脊髓损伤的康复.doc

脊髓损伤的康复1.脊髓的功能 脊髓由许多束神经和神经细胞组成。它可以将身体的感觉（如痛觉、温度觉、触觉）刺激传导至中枢（大脑），也可将大脑的指令传导到运动肌群而产生随意的运动。另外，还负责一些神经反射，以控制大小便括约肌的神经功能。2.脊髓损伤的原因 当脊柱受到外伤，造成椎骨骨折，碎裂的骨块或其它异物（如子弹、炸弹片等）会直接或间接损伤脊髓神经（如脊髓血管破坏，造成脊髓血液运行障碍而引起脊髓坏死）。椎管内出血引起的血肿、肿瘤压迫脊髓，亦可造成脊髓损坏。 3.脊髓损伤的后果 脊髓损伤会造成损伤平面以下的感觉、运动障碍，反射异常以及大小便失禁等相应的病理改变，这就是常说的“四肢瘫”（指颈部脊髓损伤）和“截瘫”（指胸、腰段脊髓损伤）。脊髓损伤可造成终生残疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而产生许多合并症。例如长期卧床，局部皮肤受压产生的压疮（俗称褥疮），由于小便失禁造成的泌尿系感染，长期不站立引起的骨质疏松以至骨折，骨关节长期不运动引起的挛缩固定、肌肉萎缩，以及脊髓神经破坏导致的痉挛（俗称“抽筋”）和疼痛、髋关节膝关节周围的异位骨化、下肢静脉血栓等等。另外，由于脊髓损伤的治疗目前医学尚无有效办法，上述严重后果会造成病人极大的心理创伤，导致心理失衡，悲观、失望、焦虑、忧郁均有可能产生。 4.现场急救中，对于颈、胸、腰部外伤病人应如何处理较好？ 根据医学调查，约1/4的病人由于现场抢救不当而使病情加重，使得原本可以避免脊髓损伤的单纯骨折出现了骨折错位而产生脊髓损伤，使得原来很轻微的脊髓损伤成为严重的脊髓损伤。 因此，在现场急救中，如果怀疑伤员有可能伤及脊柱，一定要固定好头部，尤其不能低头或转动头部，头和躯干必须同轴转动，另外，最好原位搬运，不能轻易改变伤员体位，尤其不能采用一人抬腋窝部、一人抬下肢的方法搬运，伤员应固定在硬木板担架上搬运，且固定伤员不能移动，避免现场做不必要检查，有人说；“康复是从车轮下开始的。”确有一定道理。 5.脊髓损伤后的病人住院期间应注意的问题 脊髓损伤后，病人住院期间要注意以下几个问题： 1）应配合医生护士工作，按照医生医嘱完成治疗任务，不要到处打听别处治疗方法和效果，提出不合理要求，使当地医生无所适从，感到失去信任，因而也就打乱了治疗程序，反而对病人不利。 2）给病人以精神鼓动和安慰，不能埋怨人，不能急躁，病人由于突然外伤，精神上没有任何准备，往往感到茫然，不知所措，要帮助病人安心养病，少提及预后的不良后果。3）要给病人提供营养品，留置导尿的病人要多饮水，手术后的病人要加强营养和多吃水果。 4）如果超过一周没有大便，应通知医生给予灌肠处理，病人出汗、难受、面潮红、心跳快，应想到是大便不畅，应及时由医生护士处理，千万别大意！ 5）要每日协助病人活动各个大小关节，保护关节正常活动范围，以利将来康复训练和完成日常生活动作。 6）协助护士每2小时给病人翻一次身，骨突出部分要用泡沫软垫垫起，防止压疮。如皮肤颜色异常要及时通知护士，在护士同意下给予按摩，促进皮肤血液循环。已出现压疮部位不要受压，周围要垫起，但一定不得使用圆圈形气垫，否则会阻断循环，加重病情。 7）定时饮水，限制入量，每小时饮水一次，每次不超过125ml，不要一次大量饮水。有些患者一旦尿路受阻，会使膀胱短时间内扩张，是有损害的。 6.脊髓损伤的康复 是应用现代医学技术，使脊髓损伤残疾人最大限度地调动残存的肢体功能，来代偿已丧失的功能，消除和减轻患者功能上的障碍，帮助患者在其身体许可的范围内，最大限度地恢复其生活能力和劳动能力，重新参加社会生活，自食其力，成为一个残而不废，一个有独立生活能力的人。 7.脊髓损伤康复从何时开始好？ 脊髓损伤康复在早期即应开始。在受伤后有两种情况：一是需手术治疗，一是保守治疗（也就是不手术治疗）。