要以抑制胃酸,强化和维持下食管括约肌功能,增强抗反流机制,促进食管,胃的排空能力及保护食管粘膜等措施,但易复发.近年来,我们采用中医辨证治疗RE取得较好疗效,现总结如下.1临床资料与方法1.1对象60例患者均选自门诊,其中男34例,女26例,年龄2071(平均44)岁,病程0.512(平均5.3)年;并有胆汁反流性胃炎20例,糜烂性胃炎8例,萎缩性胃炎6例.1.2诊断标准根据1991年香港一北京国际胃肠病学术会议提出的RE诊断标准:有胃食管反流的症状(反酸或反胃,烧心或心胸痛等);内镜可见RE的改变,临床均有反复发作胸骨后烧灼感,嗳气,反酸,咽下疼痛,乏力,胸肋不适等症状,且经胃镜检查证实,并排除其他病变.胃镜分级据Savery.Miller分级标准,并除外级患者.1.3疗效标准根据临床疾病诊断依据治愈好转标准瞳】:症状消失,胃镜检查粘膜恢复正常为治愈;症状减轻,胃镜检查粘膜病变改善,I级为好转;症状元改善,胃镜检查粘膜改善<I级或无改变为未愈.1.4辨证治疗1)肝气郁结证.症见胸骨后痛或烧灼感,每因情志不畅而诱发或加重,胃脘及两胁胀痛,心烦呃逆,嗳气反酸,食欲不振,脉弦紧.治拟疏肝解郁和胃降逆.方选柴胡疏肝散加减:柴胡9g,枳壳12g,栀子9g,郁金15g,元胡15g,香附12g,莱菔子l2g,代赭石15g,生甘草5g.?259?2)肝胃郁热证.症见泛酸,烧心,胸痛,连及两胁,胃脘灼痛,口干,嘈杂,纳呆,大便不爽,舌红,苔薄黄,脉弦数.治拟泄肝清热,降逆和胃.方选四逆散合左金丸加减:软柴胡9g,枳壳12g,白芍15g,川连3g,法半夏12g,栀子12g,黄芩12g,丹皮12g,生地12g,茯苓12g,白术12g,甘草5g.3)胆热犯胃证.症见口苦咽恶,泛酸烧心,心烦易怒,甚则胸痛彻背,胃脘痞满,舌红苔黄腻,脉弦数.治拟清化胆热,降气和胃.方选四逆散合金铃子散加减:软柴胡9g,枳壳12g,白芍12g,龙胆草1g,胆南星12g,黄连3g,竹茹12g,茯苓12g,白术12g,郁金12g,栀子12g,金铃子9g,延胡索12g,甘草5go4)气郁痰阻证.症见头目眩晕,恶心欲呕,咽喉不适,如有痰阻,吞之不去,咽之不下,甚则咽痛,吞咽困难,声音嘶哑,呛咳连连,舌苔白腻,脉弦滑.治拟开郁化痰,降气和胃.方选旋复代赭汤合半夏厚朴汤加减:旋复花12g,代赭12g,半夏12g,厚朴12g,紫苏10g,茯苓12g,郁金12g,全瓜萎12g,丹参12g,生甘草5g.5)气虚血瘀证.症见胸骨后疼痛,吞咽不适,神疲乏力,面色无华,气短懒言,形体消瘦,舌质暗,舌边有瘀点,脉涩.治拟益气养阴,化瘀散结.方选启膈散加减:茯苓12g,太子参12g,丹参10g,郁金12g,全瓜萎12g,赤白芍12g,白术10g,玄胡12g,当归12g,甘草5g.6)肺虚气逆证.症见泛酸,泛吐清水,胸腹痞满,胃脘冷痛,嗳气频频,体疲乏力,大便溏薄,舌淡苔薄,脉细.治拟疏肝健脾,温中和胃.方选逍遥散加减:柴胡9g,枳壳12g,白芍10g,香附12g,薄荷12g,栀子12g,郁金12g,茯苓12g,陈皮12g,甘草5g02治疗结果2.1有效率60例中,治愈26例,好转32例,未愈2例,总有效率96.6%.2.2典型病例患者,女,48岁,2003年4月初诊.主诉:胸骨后灼痛间断发作伴反酸2年,近一个月来感胸骨后烧灼疼痛加重,多发作于平卧或进食后,进食似有异物感,夜间常伴呛咳,泛吐酸水,暖气频作,心下痞闷,口燥咽干,舌红苔薄黄,脉弦数,曾服用雷尼替丁,吗丁啉等药,症状时轻时重,胃镜检查见食管粘膜粗糙充血,有散在性糜烂及白斑样渗出物,胃内见较多淡绿色液体.结果示:RE改变.心电图检查:正常.西医诊断:RE.中医辨证:脾虚气逆证.方拟党参12g,茯苓12g,半夏10g,白术10g,吴茱萸6g,川连3g,延胡索12g,白芍9g,木香l2g,砂仁l2g,代赭石15g,柿蒂15g,生甘草15g,水煎取汁300m1分2次服用,日服1剂,服15剂后,胸骨后烧灼疼痛感减轻,进食异物感缓解,唯呛咳,嗳气频作,上方加丁香12g,莱菔子12g,旋复花12g,再进l5剂,诸症告安,胃镜复查见食管粘膜正常,胃内淡绿色液体较治疗前明显减少,随访(包括胃镜复查)未见复发.3讨论RE是临床上常见病,据调查北京,上海两市的发病率达1.929%j.RE其发病机制复杂,不仅由于食管下端括约肌功能和食管运动异常,而且还伴有胃排空和幽门括约肌功能障碍,多与饮食,情志有关.中医药对RE的辨治进行了较深入的探索,在改善症状,抑制反流和进食管粘膜修复等方面均显示出其中医药的优势.RE的中医病名虽尚未定论,但可归属于中医胃痞,反胃,嘈杂,吞酸,呕吐,胸痹,噎嗝,梅核气等.其病因病机多缘于饮食不节,嗜好饮酒,恣食辛辣之品,指医学新知杂志2004年第14卷第4期伤脾胃,食管,中焦郁热,湿浊中阻,胃失和降,病延日久,肺胃虚弱,肝气乘伐以至脾胃运化升降失司,气机郁滞,肝气挟胃浊上逆,诸症丛生.素问?至真要大论最早提出:少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥,又说:诸逆冲上,皆属于火诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热.故此,RE在发病过程中任何邪气或为湿,或为痰,或为食,皆可因郁而从阳化热,加之兼有脾虚,胃弱,导致脾胃升降失常,气机郁滞,肝郁气逆或挟痰或挟湿或挟食.脾胃之运化有赖于肝胆疏泄,胃气不降反升,气机逆乱,胃气上逆,可见恶心,暖气,肝郁气滞,郁久化热,胆热逆胃发为口苦,烧心,泛酸.故辨证治疗宜和胃降逆,疏肝解郁,治疗多选用柴胡,枳壳疏肝理气,以调整和提高食管,胃动力之效;丁香,柿蒂代赭石平肝降气使胃气下行;白芍,玄胡等缓急止痛,能缓解食管,胃胆道动力障碍;黄连,吴茱萸泻肝清热,制酸;党参,白术,茯苓,甘草健中和胃,有保护食管粘膜之功.使逆乱气机得以平降和顺,肝胆脾胃气机得以调整,以达受纳运化自如,逆止痛减而诸症俱消,从而达到理想的