护理疑难病例讨论模板6.doc

护理病历讨论记录模版 4护理病例讨论记录模板7护理病例讨论记录模板9疑难病历讨论12XXX医院护理病历讨论记录14护理疑难病例讨论15护理疑难病例讨论记录（一）18护理疑难病例讨论记录19 疑难病例讨论-消化道出血时间：2013年6月10日地点：医生办公室主持人：XX主讲人：XXX讨论问题：新生儿消化道出血的护理参加人员：XX XX XX XXXX XXX内容XX：大家下午好，前俩天我科新生儿里有个消化道出血的患儿，有黑便呕血的症状，护理难点是：消化道出血的正确护理以及针对该患儿如何合理喂养，下面由陈老师汇报下病史。XX 32床，王宝宝，患儿，男,11天.因解黑便10天,呕血1天住院.患儿系G3P1孕38周顺产.无产伤窒息史.10天前患儿解黑色大便,有时颜色呈墨绿色,但10天来一直未能转为黄色便.1天前患儿出现呕血,为淡红色胃内容物,共呕吐4-5次,未见血块.无明显脸色苍白.2.查体:T36.8 P130次/分 R40次/分 WT3220克.神志清,精神软,全身未见出血点和淤斑,心肺(-),腹部稍膨隆,肝脾肋下未及,左上腹可触及包块,质中边锐,约6*8CM大小.四肢活动正常.3.入院诊断:消化道出血,新生儿出血症,腹腔肿块待查.入院后给予VitK1治疗1天后好转自动出院.出院在家6天,仍有反复呕血,黑便,并出现脸色苍白再次入院,入院后给予补液,静脉营养支持,立止血,PAMBA.凝血酶止血治疗,西米替丁制酸,头饱硫脒抗感染,数次给予输浓缩红细胞和白蛋白.4.辅助检查:CRP:137mg/L,复查85.5mg/L,甲胎蛋白1210ng/ml,腹部B超:肝胆胰脾肾正常,上腹部可见一大小76*50MM的液实混合性团块,内部可见多个类圆形液暗区,散在光点样回声.胸片:未见X线重要病症表现腹部CT:左中上腹部见一类圆形囊实性肿块,边缘尚清楚,大小约5.9*7.3CM,内部密度不匀,类似蜂房状.后腹膜未见淋巴结肿大.XX： 谁来说下新生儿消化道出血的定义XX： 小儿消化道出血可发生于任何年龄，表现为呕血、便血或两者均有。出血原因复杂，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表现。出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏(treitz)韧带以上的消化道，如食管、胃、十二指肠后或胰、胆等病变引起的出血；下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道，如小肠、结肠、直肠、肛门的出血。小儿对失血量的耐受力差，临床症状轻重不一，有的出血量大、速度快，可出现致命性失血性休克，有的则无明显的临床症状，仅表现为大便潜血阳性。反复小量出血，久之可导致小儿贫血，必须及时做出正确的诊断和治疗。 XX： 可以看出该患儿是中度出血，医嘱下过冰盐水洗胃，谁来说下冰盐水洗胃的注意事项XXX： 新生儿洗胃选用新生儿专用硅胶鼻饲管，早产儿用6号胃管，足月儿用8号胃管。洗胃前先抽吸胃内容物，观察记录其性质、颜色、量。抽出鲜红色或暗红色液体，提示出血量较多，抽出咖啡渣样液体，提示出血量少。进行操作时，每次缓慢注入生理盐水20ml，至剩下2ml时，开始回抽，若回抽无胃液，轻轻转动胃管，改变体位，将注入的生理盐水抽出。在抽注洗胃液时，速度应缓慢，以免损伤胃黏膜而加重出血，并保持出入量平衡。洗胃过程中要注意患儿的面色、呼吸、心率变化，以防冷刺激引起呼吸暂停等不良反应。洗胃毕，留置胃管，观察出血情况。在上消化道出血期间，冰盐水洗胃，每日1次。一般准备4生理盐水100-200ml，直到洗出液清亮为止。冰盐水洗胃可使胃冷却，胃粘膜血管收缩，胃部血流量减少，排除血块，有利于胃壁肌肉收缩而止血，并通过抽出液量了解出血量。对反复呕血，出血量大，止血效果不明显的患儿可增加冰盐水洗胃的次数。每日2到3次，必要时加去甲肾上腺素。XX既然说到洗胃那么我们顺便巩固下留置胃管的方法及护理XX： 首先1.置管长度：新生儿前额正中发际不及成人明显，“印堂穴（两眉连线中点）一脐”法使胃管侧孔部分或全部在胃液内的比例增加至置入的胃管长度比“发际剑突”测量法更适宜。2.置管方法：置管前应先用石蜡油充分润滑胃管，插管时将患儿上身抬高3050，头稍后仰，在患儿哭声末深吸气时立即将胃管插入，当插管57cm到达咽部时，可采用改良新生儿插管法，即助手迅速用裹紧的消毒棉签蘸少许糖水或奶汁放入患儿口腔，使其安静并产生吸吮动作，此时操作者迅速将胃管插至所需长度。但注意操作过程中动作应轻柔，防止损伤胃粘膜。且在置管过程中，应密切观察患儿神志及面色变化，一旦发现患儿出现刺激性呛咳或面色发绀应立即拔出胃管，待患儿休息片刻再重新插入，防止胃管误入气管3。判断胃管在胃内的方法：（1）注射器连于胃管末端回抽有胃液。（2）缓慢向胃管内注入35ml空气，用听诊器在胃部闻及气过水声。（3）将胃管末端置于水中，看是否有气泡溢出。4胃管固定可采用“Y”法固定胶布，将宽胶带纵形剪开呈“Y”型，整端从鼻跟至鼻尖贴于鼻梁上，撕开的2条胶布分别按顺时针及逆时针方向旋转贴于胃管上，露在外面的胃管可用胶带固定于耳旁，胃管固定应牢固，防止反复置管给患儿带来痛苦。XX：下面我们来说下如何合理喂养XXX： 针对该患儿我们应该补充营养，防止再度出血应激性溃疡患儿，尤其是早产儿应严格禁食，否则可使消化道出血加重，并常诱发呕吐。禁食期间需静脉补充营养、液体，必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。待患儿出血症状消失，一般情况良好，大便潜血试验阴性时开始喂养。自胃管内先注入5%糖水3-5ml，2h回抽，如无咖啡样物或血水样物，则可给少量2：1稀奶，由稀到浓，逐渐过渡到全奶，奶量从3-5ml开始，视病情逐渐增加，防止奶量过多，而加重胃肠道负担。根据患儿吸吮、吞咽情况选择合适的喂养方式，经口喂养或鼻饲喂养，同时密切观察喂奶后患儿有无呕吐、呕血、腹胀及便血等情况。