原发性高血压.doc

原发性高血压【概述】原发性高血压（简称高血压）占所有高血压病人的90%95%，是遗传和环境两者相互作用的多因素疾。升高的血压对心、脑、肾、大血管等重要脏器都会造成损害，甚至成为导致死亡的直接原因。成人患病率10%20%。我国曾进行过三次大规模的人群高血压普查。据1991年抽样调查的结果估算，全国患病人数过亿，患病人群对高血压的知晓率、治疗率及控制率远低于发达国家，被调查者有1/3不知道直接患有高血压。在我国人口死亡原因的调查中，心、脑血管病构成的百分比已高居榜首，因此积极防治高血压极有意义。高血压的定义是认为的，实际上血压水平与心血管病危险呈连续性相关。所以高于140/90mmHg的病人需要治疗，而血压在139/89mmHg以下者也要不断检测并同时处理其他危险因素。我国及欧美或国际高血压联盟都有各自的防治指南，它们都与该国家或地区的社会、经济及健康管理目标相适应。我们应遵循中国自己的指南开展防治工作。血压水平的定义和分类（mmHg） 类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和（或） 8089 高血压 140 和（或） 90 I级高血压（轻度） 140159 和（或） 9099 II级高血压（中度） 160179 和（或） 100109 III级高血压（重度） 180 和（或） 110单纯收缩期高血压 140 和（或） 90约有5%的高血压为继发性的，即有明确导致血压升高的疾病或病理改变原因。尽早去除这些原因不但可使血压恢复正常，还可使心、脑、肾、血管等免受损害，防止因病变到晚期无法根除而使血压持续增高甚至危及生命。【诊疗要点】1、诊疗目标（1）明确血压水平，高血压病程、治疗情况及家族史；（2）鉴别有无继发性高血压的可能；（3）明确相关脏器损伤程度；（4）全面评价病人有无并存疾病及其他心血管病危险因素，制定综合治疗方案。2、准确测量血压不同生理和心理状态下血压可有较大变异，通常以安静5min以上、坐位、右上臂血压为准，测其他部位血压者需注明。目前以三种方法评价血压水平：诊所偶测血压、自测血压和动态血压监测，血压测量方法参照中国高血压防治指南。诊所偶测血压：为诊断和分级标准。自测血压：可以避免“白大衣高血压”，但也不应笼统将“白大衣高血压”归为正常血压人群，需要对其监测和随访。动态血压：使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监护仪，国人正常参考标准：24h平均值135/80mmHg，夜间平均值180/110mmHg；靶器官损伤明显：眼底视网膜病变在二级或以上；血清肌酐1.5mg/dl；X线和（或）超声心动图示左室扩大和（或）肥厚；无诱因的低钾血症；上腹部正中和（或）侧部有血管杂音；血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤；有肾病史或肾病家族史；常规抗高血压治疗反应很差。4、高血压相关脏器损害的诊断（1）高血压心脏：左室肥厚，最终导致左心衰竭。如与冠心病同时存在，高血压会加重心肌缺血、心律失常，甚至导致猝死。（2）脑血管病：出血或缺血性脑卒中，高血压脑病、TIA（短暂性脑缺血发作）等。（3）高血压性肾病：肾硬化；肾功能不全。合并糖尿病时可加速、加重之。（4）主动脉夹层：剧烈胸痛或腹痛、血压急剧升高、四肢血压不对称、血管杂音，MRI（核磁）或CTA（CT血管造影）可助诊断。5、恶性高血压形成高血压危象或高血压紧急状态，形成脑病、肾病、视网膜病变、心力衰竭或心肌缺血。6、实验室检查首诊或随诊时，社区医生应要求病人去三级医院行必要的实验室检查，以便评估病人相关脏器情况并作出治疗决策。7、治疗目标和策略（1）治疗目标：最大限度降低心血管病死亡和伤残总危险。心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，老年病人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压病人，降至目标是130/80mmHg以下。（2）治疗策略1）所有病人：应进行危险分层、量化预后及非药物治疗。降压同时兼顾相关脏器损害的防治，降低病死率。2）很高危与高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。3）中危病人：病情允许者先观察其血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医生决定何时开始药物治疗。4）低位病人：观察病人数月，然后决定是否开始药物治疗。高血压危象分层 其他危险因素和病史 血压（mmHg） I级 II级 III级 SBP140159或 SBP160179或 SBP180或 DBP9099 DBP9099 DBP110 I级 无其他危险因素 低危 中危 高危 II级12个危险因素 中危 中危 很高危 III级3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危IV级并存临床表现 很高危 很高危 很高危 【全科医生处理】 1、非药物治疗 非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和生理健康的行为和习惯。