即刻负重整体固定桥式种植义齿修复无牙颌的临床应用.doc

1 即刻负重整体固定桥式种植义齿修复牙列缺失的远期疗效观察 Clinical study on immediate loading of implant - supported fixed full prostheses 邓 楠 孙传喜 卢新春 粱瑞如 Deng NanSun ChuanxiLu Xinchunet al 澳门镜湖医院澳门 Oral Maxillofical CenterKiang Wu HospitalMacau 中图分类号R783.6 文献标识码A 文章编号18180086201105 摘要目的 观察即刻负重整体固定桥式种植义齿修复牙列缺失的远期临床效果探索应用中的关键问题建立一种无牙颌患者牙列缺失的即刻负重修复模式为临床上该类患者提供可行的治疗方桉。方法 18例患者共计116枚种植体使用整体固定桥式种植义齿修复体即刻负重修复观察时间5年以上。结果 18例患者的即刻负重整体固定桥式种植义齿修复体临床效果良好 所有病例全部取得成功。结论 即刻负重整体固定桥式种植义齿可成功应用于临床修复无牙颌患者的牙列缺失近远期效果满意。 关键字全颌种植义齿即刻负重无牙颌 Abstract: Objective To observe the clinical effects of immediate loading of implant - supported fixed full prostheses and investigate its key problems in clinical use. The purpose of this study was to find a treatment plan for the edentulous patients who want implant - supported fixed prostheses .Methods 18 cases underwent immediate implant for 116 implants and immediate loading prosthesis were used. All cases were observed by 5 year. Results All of the 18 cases were succeed and achieved good clinical results. Conclusions: With selected indication immediate loading of implant - supported fixed full prostheses can succeed applied in clinic and acquire satisfied clinical result. Key wordsimplantsupported full prostheses immediate loading edentulous 使用全口种植义齿对无牙颌患者进行牙列缺失修复克服了传统全口义齿由于缺乏天然牙的固位和支持而存在的义齿松动、咀嚼效率低下的缺限已为更多的医生和患者所接受。 传统的种植修复技术是在拔牙后3-6 个月后进行1种植体植入后3-6 个月行负重功能修复2患者口内无牙时间长达6-12个月给患者工作和生活造成很大的影响。种植后即刻负重以尽快满足患者的生活需要已成为种植医师追求的目标有关学者进行了不断的探索3-5证实即刻负重种植体与延期负重种植体能够获得同样的骨整合6。自2004年起使用即刻负重整体固定桥式种植义齿修复无牙颌患者18例经过5年以上的随访观察获得良好治疗效果。 1材料和方法 1.1 临床资料 选择2004年6月至2009年6月在澳门镜湖医院口腔中心就诊、条件合适并愿意接受种植的无牙患者18例其中3例全口无牙、8例上半口、7例下半口共21个无牙颌男性8例女性10例年龄2975岁平均年龄54岁共植入种植体116枚平均每个无牙颌使用种植体56枚12例拔牙后3个月采用延迟种植牙技术5例采用即刻种植牙技术1例采用双侧穿颧种植体植入技术全部病例均24小时内即刻负重修复使用临时修复体56个月后进行恒久修复全部病例均采用整体固定桥式种植义齿修复成功修复后使用5年以上。 1.2 种植材料 16例使用Nobel Biocare公司产品Replace种植系统1例使用Densply-Friadent公司产品Xive种植系 2 统1例使用Densply-Friadent公司产品Ankylos种植系统。