对重度窒息患儿及早产儿应延迟喂养，一般等到病情稳定，血气正常后再喂养。XX：该患儿在平时的护理时要观察哪些？XX： 密切观察生命体征，定时测量体温、心率、呼吸。观察患儿面色、口唇、皮肤颜色及眼结膜色泽，密切观察大便及呕吐物颜色和量。对血压过低、心率突然加快、体温不升者应给予高度警惕，及时报告医生。因为低血压、低体温或苍白伴心率快、气急常常是消化道出血的早期信号随时(一般隔05-1小时)抽取胃内容物，若抽取的胃内容物为咖啡渣样液体，说明胃内有出血或出血未止；若为鲜红色或暗红色液体，提示出血量较多；排出柏油样稀便且量多伴有全身软弱、哭声无力、皮肤黏膜苍白、心率快而心音无力、四肢末梢发冷等症状，说明有消化道大出血，应立即做好抗休克的抢救准备。记24小时出入量并注意周围循环及有无尿少、尿闭等情况。加强基础护理迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物。呕血时，随时做好口腔护理，保持患儿的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖；便血后用温水轻擦患儿肛门部位，保持肛周清洁干燥，必要时涂鞣酸软膏，以防红臀的发生3讨论当患儿因缺氧、窒息、感染等诱因而处于应激状态时，血流重新分布，新生儿在缺氧时非生命器官的血流灌注显著减少，尤以肠系膜上动脉血液动力学改变最明显，其舒张压末血流速度常降至0【4】。胃和十二指肠黏膜血管强烈收缩，血液灌注显著减少，黏膜缺血导致上皮细胞能量代谢障碍，黏膜屏障遭受破坏，胃腔中的H+逆扩散至黏膜组织中，以及应激反应致肾上腺皮质激素分泌亢进，胃壁细胞或主细胞分泌胃酸及胃蛋白酶一胃黏膜的攻击因子增多，加上在缺血一再灌注时产生大量的自由基【5】，均可导致消化道粘膜缺血、水肿、糜烂、出血，从而发生应激性溃疡，且缺氧越严重，其黏膜损伤程度就越重。新生儿疾病并发消化道出血时，常提示病情严重或恶化。新生儿血容量与体重的比值为10%，新生儿失血2030ml就相当于成人失血450550ml【6】。因此，上消化道出血的新生儿，应及早采用冰盐水洗胃，胃管内注人凝血酶等止血措施来达到快速止血目的。迅速建立静脉通道，快速输液、输血，纠正低血容量，维持正常循环功能。注意保温。一旦出血停止应及早开始谨慎喂养，以保证胃肠道结构与功能的发育及其完整性。因此，对有重度窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、严重感染等高危新生儿，应严密监测病情变化，早期预防，积极采取上述综合性护理措施，减少新生儿消化道出血的发生，提高新生儿消化道出血临床抢救成功率。护理病历讨论记录模版 一、楣拦记录： 1患者姓名：马忠林 性别：男 年龄：67岁 住院号：8001 2入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能级，心衰。 3讨论日期：2007.2.6下午1：30分。 4主 持 人：孙素芹 副主任护师（护士长） 5参加人员：主管护师：周红杰 徐清 王雪 金丽 范昕妍 护 师：朱静陈玲 护 士：胡军 6病例属性：疑难病例 7记录人：陈玲 二、主持人提出的讨论问题 1、如何预防心衰的复发 2、如何避免心脏猝死 3、焦虑急躁情绪未缓解 三、讨论记录： 问题1. 护师朱静：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施： *心力衰竭的诱发因素， 感染 心律失常 血容量增加 体力过劳，情绪激动。 治疗不当或药物反应 原有心脏病加重或并发其他疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。 *我们在护理中要避免诱发因素，应做到根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于马老师还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4，在输液中的速度要控制带20滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。 *护师陈玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握： 常用洋地黄类制剂和剂量 洋地黄类制剂的给药方法 洋地黄类药物中毒反应的观察 使用洋地黄类药物的注意事项 洋地黄中毒的处理。 *主管护师王雪：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。注意事项：用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，肌内注射利尿剂以清晨、上午为宜，避免晚上注射，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣等。 *主管护师范昕妍：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律及血压、血氧饱和度。若心率60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。 问题2主管护师徐清：马老师因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师的护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案：当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救叩击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。静脉推注肾上腺素或阿托品。