只要病情稳定、无其它合并损伤，康复即应开始。当然早期活动是不允许范围太大，更不应影响手术效果。应主要是活动身体各个关节，保持关节正常活动度，每日活动23次，每个关节活动应少于1分钟。另外，在医生允许情况下，在护士指导下进行体位更换，也就是定时翻身，防止压疮，一般2小时一次，突出骨部分（如肩胛骨、足跟、后背部、骶尾骨、双肢部）加软垫垫起，注意大小便排出通畅，注意体温变化，注意安慰病人，改善病人心理，有什么异常变化及时通知医生、护士，注意伙食的营养，定时饮水。如果早期康复做得好，会为今后进行全面康复训练创造良好基础。8. 脊髓损伤康复治疗的主要方法 1）物理治疗：主要是改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作（例如：卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作），以及理疗：利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。 2）作业治疗：主要是日常生活动作（如衣、食、住、行的基本技巧），职业性劳动动作，工艺劳动动作（如编织等），使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成。 3）心理治疗：针对心理不同阶段（如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段）的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。4）康复工程：可以定做一些必要的支具来练着站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。 5）临床康复：用护理和药物等手段，预防各种合并症发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。 6）中医康复：利用祖国传统医学，进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等手段，促进康复，另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。 7）营养治疗：制定合理食谱，加强营养以适应康复训练的需要。 9.病人及家属须知1）注意病人一般情况，如在急性期，应住医院中（一般14周内）。应观察病人呼吸情况，注意是否发烧、颤抖、出汗、烦躁不安，大小便是否通畅。如果输液，更应注意尿量是否增加，如有伤口，要注意敷料是否干燥，有无渗血、渗液，有引流要注意流液情况，有异常情况及时通知医生或护士。 2）每2小时翻身一次，颈部受伤或手术病人要轴向翻动（即头和躯体同时翻动，不能在翻身时造成头部转动）。防止压疮，骨突起部要垫起（头后枕部、肩胛部、骶尾部、双髋部、双内外踝部、足踝部、双膝关节部），但注意不要使用圆形气垫，因为这样垫会引起静脉血流不好。骨突起部要用手轻轻按摩，有颜色改变要让医生看。 3）病人需移换床、外出坐轮椅，均需34个人共同协作平抬患者（站于一侧），完成转移，如果自行转移还不会，需要有2个人抬病人由床边转移至轮椅。在人手不够时也可由一个人按照特殊体位转移病人，即双膝抵住病人双膝，上身移至病人身后，双手拉住病人后侧腰带或裤边，上身向后用力，病人上身靠在助手上身背侧，两点一前一后（左转时，右足在前，右转时，左足在前），缓慢移动，1个人亦可完成转移动作。当然病人不能坐位稳定则不可执行这种转移方式，在病人经过正规康复训练后，如能自行转移，亦在早期应有人保护，防止摔倒外伤。 4）多吃营养食品和水果，注意大便情况，超过37天无大便，要在肛门内快速注入开塞露2支，过于干燥要戴手套（乳胶）挖出，手要轻柔，防止肛裂，同时可口服一些蜂蜜，缓泻药（如番泻叶泡水或中药麻仁润肠丸等）。 