全部病例均采用白金合金材质的整体固定桥支架11例采用金属烤瓷牙冠7例采用高强度塑胶牙冠。 1.3 临床技术 1.3.1临床诊断 1曲面体层摄影的评估方法采用塑胶压模方法制做带有5mm直径钢珠的X光照片模板将模板戴入患者口中拍摄颌骨的曲面断层片。 2CT摄影的评估方法按照传统全口义齿制做方法制做CT摄片模板将模板戴入患者口中使用螺旋CT拍摄影像取出模板拍摄模板的口外影像应用NobelGuide软件进行三维重建获得无牙颌的三维影像。图1图2 图1CT模板 图2颌骨三维重建 1.3.2 临时修复体的制做 1 曲面体层摄影评估后的临时修复体的制作按照传统全口义齿制作方法制作临时修复体内置整体铸造钢支架。在预设种植体植入点处钻孔作为手术模板使用。 2 CT摄影的评估后的临时修复体的制作使用NobelGuide软件获得无牙颌的三维影像设计种植体植入方桉制作手术模板依照手术模板制做临时修复体。图3图4 图3 手术模板 图4临时修复体 1.3.3 种植外科技术 1 麻醉采用局部麻醉或鼻腔插管全身麻醉。局部麻醉采用复方盐酸阿替卡因注射液阻滞麻醉或浸润麻醉辅助Dormicum 镇静。 2 种植体植入将预制手术模板戴入患者口中稳妥固定依照预设植入孔逐级备孔制备种植床植入预设种植体取下手术模板调整种植体的植入深度尽量保证植入扭力大于35NcM 7戴入多单位基台。图5图6 3 图5 手术时模板 图6置入多单位基台 3 同期完成临时修复体在患者口内使用硅橡胶常规取模用白石膏快速制做石膏模将预成的临时修复体戴入石膏模上进行最后的调整修饰将调整好的临时修复体戴入患者口内以15NcM的力量锁紧自凝塑胶充填螺丝孔调整咬合关系完成临时修复。 4 戴入临时修复体患者休息数小时后离院术后常规给予抗生素治疗7日。患者7日、30日、90日、180日回院复查拍摄X光曲面断层片检查种植体与骨的愈合情况随机调整咬合关系。 1.3.4 恒久修复体的制做患者术后180日回院复查X光片种植体骨整合理想即进行恒久修复体的制做。图7图8 图8整体固定式支架 图9 恒久修复体 1 采用整体铸造的白金合金材质的桥体支架螺钉固定方式与种植体直接吻合连接达到良好的被动就位 2 采用金属烤瓷冠或塑胶牙冠制做人工牙冠 3 采用短牙弓修复方式尽量避免或缩短悬臂粱 1.4 随访追踪 患者每12个月复诊一次拍摄X光曲面断层片或牙科CT片检查桥体情况及种植体的骨愈合变化进行必要的口腔卫生维护及宣教。 1.5 评价标准 参照Albrektsson 等8种植义齿成功评价的标准观测种植体的临床动度、功能恢复、牙龈健康及X 线表现全部病例均于术前、术后即刻和1、3、6 个月拍摄口腔全景X光片复查以后每隔12个月拍摄口腔全景X光片观察种植体在颌骨内的情况拍片机型的投影条件相同观察时间5年以上。 2 结 果 2.1 病例资料 单位例 例数 性别 男 女 年龄岁 范围 均数 修复部位 全口 上颌 下颌 种植手术 延迟种植 即刻种植 修复方式 即刻负重 修复体 整体固定桥 18 8 10 2975 54 3 8 7 12 6 18 18 2.2 种植体资料1 单位枚 枚数 修复部位 上颌均数 下颌均数 失败枚数 上颌 下颌 种植体分布 前牙区 双尖牙区 磨牙区 种植体成功率 上颌 下颌 116 6867 4846 2 1 40 36 40 97 98 3枚失败种植体发生在2例病例均为磨牙区种植体均发生在临时修复体悬臂粱断裂的病例中其中1例发生2枚种植体失败经补种后成功修复1例未补种成功修复。 2.3 种植体资料2 4 种植系统 种植体数 枚 长度mm 10 13 16 平均长度mm Replace 105 4枚 58枚 42枚 14mm Xive种植系统使用6枚除1枚长度为9.5mm其余均为13mm及15mm长度Ankylos种植系统使用5枚均为11mm及14mm长度。 2.4 修复体资料 单位例 临时修复体 戴用时间 折断 恒久修复体 折断 崩瓷 种植体裸露 螺钉松动 基台折断 桥体松动 56个月 2例修复 1 3 12枚 12枚 0 0 116枚种植体仅有2例病员中的3枚种植体在愈合期未达到骨整合均为临时修复体悬臂梁折断病例其中2枚更换了种植体其馀种植体在修复前均为骨性结合。修复后在追踪期间 1例病员的2枚种植体周骨吸收明显种植体部份裸露但种植体稳固桥体使用良好此例患者为鼻咽癌放疗后5年行种植牙修复其馀所有种植体均稳固 种植体周牙龈组织健康 患者无疼痛或其他不适X线片种植体周无明显骨吸收。 18例患者全部成功修复使用5年以上成功率100。