心室颤动时，积极配合医师做电击除颤。心搏停顿或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。脑缺氧时间较长时，头部可置冰袋或冰帽。注意保暖，防止并发症。记录24小时出、入水量。 问题3胡军：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理： 慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。马老师现心功能级，心衰，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10-15分钟，逐渐的增强适应和应对能力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。 主持人孙素芹综合意见：该患属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别、年龄、冠心病家族史、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压、吸烟和糖尿病）积极预防。目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。患者在应用扩张血管药（特别是硝普钠）应对血压严密监测。利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时通知医生调整治疗方案。目前马老师每1-2天排便一次，可继续应用缓泻剂，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂。目前马老师状态比较好，但还有焦虑的情绪，护士要加强心理方面的护理，使患者早日康复。 附8001-马忠林病例简介： *患者马忠林，男性，80岁，职业：离休干部。于2007.2.4门诊以“冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能级，心衰为诊断收入院。患者主诉”反复心悸，气短 10年加重，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。 *查体：T：36.4P：110次/分 BP：130/80mmHg R:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律绝对不齐，心率115次/分，腹软、肝大右肋下3cm，双下肢轻度浮肿。 *既往史：无高血压、糖尿病、肝炎、结核、青光眼及药物过敏史。 *辅助检查：肝、胆、脾彩超示：肝右叶0.90.7cm,弱回声区，轮廓清晰，内部回声。心脏彩超示：左房内径42mm，左室舒张末内径62mm。心电图示：心率120次/分，心房纤颤。 *入院后遵医嘱给予级护理，半卧位，持续低流量吸氧，3升/分，低盐、低脂饮食，心电监护。0.9%NS 250ml+欣康40mg+10%Kcl 5ml+25%Mgso45ml Qdivtt，0.9%NS 250ml+硝普纳25mg Qdivtt，0.9%NS 20ml+西地兰0.4mg缓慢静注，速尿20mgstiv。 *今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理现患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgbidiv。心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍房颤。血压110/70mmHg，饮食、睡眠仍差，护理问题仍存在气体交换受损及体液潴留。 *潜在护理问题：高危病人易发生猝死。 护理病例讨论记录模板日期：2011年 12月6 日 时间16：00地点：ICU护理站主持人 ：*主管护师（护士长）主题：疑难病例 危重病例 重大手术病例主讲人： 孟繁红记录人：*参加人员：主管护师：护 师：护 士：内容记录：主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：简要病史：一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报 ： (患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测)既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管 ）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）护理诊断与护理措施、评价1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。4.皮肤完整性受损：护理措施：（1）每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。1.潜在并发症：尿路感染护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。（2）保持会阴部清洁、干燥。（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。2.潜在并发症：便秘护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、三、主持人提出讨论问题例如：1.如何预防心衰的复发2.如何避免心脏猝死焦虑急躁情绪未缓解四、讨论记录问题1.护师朱 ：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：心力衰竭的诱发因素：感染心律失常血容量增加体力过劳，情绪激动治疗不当或药物反应原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。