麻醉科马向阳.ppt

麻醉病人的术前准备 术中监护与管理 麻醉前准备 每一麻醉都给病人机体的内稳态带来损害 为提高病人麻醉中的安全性 避免麻醉意外的发生 减少麻醉后的并发症 必须做好麻醉前准备工作 首要任务在于做好病人体格和精神方面的准备工作 给予恰当的麻醉前用药 仔细准备好全部拟用的麻醉用具设备 麻醉监测仪器和药品 第一节病人体格和精神方面的准备 麻醉和手术都给病人带来身心两方面的损害 即使麻醉简单 手术很小 病人也会有害怕的反应 通常的麻醉前给药也不可能完全消除这种反应 麻醉医师的职责 在于尽量减少这些病人反应 保护病人机体功能 麻醉诱导应在安静而良好的情况下进行 尽量使麻醉前用药发挥其效果 倘若病人情况不好 且手术较大或较复杂 则病人的准备更为重要 病人是否充分准备关系着麻醉中病人的安全 麻醉前应尽力改善病人状况 纠正紊乱的生理功能和治疗潜在的内科疾病 使病人各脏器功能处于较好状态 急腹症 脱水 电解质失衡 酸中毒者 应尽快滴注电解质溶液及给予碳酸氢钠等碱性药物 为麻醉 手术创造条件 低血容量休克病人 应迅速消除病因 并采取扩容及其他措施 以改善循环功能 呼吸系统感染者 除用抗生素及祛痰外 还可用体位引流改善情况 支气管哮喘和肺气肿病人 则应给支气管解痉药 抗生素或加用抗过敏药 使病情缓解 这样 不仅使麻醉安全增加 也减少麻醉后肺部并发症 目前对高血压病人的看法 凡舒张压介于12 13 3kpa 90 100mmHg 应给予轻量降压药物治疗 舒张压在13 3 14 7kpa 100 110mmHg 可给中量药物治疗 舒张压大于14 7kpa 110mmHg 手术不宜立即进行 带治疗好转后再行麻醉和手术 术前应用降压药物 旨在使血压调节至一适度范围 既不对脑 心 肾实质器官产生不利影响 又能适应麻醉与手术中变化的需求 而不会引起不良后果 对长期服用萝芙木类 胍乙啶 和甲基多巴等药物的高血压病人 要仔细了解其服用剂量和时间 考虑其能否停用 因为这些药物能耗去病人体内的儿茶酚胺 影响血管的反应性收缩能力 麻醉后 特别是椎管内麻醉后易引起心动过缓和低血压 心力衰竭病人应用毛地黄控制后才实施麻醉和手术 严重贫血者需事先多次少量输血 以改善贫血状况 小儿有高热的 事先将体温降至38 5 才为安全 麻醉前病人的准备要特别注意呼吸道不受误吸或呕吐物的威胁 因此 成人选择性手术麻醉前12小时内禁食 4小时内禁饮 否则麻醉中有发生误吸及呕吐的危险 对于急诊病人 如果手术时间不十分紧迫 麻醉前也应做好充分的准备 胃饱满又必须在全身麻醉下施行区域阻滞或椎管内麻醉 也有发生呼吸道阻塞的危险 切不可掉以轻心 精神方面着重消除病人对麻醉和手术的顾虑 诊视时可简单介绍麻醉施行方案及安全措施 消除顾虑取得信任和配合 第二节麻醉选择 麻醉选择随许多因素而有不同 手术病种或麻醉方法不同 麻醉的选择也不一样 即使同样手术 病人年龄不同 例如老人和小孩 其麻醉方式的选择也有不同 麻醉方法的选择还随所在医院和麻醉 手术医生的传统习惯有关 麻醉医生的经验也决定麻醉方式 麻醉方式的选择也受所在医院麻醉设备和条件制约 一般说 全身麻醉除设备条件外受到制约因素少 所以全身麻醉的禁忌症也少 而局部麻醉 尤其是椎管内麻醉 虽然设备条件不会存在问题 但所受制约条件较多 病人出现的某些情况也常是椎管内麻醉的禁忌症 从这些情况出发 几乎头 颈 胸 腹 四肢 背部 脊柱等全身手术均可选用全身麻醉 只是各医院和医师根据病人不同的病理生理特点和自身经验选择不同的麻醉药 