5）活动各个关节，尤其的瘫痪部位以下大小关节均需要活动，要轻柔，每个关节活动为每日2次，每次12分钟，要按正常关节活动范围活动。 6）注意双下肢有无肿胀，如肿胀为深静脉血栓出血，不要在活动，要稍抬高患肢，并请医生检查。7）如活动后肢体肿胀，有青紫色，则有可能有肌腱裂伤或骨折出现，要停止活动，并请医生检查。8）要安慰病人安心养病，鼓励病人战胜残疾的信心。 9）盖被时，足下要放一软枕，使得关节保持90，不要用被压足部，防止造成足下垂。 10）病人的体位一般为侧卧、仰卧位，如果骶尾骨部有压疮，也可俯卧位。当然，病人病情稳定后也可采用坐位。任何体位的变换，必须经医生护士指导过遵照执行。一般说头颈、胸、腰部不应有扭动，各种体位均应有软垫支持，并且保护骨突出部，应使姿势稳定。 10. 脊髓损伤的康复效果如何？脊髓损伤康复的效果在医学上称之为“康复目标”。这个目标可因不同损伤平面所造成的残疾程度不同而有所不同。颈损伤所造成的四肢瘫康复效果比胸腰段损伤所造成的效果要差。 一般情况下，颈4损伤的病人，基本生活要靠别人辅助，但可依靠自助具吃饭，可以靠头部控制长靠背电动轮椅。 颈5损伤的病人，桌上的动作可自理，其它仍需别人辅助，可使用长靠背手动轮椅。 颈6损伤的病人，日常生活动作可大部分自行完成，可水平移动，可推动手动轮椅。 颈7损伤的病人，日常生活动作可自理，可翻身起坐，可支撑起身体做转移动作。使用手动轮椅自如。颈8、胸1损伤的病人，可使用长下肢支具及双拐小范围步行。 胸1、胸2损伤的病人完全不需要别人辅助，其它情况比胸1更好，与胸11情况基本相似。 胸12损伤的病人躯干平衡好，用长支具、双拐可步行、上下楼梯。 腰1损伤的病人基本同胸12，但骨盆可上提。 腰2损伤的病人可用支具完成实用性步行。腰4、骶1损伤的病人可用短下肢支具步行。 至于训练多长时间才可达到上述目标，如果在康复专科医院，颈部损伤约需要812个月，胸腰段约需46个月。当然达到上述目标，也可在医生指导下在社区或家中完成，时间也相对长一些。一般情况下，年轻体力好的训练时间相对短，年老体弱病人训练时间相对延长。除体能训练外，尚需花一定费用来配备支具和轮椅，否则很难达到上述目标。日期：2004-11-16脊髓损伤主要是因直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经，其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓。因损伤水平和程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。 脊髓损伤多造成严重瘫痪致残，胸、腰髓损伤引起双下肢和躯干的全部，部分瘫痪称截瘫，颈髓C4以上损伤上肢受累则称四肢瘫。对外伤性脊髓损伤病人应积极抢救、正确搬运，合理治疗、周密护理、早期锻炼，不仅能预防并发症，还能促进肢体并节残存功能的恢复和重建。1、外伤性脊髓损伤的早期处理（1）现场急救：对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意防止脊髓损伤加重。搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可使头颈部固定位置下移动病人，平卧位拉于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转送医院。由此可见，有专门训练的急救护送人员对伤后病人预后是很重要的。（2）尽早解除脊髓压迫症状：为脊髓恢复提供条件，如整复脊柱骨折、脱位，脊柱姿 式的固定。对于脊髓横断完全性损伤病人，在24小时内给予停止损伤病理变化的处理，如脊髓切开、局部冷冻、高压氧、药物应用等都可以改变脊髓损伤后继发变化，利于截瘫的部分恢复。