我们在护理中要避发因素，应做到根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于分钟。有效睡眠时间应在小时以上。饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在毫升内/日。每日摄入钠盐左右，对于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。在输液中的速度要控制在滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。护师陈：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：常用洋地黄类制剂和剂量。洋地黄类制剂的给药方法。洋地黄类药物中毒反应的观察。使用洋地黄类药物的注意事项。洋地黄中毒的长处理。主管护师王：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意，注意事项：用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。主管护师范：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在/，减轻心脏负荷。问题。主管护师徐：马老师应多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。问题3主管护师胡 ：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，科帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适应和应对 力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。1.该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别，年龄，冠心病家族史，低密度脂蛋白胆固醇水平，高血压，吸烟和糖尿病）积极预防。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂（特别是硝普钠）应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2 天排便一次，可继续应用缓泻药，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂，目前马老师状态比较好，但是还有焦虑的情绪，护士药加强心理方面的护理，使患者早日康复。护理病例讨论记录模板日期：2011年 12月6 日 时间16：00地点：ICU护理站主持人 ：*主管护师（护士长）主题：疑难病例 危重病例 重大手术病例记录人：*参加人员：副主任护师：*、*、*主管护师：*、*、*护 师：*、*、*护 士：*、*、*内容记录：一、主持人发言：介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：（一）简要病史：1、一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 3370972、入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？3、简要病例汇报 ： (患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。4、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测)5、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)6、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。7、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管 ）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。8、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）9、护理诊断与护理措施、评价（1）焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：向病人讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。（2）生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。协助喂食、翻身、被动活动肢体。（3）皮肤完整性受损：护理措施：每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。（4）潜在并发症：尿路感染护理措施：鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。保持会阴部清洁、干燥。做好引流管护理，每天更换引流袋。潜在并发症：便秘护理措施：多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠。三、主持人提出讨论问题例如：1、如何预防心衰的复发2、如何避免心脏猝死3、焦虑急躁情绪未缓解四、讨论记录问题1. 如何预防心衰的复发护师朱*：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：心力衰竭的诱发因素：感染心律失常血容量增加体力过劳，情绪激动治疗不当或药物反应原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。