肌松药和全身麻醉方法 一些医院还将全身麻醉与局麻或椎管内麻醉结合起来进行复合麻醉 取长补短利用各种麻醉方法的优点 使病人受益 减少麻醉后并发症 促进病人尽快复康复 在麻醉选择时还需根据病人的意愿考虑应用的麻醉方式和方法 一些医院还将全身麻醉与局麻或椎管内麻醉结合起来进行复合麻醉 取长补短利用各种麻醉方法的优点 使病人受益 减少麻醉后并发症 促进病人尽快复康复 在麻醉选择时还需根据病人的意愿考虑应用的麻醉方式和方法 第三节麻醉设备的准备和检查 任何麻醉方法都应在事前做好准备和检查工作 全身麻醉的各项用具除实施全身麻醉应用外 他还具有一但发生麻醉意外时抢救病人 特别是辅助呼吸的功能 因此 不论实施任何麻醉方法都应准备全套全身麻醉用具 此外 其他麻醉方法效果不好时 可以随时改为全身麻醉 通常全身麻醉设备用具应包括下列各项 适合应用的麻醉机 气管插管用具 特别是喉镜和带套囊的气管导管 吸引用具和吸引管 不同粗细的静脉穿刺用套针 各种输液和扩容液体 血压表和听诊器 测体温针和探头 心电图监测仪 常用的麻醉诱导用药和肌松药 阿托品 各种血管活性药物 收血管和扩血管用药 以及急救用药等 一 气源的准备1 中心供气的的检查2 高压气瓶的检查 二 麻醉机的检查1 麻醉机是否与中心供气相连接或与高压气瓶相连接 在接错管时有无报警装置 2 麻醉机是否漏气 或与病人接通时阻力很大 3 麻醉机中气体流量表的旋转子是否启动自如 在与病人接通时有无气体溢出 气流量大小 4 钠石灰是否有效 5 挥发器内是否已装麻醉药 何种麻醉 与特定的发挥器相符吗 6 检查氧气经过麻醉机时的功能 三 麻醉台的准备是否必要的用具都已准备 用注射器抽吸好的各种药物是否已贴上明确的的标签 急救药是否已准备 若实施神经阻滞或椎管内麻醉 应检查麻醉包 盒 消毒的可靠性 四 检测仪器的准备麻醉中应用的监测仪器应同样进行检查 如心电图机 体温计 血压计 及各种放大器等 同时 不要忘记除颤器的检查 其功能是否正常 是否随时可用 第四节病人进入手术室后的复核准备 在病人进入手术室后 麻醉医师应向他问安 询问昨晚睡眠情况及有无发生特别的事情 然后按下列程序注意检查 病人的姓名 拟施行的手术 最后一次进食时间 如果安置了胃管或导尿管应检查其通畅度 麻醉前用药的时间和作用 化验检查结果 特别是先一日访视时建议检查的化验项目 拟于手术中输血和输血浆代用品的准备情况 假牙是否已取出 手指甲染色者是否已揩净 手术野皮肤准备情况等 然后将血压表气囊固定好 心电图机连接好 心前区听诊器固定好 体温计安置好以及穿刺好一静脉通路 通常于手背处 并开始滴注电解质溶液 麻醉前病情的衡量 第一节麻醉前检诊 麻醉者的临床工作程序与其他临床专业者不同 麻醉者的任务是根据诊断以回溯其病理生理 并根据其病史以分析其具体病情特点 从而制定最佳的麻醉方案 拟行手术的病人在其病历上都有各种体格检查和化验结果的记载 但仍有必要亲自重复其中与麻醉和手术有关的项目 例如呼吸和心血管系统 根据病人的病情和体格情况参考美国麻醉医师学会 ASA 标准可将病人分为5类 1 系指病人的重要器官功能正常 体格健壮 能耐受麻醉和手术 2 系指病人的重要器官功能虽有轻度病变 但代偿健全 能耐受一般麻醉和手术 3 系指病人的重要器官功能病变严重 功能受损 虽在代偿范围内 但对施行麻醉和手术仍有顾虑 4 系指病人的重要器官功能病变严重 功能代偿不全 已威胁生命安全 施行麻醉和手术均有危险 5 系指病人的病情已达濒死阶段 