2、预防、治疗并发症截瘫尤其是颈脊髓损伤的高位截瘫病人，由于早期治疗护理不当，可发生多系统并发症，如呼吸系统的感染，运动系统肌肉的挛缩，关节变形，泌尿系统的感染，血栓的形成，皮肤压疮等。这些并发症即是病人死亡的原因，也是影响脊髓损伤后病人康复的主要因素。因此要积极预防并发症，一旦发现并发症及早治疗才能使康复计划顺利完成。（1）尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充盈性尿失禁 。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。为了使截瘫病人排尿功能得到恢复，护理人员要对病人进行排尿训练，外力压迫逼尿时要正确应用腹压，以免因膀胱过度充盈下加压引丐肾盂积水及逆行感染。采用每隔4小时导尿一次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率。有条件的医院也可应用体位移动床使病人在病情允许的情况下定时站立位，可以增加膀胱内沉淀物排出，使残留尿相对减少而预防尿路感染。（2）褥疮；这是截瘫病人的终身注意的问题。在卧床期除按皮肤护理常规进行护理外还要注意足趾也可因被子的压力造成褥疮的可能。对恢复期病人护理人员要教会病人检查受压皮肤的方法，双手撑起减压的方法及预防褥疮的措施。（3）解除消化道常见症状，如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻也可以应用干扰电疗法及中医按摩针灸技术。（4）深部静脉血栓及肺栓塞：常发生在脊髓损伤后一个月内，护理上要注意观察患者两侧下肢的腿围 ，看是否有水肿出现，尽早应用弹力袜和弹力绷带，早期斜床站立训练，可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。（5）肺部感染：截瘫病人长期卧床或呼吸肌运动障碍，呼吸量减少，咳嗽动作减弱或消失 ，大量呼吸道分泌物排出不畅，引起肺部感染。为预防这一并发症，护理人员要指导病人进行呼吸功能训练，帮助病人排痰时，护理人员用双手紧压患者胁下部，运输和要随患者呼吸节奏，可以使病人将痰咳出。力量不宜过大，以免加重损伤脊神经或导致脊柱骨折。（6）肌肉挛缩，关节变形：对脊髓损伤早期康复护理极为重要。合理的功能体位，适当的早期被动运动，不仅能促进血液循环，还能防止因长期卧床导致的肌肉挛缩和变形。对于使患者发生痛苦或影响生活能力，影响康复训练的痉挛性肌肉疼痛给予松弛剂治疗。（7）植物神经紊乱：颈髓6以上损伤致四肢瘫痪的病人，病程中可因损伤以下不良刺激（膀胱充盈、褥疮、肌肉痉挛、便秘）、胃肠道恶性刺激引起患者头痛、大汗、皮肤潮红、心动过速或心率徐缓、血压增高等植物神经反射增加症状，可继发脑血管意外或失明，护理上要注意观察以上症状的出现，积极采取预防措施。给以降压药物，排除诱因和采用病人直立体位的处理。（8）异位骨化：多发生在损伤后14个月,患者可出现不明原因的低热,躯干及四肢皮下组织质地较硬的团块,局部炎症反应.一般发病后2周X线才可见阳性结果.可给病人在病后20天左右投服didrond药手,以防止软组织钙化。(9)麻痹肢体的骨质疏松:患者长期卧床,麻痹的肢体因失用致肌萎缩和骨萎缩,形成骨质疏松,甚至发生病理性骨折.特别当患者合并感染或褥疮,全身情况不好,血液呈低蛋白血症,体内为负氮平衡时,尿中钙及羟脯氨酸排泄增多更说明钙质脱失严重.为预防骨质疏松，除避免并发症外还要加强营养尤其是高热量、高蛋白的饮食补充。功能锻炼和功能重建 （1）初期锻炼；用于卧床期病人，包括病人体位的变换、上肢、腰背肌的锻炼、起坐、轮椅上移动、倾斜台的站立等。床上锻炼是整体训练的基础。 