我们在护理中要避发因素，应做到根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于分钟。有效睡眠时间应在小时以上。饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在毫升内/日。每日摄入钠盐左右，对于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。在输液中的速度要控制在滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。护师陈*：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：常用洋地黄类制剂和剂量。洋地黄类制剂的给药方法。洋地黄类药物中毒反应的观察。使用洋地黄类药物的注意事项。洋地黄中毒的长处理。主管护师王*：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意，注意事项：用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。主管护师*：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在/，减轻心脏负荷。问题、如何避免心脏猝死主管护师徐*：马老师应多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。问题3、焦虑急躁情绪未缓解主管护师胡*：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，科帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适应和应对 力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。1、该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别，年龄，冠心病家族史，低密度脂蛋白胆固醇水平，高血压，吸烟和糖尿病）积极预防。2、目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3、患者在应用扩张血管剂（特别是硝普钠）应对血压严密监测。4、利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5、目前马老师每1至2 天排便一次，可继续应用缓泻药，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂，目前马老师状态比较好，但是还有焦虑的情绪，护士药加强心理方面的护理，使患者早日康复。疑难病历讨论马良，男，83岁 ，因“反复咳嗽、咳痰10+年，突发意识丧失3天 ”于12月8日由急诊科收入我科。平车入病房，四肢水肿明显，经口腔气管插管固定好，距门齿距离24厘米，留置尿管、胃管固定好，查体见全身皮肤清洁完好。入院生命体征：T:36.2 ，P：99次/分，R：16次/分，BP：129/63mmhg，随机血糖：9.6mmol/l。入院诊断为 1.型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3. 肺癌4.肺性脑病 5.2型糖尿病 6、低蛋白 7、轻度贫血。遵医嘱予病危、一级护理，监测血糖，持续呼吸机辅助呼吸模式SIMV+VCV，氧浓度72%，给予派拉西林他唑巴坦那、痰热清、艾迪、伊诺舒等药物治疗。患者既往有“前列腺增生症”未予特殊治疗；8年前在上级医院诊断“2型糖尿病”，长期服用“格列齐特”等药物，平日未监测血糖，血糖控制情况不详；3月前于我院临床诊断肺癌伴多处转移；3天前患者突然出现意识丧失，呼之不应，不伴四肢抽搐，口角歪斜，急诊科行胸部CT检查提示：1、双肺病灶增大增多，2、双肺肺气肿伴双肺感染性病灶，3、胸主动脉及冠状动脉壁钙化。头颅CT：双侧基底节区多发腔梗灶；深部脑白质缺血性改变，老年性脑改变。肝功:ALB 28.50g/l。入院后血气分析提示：PH 7.12 、PO2 65.40mmHg 、PCO2 73.40mmHg；血常规:白细胞15.04*109/L、血红蛋白90.00g/L、中性粒细胞 96.40%，CRP74mg/ml；12-11血气分析提示PH 7.26 、PO254.2mmHg 、PCO2 76.7mmHg；血常规:白细胞13.79*109/L、血红蛋白89.00g/L、中性粒细胞百分百92.7%，CRP59mg/ml；肝 功：白蛋白28.1 g/L；痰培养结果：无细菌生长。患者全身水肿明显，静脉穿刺困难，于12月12日11：00行颈部深静脉置管，置管长度13cm,中心静脉压波动在18-25cmH2O。患者多次查血气分析提示低氧血症及二氧化碳潴留，经调节呼吸机参数、加大氧浓度等治疗后氧合状况可稍好转，但由于患者本身基础疾病肺癌不能治愈，合并肺部感染重，患者病情进行性恶化，于12月13日18:38分出现心率下降至37次/分，血氧饱和度持续下降至77%，血压测不出，呼之不应，拟立即行胸外心脏按压及抽血行相关检查及应用抢救药品，但患者家属拒绝上述一切抢救措施及抽血检查等，并要求放弃抢救， 19:07自动出院。 入院后主要护理诊断1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、使用呼吸机辅助呼吸有关。护理目标 无窒息的发生护理措施 及时吸痰，每次3分，密切观察痰液情况，详细记录痰色、量、质以及正确收集痰标本及时送检；并在吸痰前后给予吸纯氧，免引起低氧血症；进行气道湿化；加强翻身排背。 