麻醉和手术当冒更大风险 这样人分类也适用于急症手术病人 但需于分类顺序之前冠一 急 或 E 字 上述的1 5分类显然极其粗略 但它可以起到筛选的作用 因为在手术病例中 1 2类病例所占比例较大 但其麻醉难度却很小 这些病例不必再作进一步的器官系统的检诊 40岁以下的体格 健康 的病人拟行失血不多 无需输血 的手术时 常规化验检查可以省略 但女性病人应有血红蛋白的化验结果 年龄在40 60岁之间的男女病人术前应检查心电图 尿素氮及血糖 女性病人应增加血红蛋白或血细胞压积的检查 60岁以上的病人皆宜进行血细胞压积 或血红蛋白 尿素氮 血糖 心电图及胸部透视检查 第二节各器官系统的检诊 一 呼吸系统根据统计资料 术前肺部有感染的病例术后并发症的发病率可较无感染者高出4倍之多 因此术前应尽可能使感染得到控制 憋气试验是最简易但有价值的床旁检查方法之一 施行时无特殊要求 只要求病人作深呼吸动作 与病人第二或第三次深吸气完毕是令其憋气并记录时间 肺功能正常的病人的憋气时间都可达30秒以上 憋气时间短于20秒者 肺功能已属显著不全 除非功能之外 肺部感染 肺结核 支气管扩张 肺气肿 哮喘和慢性梗阻性肺部疾患都是临床麻醉工作中需予重视的问题 二 心血管系统心脏不仅只是心血管系统的中心 而且也是周身各器官组织的动力中心 常用的方法之一是将心功能分为IV级 I级的病例能耐受日常体力活动 活动后无不适感 对日常活动毫无不胜负担的感觉 II级则对日常体力活动有一定不适感 往往自行限制或控制活动量 III级病人与日常体力活动后有明显的不适 活动后气促 心悸等不适感觉明显 因此只能胜任极轻微的体力活动 IV级病例已完全不能耐受日常体力活动 甚至静息时也感气促或心动过速 端坐呼吸等临床症状 仅就心功能进行衡 I级病例的麻醉难度于常人者可无明显差异 II级者只需麻醉时适当掌握药物的剂量 种类和浓度 循环功能或血流动力将不致发生严重的紊乱 III类病例无论术前治疗或麻醉的处理都必须按具体情况予以特殊考虑 IV类病人的难度最大 有时虽已予以一切支持 血流动力仍很难维持一最低水平 心力衰竭的程度常因麻醉和手术的影响而加重 近期有充血性心力衰竭 2月以内 的病人以及有心肌梗死 6月以内 的心脏病病人均不宜进行择期手术 手术中麻醉监测 一 脉搏血氧饱和度 SPO2 监测脉搏血氧饱和度仪测定SPO2始用于80年代 主要根据血红蛋白的光吸收特性而设计的 由于能无创伤连续经皮监测血氧饱和度 因而广泛应用于各专科病人的监护 尤在临床麻醉和ICU中 被看作是每个病人必须的常规监测手段之一 方法 脉搏血氧饱和度仪使用十分方便 使用者无需特殊训练 仪器不需定标 可随时使用 只需将不同规格和形状的传感器 固定在毛细血管搏动部位 指 趾端甲床 耳垂 鼻翼 足背 开机数秒钟即可数字显示脉搏及SPO2 注意事项 能在症状和体征出现之前诊断低氧血症 氧饱和度随着动脉搏动吸收光量 当体温 35 低血压 6 65kpa 50mmHg 或用血管收缩药使搏动波幅时 可影响SPO2的正确性 此外 不同测定部位 传感器松动 外部光源的干扰以及不同型号脉搏血氧饱和度仪因其精确度不同均可影响测定正确性 二 呼气末二氧化碳监测临床应用引起PETCO2异常升高的原因 CO2产量增加 如发热 甲亢危象 高血压 儿茶酚胺释放增加等 CO2排出障碍或再吸收增加 如呼吸机活瓣失灵 钠石灰失效等 导致PETCO2异常降低的原因 PETCO2 CO2产量降低 如低温 各种原因引起肺血流灌注显著减少 