包括减重、合理膳食、增加体力活动和减轻精神压力等。特别重视代谢综合征的防治。 2、抗高血压药物治疗 （1）原则 1）从最小有效剂量开始并递增，以获得最佳疗效且不良反应最小。 2）宜使用一天一次给药，作用持续24h的药物，使血压稳定于目标范围内并有效防治靶器官损害。 3）两种或以上降压药联用使降压效果增大而不增大不良反应。 4）药物选用须病人个体特点和药物性能及治疗对象的支付能力。 （2）目前常用降压药 1）利尿药：用于轻、中度高血压，尤其老年或合并心力衰竭者。痛风禁用。糖尿病和高血脂者慎用。小剂量应用可避免低血钾（但仍应注意人体反应的差异）、糖耐量降低和心律失常等不良反应。常用有氢氯噻嗪12.5mg，每日1-2次，每日量50mg。呋塞米仅用于合并肾衰时。 2）-受体阻滞药：轻、中度高血压，尤其在静息状态下心率较快（80次/min）病人或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病或周围血管病禁用。 1型糖尿病别人慎用。常用美托洛尔25-50mg，每日1-2次；阿替洛尔12.5-25mg，每日1-2次；比索洛尔2.5-5mg，每日1次。 3）钙拮抗药：可用于不同程度的高血压，尤其是老年或合并稳定型心绞痛时。二氢吡啶类主要作用于周围血管；非二氢吡啶类主要作用于心脏。不稳定心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗药，以免增加病死率。可以选用长效制剂二氢吡啶类药物，如非洛地平缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平控释片30mg，每日1次；氨氯地平5-10mg，每日1次；拉西地平4-6mg，每日1次；或非二氢吡啶类钙拮抗药，如维拉帕米缓释片120-240mg，每日1次。如果病人对该药反应较好或经济原因也可用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。禁用硝苯地平速效胶囊，以免血压下降过快。 4）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：主要用于高血压合并糖尿病、合并心功能不全、肾损害有蛋白尿者。妊娠、肾动脉狭窄、肾衰竭者禁用。 5）血管紧张素II受体拮抗药（ARB）：血管紧张素II受体（AT1）拮抗药不经过血管紧张素（ACE）途径直接作用于血管紧张素II受体（AT1），其适用和禁用对象同血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），但可避免咳嗽等副作用。可用氯沙坦50-100mg，每日1次；缬沙坦80-160mg，每日1次。 6）-受体阻滞药：直接作用于周围血管的-受体，可用于有前列腺肥大或糖耐量减低的病人，或与其他康高血压药物联合应用。有直立性低血压者慎用。可用药物有哌唑嗪1-2mg，每日2-3次，或特拉唑嗪。其副作用较前者少，而降压效果亦颇佳。 （3）联合用药比较合理的配伍 利尿药与-受体阻滞药；利尿药与血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗药（ARB）；钙拮抗药（二氢吡啶）；钙拮抗药与血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗药（ARB）；钙拮抗药与利尿药；-受体阻滞药与-受体阻滞药。（4）联合用药有两种方式1）采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。 2）采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。 3、针对合并症和并发症的其他要去治疗 如糖尿病、高脂血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病等，以减少总的心血管病的危险。抗血小板治疗也已被证明有减少心脑血管病事件和死亡的危险。在无出血危险的情况下，可推荐小剂量阿司匹林治疗（以不小于75mg/d为宜）。 4、老年及单纯收缩期高血压 应注意合并症及并发病多，对血压调节能力差，心肾功能差，对药物代谢率低等特点。由专科医生首先做出治疗方案，社区全科医生随诊为好。 5、转诊指征急、重症高血压，如高血压危象或脑病；急进型高血压，顽固型高血压；高血压出现严重并发病或并发症者；高血压原因不明，如不能除外继发性高血压存在者。高血压急症（高血压危象或脑病）不应在社区治疗。而应在镇静、初步控制血压等对症治疗同时迅速转送至上一级医院进行处理。6、预防及健康指导畅通“社区医生对高血压病人初诊-医疗中心全面评估并确定防治计划-社区治疗防治”路径。社区防治的主要目标是在一