上肢训练除自己屈伸活动外，可用握力计、扩胸、拉力器等辅助锻炼。 床上体操。 腰背肌锻炼： A挺胸、抬头深呼吸运动。 B仰卧位时以头、臀为支点，腰部撑起；以头、两肘、双足为支点，腰部、臀部、下肢弓形撑起，以双手，双足为支点，全身拱形撑赴。 C俯卧位时，先后以头、上肢、下肢、背伸、离开床面的训练或做俯卧撑。 腹部肌肉的锻炼：卧位、抬头、起坐；腹部平放砂袋，反复收缩放松腹肌上下起落，并增加砂袋重量。 下肢锻炼。以被动活动为主。仰卧时：双下肢以滑轮车、吊环悬空吊起，用手拉吊环，反复活动，练习屈髋、屈膝。亦可用电动轮车或患者手拉绳练习屈膝、踝的运动。 起坐训练。训练计划为：靠坐扶坐自坐床边坐垂足坐 翻身训练。患者先起坐练习，向左翻身时，患者将右腿放在左腿上，然后向左侧翻转上身，带动臀部翻转，呈俯卧位，往回翻转时，则先翻转 上半身及臀部，然后坐起，双手撑床微提臀部，坐稳后用双手摆正双腿，呈仰卧。如此反复达到翻身自理。（2）恢复期立位、行走锻炼：在床上锻炼的基础上进行离床锻炼。起坐自由后，练习上下轮椅，开始由护理人员及家属协助，慢慢依靠自己上肢支撑力达到移动目的。站立，下肢随意运动未恢复以前主要依靠上肢及腰背肌、辅助器具进行。顺序是扶床站立依扶站立(扶拐、扶人、扶双杠）自己站立。练站的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动，如膝关节屈伸、髋关节屈伸、踢腿、摆腿等来加强下肢稳定性。行走锻炼，站立稳定后由专人保护进行行走锻炼，护理人员可采取双手提腰法和单手提腰法辅助。双手提腰法；保护人在患者身后用双手抓住腰带，患者迈左脚时护理人左手协助患者提起左侧腰及髋前移，右手顶住腰部，同样患者迈右脚时，护理人员右手提腰向前左手顶住腰部，如此交替移步。单手提腰法：护理人用一手抓住患者后腰带，患者迈右脚时，手向右旋转，将患者右侧腰部提起，并用腿顶住患者右腿，协助迈步，同样迈左腿时，护理人手向左旋转，提高左腰髋，顶住左腿，协助迈步。截瘫患者在精神、体力恢复增强时可锻炼自己行走，有二种步态：（a）三点步：适于较高位截瘫患者，步行时先将双拐移向前方，利用骶棘肌、背阔肌、腹肌力量随身体摆动带动两下肢向前甩动迈步。（b）四点步：适于低位截瘫病人，先将右拐移向前方，收缩右侧腹部，背阔肌提起右髋，右下肢向前一步，再将左拐前移，以后收缩左侧腹背肌肉将左下肢甩向前方，如此循环。还可以扶轮椅走或单拐走。练习走步时要求迈步时髋要前突，上体和头部应伸直并稍向后仰，保持上身稳定，步伐要均匀。在此基础上还要由专人指导进行上下楼梯、安全跌倒、重新爬起的能力。（3）日常生活能力训练：在上肢运动基础上尽早锻炼患者日常生活中自己照顾自己的能力。如进食 、洗漱、排泄等。随着训练的加强，病人体质恢复可组织病人进行集体手工操作练习和轮椅上各种动作练习，亦可进行轮椅上的体育、文艺活动。 4、心理护理 脊髓损伤发生截瘫后特别是青年人心理反应是强烈的。可造成严重的心理刺激发生心理变态。可见： （1）抑郁型：在发生截瘫后，患者一时不适应，产生抑郁状态，轻者安静，抑制不愉快，对周围环境不感兴趣，较严重者持久闷闷不乐、忧愁、沮丧、注意力记忆力减退，还有些患者自卑、自责，带有自杀念头。 （2）焦虑型：有些患者对自己残疾产生焦虑情绪，以至出现植物神经系乱症状，如便秘、心悸、早搏、贲门幽门痉挛症、颜面潮红、双手、面部出汗，严重可出现呼吸窘迫症状。 （3）愤怒攻击型：患者对自己残疾不压抑而是攻击行为，大吵大闹，摔打物品，撞击他人或毫无顾忌的行动 （4）依赖型：患者自以为自己是个废人，完全依赖别人生活，不去做任何训练，或因训练时发生挫折而放弃中断锻炼。在整个康复治疗计划实施中，不可忽视患者的精神因素的影响，更不能忽视患者心理上的安慰和支持，如果病人缺乏改善病情，认识现实，重新生活的愿望，即使再完备的康复治疗计划也要落空，因此，医护人员要