1例患者使用2年后桥体悬臂粱折断此例患者为下颌全颌种植义齿修复对颌为伸长的天然牙且喜食硬性食物咀嚼力较大修复后使用至今3例患者发生不同程度的瓷崩裂经换用塑胶牙冠后良好使用至今1例患者使用4年时固定螺钉松动紧固后良好使用。所有患者对义齿的咀嚼功能 舒适感 美观性都十分满意。 3 讨 论 3.1 种植义齿功能性即刻负重临床实践 Br?nemark的骨整合理论9 认为种植体必须在颌骨中经过3-6个月的无负重愈合才能使种植体与骨之间形成骨整合从而获得较高强度的应力传导结构来支持修复后的咬合力量才能进行咬合功能的恢复。随着种植修复技术的发展有学者10、11、12认为1种植体微动会对种植体骨界面的骨整合有不良影响有可能导致纤维愈合但一定范围内的微动可以耐受而不影响骨整合2具有良好初期稳定性的种植体能够早期承受合力载荷适当的合力对种植体周牙槽骨是一种生理刺激有利于骨整合。更多的临床医生据此进行了大量的临床实践获得了良好的临床治疗效果13、14、15。 3.2 种植体植入方桉设计 选择适当的种植系统、种植体、合理分布种植体及手术保证良好种植体植入初期稳定是修复成功的基础。 1 种植系统的选择选择具有宏观机械锁结作用的种植体如螺纹状钉、种植体表面具有微观机械锁结作用的种植系统所选择的种植系统应有可进行临时整体支架固定修复的配件和工具本研究选择Replace、Xive、Ankylos种植系统其中Replace种植系统因具有完善的配件产品和工具而被更多应用。 2 种植体长度的选择种植体长度应至少达到10mm本研究116枚种植体除1枚选择9.5mm长度外其馀全部为10mm以上平均长度达14mm。上颌后牙弓段采用上颌窦提升或穿颧种植体、下颌后牙弓段采用45度斜行植入保证植入种植体的足够长度。 3 种植体适宜的分布本研究术前采用CT摄片、三维重建颌骨影像准确预设种植体的植入位置术中使用精确预成的手术模板保证种植体植入方向保证种植体在前牙区、双尖牙区、磨牙区的均衡分布下 5 颌使用45度斜行植入种植体使种植体能避开下齿槽神经干挠达到磨牙区。116枚种植体前牙区40枚、双尖牙区36枚、磨牙区40枚。 4 种植体数量本研究18例病例上颌使用67枚种植体下颌使用46枚种植体使用5年以上均效果良好。与过去需使用1012枚种植体18的设计比较大大减轻了患者的经济负担。 5 种植体植入初期稳定性本研究大部份种植体以大于35Ncm 扭力植入保证良好的初期稳定性。在上颌后牙弓段采用增加种植体数量、使用穿颧种植体保证足够的初期稳定部份种植体植入扭力小于35Ncm由于临时修复体坚固的整体铸造支架的夹板作用最终获得了良好的骨整合。 6 关于延迟种植和即刻种植本研究有6例采用即刻种植均获得良好效果。 3.3 修复体方桉设计 要达到力学的稳定、咬合关系的和谐 正确的修复体设计是修复成功的关键。有研究认为即刻修复的修复体体如果控制咬合使种植体初期的微动控制在100 微米左右17能获得骨整合从而使种植即刻负重修复成功。对于全颌即刻负重种植修复临时修复体和恒久修复体其咬合设计都遵循同样的设计原则。 1 短牙弓设计本研究设计缩短牙弓长度只恢复到第一磨牙有效缩短由于磨牙区种植体植入困难而产生的悬臂梁且此牙弓长度已足够满足病人咀嚼的功能要求。本研究中3枚失败种植体均发生在悬臂梁折断的病例1例病员2年后发生悬臂梁的折断说明缩短悬臂粱的重要性。 2 整体固定桥式支架设计本研究设计整体牙弓的固定桥式支架支架通过螺钉固定方式与种植体直接吻合连接目前电脑辅助下的整体切削技术、激光焊接技术已能保证支架达到良好的被动就位。这种设计从生物力学角度考虑 种植体之间采用刚性连接体连接起来义齿合面任何一点负重时 负荷都有效地分散到每一个种植体上 从而避免个别种植体承受过高负荷桥体受力的分布更均衡。这种设计在临时修复体中的应用更产生了“夹板”的良好作用。 3 塑胶牙冠的使用本研究早期使用金属烤瓷冠修复发生3例瓷崩裂经更换为塑胶牙冠后未发生冠崩裂后期使用塑胶牙冠修复均未出现牙冠崩裂考虑应是塑胶具有一定的弹性和韧性可以部份缓解咀嚼力对桥体的直接冲击是否有利于种植体的保护需要做进一步的对比研究。 4 唇颊侧基托设计本研究部份病例采用唇颊侧设计基托、舌颚侧悬空的设计达到良好的美观效果和自洁效果。在唇颊侧设计基托恢复了唇颊侧的丰满度、避免了 “长牙冠”的美观缺限舌颚侧悬空设计保证自洁功能。 4 结论 总之即刻负重整体固定桥式种植义齿修复牙列缺失在临床上是可行的具有良好的近远期效果。 参考文献 1 柳忠豪徐欣许胜等。