如呼吸心跳骤停 低心排血量 各种原因的肺动脉栓塞等 无CO2 如呼吸机或呼吸机衔接脱落 气管导管误入食道等 此外 在麻醉手术中对恶性高热的诊断和疗效判定有特殊价值 因为PETCO2变化比体温变化更为敏感 在体外循环心内修补术 如PETCO2仍高 则应推测是否体循环与肺循环之间还存在异常通道 血液动力学监测 第一节动脉压监测 动脉压简称BP 即血压 是临床麻醉 重症监护的基本指标之一 是反映后负荷 心肌耗氧与作功 以及周围循环的指标之一 收缩压 SBP 主要由心肌收缩性和心排血量决定 舒张压 DPB 其重要性是维持冠状动脉灌注压 CPP MAP DBP 1 3 SBP DBP 或MAP SBP 2DBP 3 老人的收缩压以年龄加12KPa 90mmHg 自动化间断测压法自动化间断测压法通常称自动化无创伤性测压法 临床应用NIBP的优点是 无创伤 重修复好 操作简便 容易掌握 适应范围广 包括不同年龄的病人 各种大小手术 高血压病人以及估计血压波动较大者 自动化血压监测 按需要定时测压 省时省力 但也存在缺点 不能连续测压 不能反映每一心动周期的血压 无动脉波形显示 低温时外周血管强烈收缩 血容量不足 以及低血压时均影响测量结果 现代临床麻醉和ICU均已将NIBP监测列为常规方法 但测压相隔时间太短 测压时间过久 测压频繁 有报道发生上肢神经缺血 麻木等并发症 应引起重视 动脉穿刺插管直接测压法适应症1 外科重危病人和复杂的大手术 如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术 以及有大量出血的手术 2 体外循环心内直视下 3 低温和控制性降压术 4 严重的高血压和心肌梗死 5 各类重症休克6 呼吸心跳停止复苏后等 二 测压途径桡动脉 因为穿刺和管理方便 为首选的途径 三 测压方法配套的测压管道系统 肝素稀释液防凝血冲洗装置 压力监测仪 包括压力数字和波形显示和 或 指示仪 以及压力换能器 动脉插管穿刺术 以腕部桡动脉为例 桡动脉位于闹骨下端和桡侧屈腕肌腱之间的纵沟内 用Allen s试验 套管针与皮肤呈30 角 对准手指摸到的动脉向心方向刺入 拔出针芯 若套管已进入动脉 则有血向外喷出 即将套管向前推动 血流畅通表示穿刺成功 若无血喷出 应将导管徐徐退出 直至尾端有血喷出为止 再将导管沿动脉平行方向推进 血流畅通后可接上测压导管系统 用肝素稀释液冲洗动脉套管以防止凝血 并将测压导管系统与压力换能器连接 即可显示动脉压波和各项数值 注意事项 直接测压应注意 防止压力衰减和导管阻塞 压力换能器至于第四肋间腋中线水平 相当于心脏平面 含肝素2 4ug ml数滴冲洗一次 并发症 有形成血栓 栓塞 局部血肿形成动脉瘤等 甚至有肢体缺血 坏死的报道 第二节中心静脉穿刺插管和测压 经皮穿刺中心静脉 主要经颈内静脉或锁骨下静脉 将导管插入至上腔静脉 可以测定中心静脉压 CVP 中心静脉压由四种成分组成 右心室充盈压 静脉内壁压即静脉内血容量 作用于静脉外壁的压力 即静脉收缩压和张力 静脉毛细血管压 因此 CVP主要反映右心室前负荷 其高低与血容量 静脉张力和右心功能有关 CVP的正常值为0 49 1 0kpa 5 10cmH2O 0 2 0 49Kpa 2 5cmH20 表示右心房充盈欠佳或血容量不足 1 47 2 0kpa 15 20cmH2O 表示右心功能不良 适应症1 各类大中手术 尤其是心血管 颅脑和腹部大而复杂的手术 2 大量出血 3 脱水 失血和血容量不足 4 各类休克 5 心力衰竭等 第三节周围循环监测 尿量 若肾功无异常 持续监测尿量是反映血容量 心排血量和组织血流量的简单可靠指标 SBP 10 6kpa 80mmHg 肾小球滤过率良好 尿量正常 成人尿量每小时 30ml 小儿每小时1ml kg 尿量24小时400 为少尿 24小时 50ml为无尿 低血容量 休克 CO减少和周围组织灌流不足 则尿量减少 而尿量增加常提示心功能和周围血管灌流量好 心电图监测 心电图可监测心率和心律 发现和诊断心律失常 心肌缺血以及估计心脏起搏器的功能和药物治疗的效果 第一节应用范围 心电图主要反映心脏激动的电学活动 对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值 到目前为止尚没有任何其他办法能替代心电图在这方面的作用 特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死的可靠和使用方法 心肌受损 供血不足 药物和电解质紊乱都可引起一定的心电图变化 有助诊断 因此 心电图监测应作为麻醉和手术期间的常规检测 特别是心脏病病人实施心脏或非心脏手术 老年危重病人 各类休克病人 心律失常 心力衰竭 心绞痛和心肌梗死病人 心肌病 预激综合征 病窦综合征及Q T间期延长综合症病人 严重电解质紊乱和COPD及呼吸衰竭病人具有重要意义 第二节心电图监测的意义 围术期ECG连续监测的目的有以下几方面 持续显示心电活动 持续监测心率变化 持续追踪心律 及时诊断心律失常 持续观察S T段 U波 诊断心肌损害与缺血 以及电解质紊乱 监测药物对心脏的影响 作为决定用药剂量的参考和依据 判断心脏起搏器的功能 那么 如何正确识别ECE波形呢 在肯定诊断之前 需明确以下问题 心率是多少 心律规则否 每一个P波后是否跟随QRS综合波 P R间期多少 Q T间期和QRS综合波正常否 心律失常属室上性还是还是室性 有否S T段和T波改变及出现U波 对血流动力学有何影响 是否需要治疗 麻醉意外和并发症 麻醉是一项复杂技术 通过调整和控制机体的各种生理功能 为手术操作创造有利条件 促进病人术后恢复 麻醉药物多半为剧毒药品 毒性大 且常需符合应用 因而危险性也大 麻醉是在处于病例演变中的机体上实施 麻醉期间 药物的特殊作用 病员自身的病理生理变化 麻醉处置遇困难以及手术的不良刺激等因素均可导致一些意想不到的情况发生 例如喉痉挛 呼吸道梗阻 心律失常甚至心搏骤停或严重的麻醉药物过敏反应等麻醉意外 麻醉过程中 尽管麻醉实施者完全按规范操作 但仍可以操作或药物的直接作用而引起某些意外和并发症 第一节呼吸道梗阻 舌后坠全麻或昏迷病人常因舌肌及颈部肌肉松弛 难以将舌根抬举离开咽后壁而阻塞咽喉气道 多见于注射硫喷妥钠 羟丁酸钠 丙嗪类药物或吸入麻醉的病人 呼吸时带有鼾声是舌后坠不忍梗阻的典型特征 长时间鼾声必致病人呼吸困难和通气功能障碍 在气道完全梗阻的病人 可只见鼻翼扇动 吸气时肋间肌和膈肌强烈运动而无呼吸声 瞬间即可出现全身紫绀 脉率增速和血压升高等险情 若不及时纠正 则必迅速导致呼吸和循环衰竭 应及使头后仰 开口和托下颌 能有效地使后坠的舌根上举而开放阻塞的气道 麻醉病人取无枕头侧位 有助于通畅呼吸道 需要托下颌时 必须先使下颌前移 然后抬举下颌骨升支 但在疑有颈椎损伤的病人 禁止采用上述手法操作 严防伤及脊髓 安放合适的口咽或鼻咽通气导管是解除舌后坠所致气道梗阻的有效方法之一 