即刻种植与种植体早期载入的临床研究 中华口腔医学杂志2006414196-199 2 Brnemark PI. Osseointegration and experimental backgroundJ. Journal of Prosthetic Dentistry 1983 503:399-410 3 Chaushu G Chaushu S Tzohar A et al. Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus non-immediate implantation. A clinical report J. Int J OralMaxillofac Implants 2001 162: 267-272 4 Periklis P Kan J Lozada et al. Effects of immediate loading with threaded hydroxyapatite- coated root-form implants on single premolar replacements: a preliminary reportJ. Int J Oral Maxillofac Implants2002 174: 567-572 5 Cannizzaro G Leone M. Restoration of partially edentulous patients using dental immediate full occlusal loadingJ. Int JOral Maxillofac Implants 2003 18 4:512-522 6林野邱立新李健慧等。即刻种植义齿的临床研究中华口腔医学杂志200338 2100-102 7欧阳敏宫苹陈文川等。即刻种植与即刻修复的临床应用.中华口腔医学杂志2006413144-1147 8 Albrektsson T Zarb G Worthington Pet al. The long-tern efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success Int J Oral Maxillofac Implants 1986 11: 11-25 9Br?nemark PI Hansson BO Adell R Breine U Lindstr?m J Halln O Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 197716:1-132. 10Piattelli A PaolantonioM. Scarano A. Immediate laoding of titanium plasma-sprayed screw-shaped implants in man: A clinical and histological Report of Two Cases. Int J Periodontics 199768:591-597. 11 Piattelli A Corigliano M Scarano G. Costigliola Paolantonio M. Immediate loading of titanium plasma-sprayed implants: An histologic analysis in monkeys. J Periodontol 199869:321-327. 12 Romanos GE Toh CG Siar CH Swaminathan D. Histologic and histomorphometric evaluation of peri-implant bone 6 subjected to immediate loading: an experimental study with Macaca fascicularis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002 3171:44-51 . 13 Schnitman PA Wohrle PS Rubenstein JE DaSilva JDWang NH. Ten year results for Branemark implants immediately loaded with fixed prosthesis at implant placement. In