实施全麻前应常规准备之 呕吐 反流和误吸呕吐物及胃液反流误吸进入下呼吸道可造成严重的呼吸道梗阻或窒息 麻醉中诸多因素 例如抗胆碱类术前药 吗啡类镇痛药 硫喷妥钠 安氟醚等麻醉药以及妊娠均可降低食道下端括约肌张力 胃内容物易于返流 为预防反流和误吸 更重视以下几个环节 1 择期手术病人 术前必须禁食6 8小时 小儿4 6小时 2 麻醉实施前必须备好性能可靠的吸引设备 3 已放置鼻胃管的病人 应先行充分吸引后再开始麻醉诱导 4 术前应用足量的抗胆碱药 麻醉器械梗阻气管导管扭曲 受压或老化的橡皮套囊充气后前移堵塞前端开口等均可致气道阻塞 置管过深误入一侧 多伴为右侧 必然堵塞另一侧主支气管开口 甚至同时堵塞同侧支气管开口而严重影响气体交换 四 气管受压颈部或纵膈的肿块 血肿 气肿或炎性水肿等均可迫压气管而致呼吸道梗阻 五 呼吸道痉挛 一 喉痉挛喉痉挛常因咽喉局部组织应激性增高时局部或其他部位的刺激而诱发 轻度喉痉挛仅有真声带挛缩 声门变窄 吸气时发出典型的高亢尖锐的喉鸣声 中等度喉痉挛时 真假声带同时挛缩 呼吸阻力明显增大 发出粗沉的喉鸣 出现轻 中度喉痉挛时 应立即停止或消除刺激 充分给氧 改善通气 纠正缺氧和二氧化碳蓄积 重度喉痉挛时 声门完全关闭 吸气时肋间和腹部下陷 通气中断 正常呼吸也无法实现 遇有这种情况 必须立即每分钟静注琥珀胆碱1mg kg 解除喉痉挛 正压人工通气 紧急情况下 也可用粗孔针头行环甲膜穿刺气管或紧急气管切开 第二节呼吸抑制 呼吸抑制分中枢性 呼吸中枢抑制 和外周性 呼吸肌麻痹 两种 临床上表现为呼吸过缓 呼吸频率每分钟慢于12次 呼吸浅速每分钟超过40次 或停止呼吸 第三节低血压和高血压 麻醉期间低血压及其防治麻醉手术期间引起低血压的原因很多 归纳起来有麻醉 手术和病情本身三个方面 一 麻醉因素1 麻醉选择不当 如在一些原已存在明显的血容量不足 心肺贮备功能低下 休克或有严重复合伤病人 选用椎管内阻滞必然进一步加重循环抑制 2 全身麻醉过深和麻醉药物对心血管系统的抑制 临床常用的全身麻醉药和辅助麻醉药多半可抑制心血管功能 其血压下降的程度多与麻醉深度有关 3 椎管内阻滞平面过广 在阻滞平面高于T4水平的椎管内麻醉下 病人必有不同程度的血压降低 4 麻醉管理不善 常导致麻醉病人血压下降 如1 不适当的通入氧气 2 补液输血量不足 循环血容量下降 3 严重酸中毒 4 严重心律失常 5 高颅内压突然降低 6 二氧化碳排出综合症 7 体位变动过剧等 8 体温过低 尤其是易发生于小儿病人 二 手术因素1 失血2 心脏大血管的机械压迫3 神经反射 三 病情因素麻醉手术期间的低血压也可有病人自身的病情变化所引起 可见于 1 术前就已存在的休克病情进行性加重 2 肾上腺皮质功能衰竭 3 低血糖4 血内儿茶酚胺水平5 心力衰竭或急性心肌梗死发作 多见于原有严重心脏疾患的病人 麻醉和手术可促进严重心律失常 心力衰竭或心肌梗死发作 导致血压降低 甚至心搏骤停 麻醉过程中为防止麻醉病人发生严重低血压 首先要注意加强术前准备 例如适当补充血容量 增加功能性细胞外液量和改善贫血 纠正电解质和酸碱紊乱 强心利尿 保护心脏病人的心功能 选择适宜手术时机 急性心衰竭应于心衰控制后2周手术 心肌梗死发作后宜等待6月后再进行择期手术 长期大量应用激素治疗或停用激素不到1个月者 术前应加大激素用量 可于手术前晚注醋酸考的松50mg 术前2小时加注该药25 50mg 禁食禁饮时间较长的择期手术病人宜于手术日晨预输液50