护理评价：患者现痰液稀薄易于吸出，无窒息发生，仍使用呼吸机辅助呼吸。2、气体交换受损 与肺功能下降继发感染、通气/换气功能障碍有关。护理目标 患者动脉血气分析值在正常范围内，无呼吸急促及憋喘发生。 护理措施 保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22，湿度为50%-70%。及时吸痰， 保持呼吸道通畅。监测动脉血气分析值的变化。护理评价：患者无心率和呼吸频率的改变，及紫绀的发生。3、有管道脱出的危险 与气管插管、留着导尿管和胃管有关护理目标 不发生管道脱出 护理措施 妥善固定管道，严格交接班检查管道的深度和外露的长度，避免移位和脱出，做好约束措施。行口腔护理时，需2人配合；遵医嘱使用镇静药。护理评价：患者未发生管道脱出4、有感染的危险 与留置气管插管、VAP及CVC有关 护理目标 避免发生或不发生感染 护理措施 抬高床头30-45度，每天评估气管插管、CVC管、留置导尿的必要性，不需要时尽早拔管，如出现感染应及时更换尿管并取尿液进行微生物病原学检查。护理评价 未发生管道相关感染5、 营养失调 低于机体需要量护理目标 营养均衡 护理措施 病人不能进食，且机体消耗大。注意补充营养，增强其机体免疫力，留置胃管鼻饲营养。 鼻饲前一定确认胃管在胃内方可进行，也应抽出胃内气体防止胃胀气。喂食前后用约30毫升温水洗胃管。进食的食物应现配现用。护理评价：患者查肝 功：白蛋白28.1 g/L ，此问题仍然存在。护理评价 患者未发生VAP、尿路、CVC管道的相关感染。 6、有皮肤完整性受损的危险 与使用有创呼吸机辅助呼吸不能自主翻身，及营养不足有关护理目标 不发生压疮 护理措施 严格交接班，加强巡视严格2小时翻身并查看全身皮肤情况，加强基础护理，控制血糖。护理评价 皮肤未发生压疮现仍存在的护理问题 1、清理呼吸道低效2、气体交换受损3、有管道脱出的危险 与气管插管、留着导尿管和胃管有关4、有感染的危险 与机体抵抗力下降，气管插管、留着导尿管和胃管、中心静脉置管等因素有关5、营养失调：低于机体需要量 6、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不足有关XXX医院护理病历讨论记录时间20xx年4月2日地点护士站主持人XXX患者姓名XXX性别男年龄52岁住院号xxxxxx入院诊断黄疸(慢加急性肝衰竭)病历类型疑难 危重 重大手术前后 死亡（在相应选项前划）参加讨论范围本科讨论多学科（护理专家）参加人员XXX、XXX、XXX讨论意见：XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症。现在请XXX责任护士汇报病例。XXX责护（报告病历）：患者男性，52岁，因身目黄染进行性加重3月余收入院。入院时病人神志清，精神可，身目黄染，乏力，偶有咳嗽。乏力懒言，贫血貌，纳差，胃部嘈杂不适，咳嗽，咳白色黏痰，时感胸闷不适，无头晕头痛，无发热，眠差，小便量可，持续黑便6天。苔黄腻，脉弦滑。T 37.4，P 86次/分，R 21次/分，BP 128/72mmHg。既往有输血史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史。入院后给予一级护理，持续吸氧2L/min，完善相关各项辅助检查，予还原型谷胱甘肽保肝，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生，B型Rh阳性新鲜血浆纠正凝血障碍，人血白蛋白纠正低蛋白血症，瑞甘预防肝性脑病，硫辛酸抗氧化，托拉塞米、螺内酯片利尿。3月26日14时20分患者突然心脏骤停，经积极抢救，复苏成功，患者神志转清。查：凝血酶原时间活动度18.8%，血常规：WBC3.84109/L，RBC1.151012/L，Hb42g/L，血小板计数18109/L，血生化：ALT10.5u/L，AST38.2u/L，白蛋白28g/L，总胆红素162.5umol/L，直接胆红素65.2umol/L，间接胆红素97.3umol/L，尿素氮14.9mmol/L，肌酐161.7umol/L，总胆固醇1.7mmol/L。给予B型Rh阳性洗涤红细胞纠正贫血，血浆纠正凝血障碍，白蛋白纠正低蛋白血症，奥美拉唑保护胃黏膜，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生等治疗。护理问题讨论：潜在并发症。XXX护士：本例患者，中年男性，气体交换受损：有窒息的危险。由于患者心脏骤停，肌张力下降，有可能舌后坠阻塞气道，口咽部分泌物无法自主排出；经检查后发现患者凝血功能差，有再次出血的危险，误吸呕吐物，引起窒息，应予患者去枕仰卧位，头偏向一侧，准备吸痰器及时吸出口咽部分泌物，保持呼吸道通畅。准备好气管切开包，随时抢救。XXX护士：本例患者，中年男性，应加强注意患者二便情况，观察有无腹水和出血情况。患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主，可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后，再慎重、缓慢地增加活动量，以免复发。XXX护士：本例患者，中年男性，属急黄证，湿热毒邪炽盛，内陷营血，邪陷心包，病情凶险应专人特别护理，并做好危重护理记录，如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征，并立即报告医生，配合处理。重症黄疸病人由于正气亏耗容易复感外邪，导致病情恶化，故需重视预防感染。XXX主管护师：本例患者，中年男性，抢救成功后，意识逐渐转清，时有烦躁不安，有坠床的危险。应加床档，并派专人看护，防止发生意外。由于本病病程缠绵，患者情绪易有波动，时有恼怒、哭泣，中医讲怒伤肝，肝主木，在志为怒，大怒伤肝，肝郁火旺可引起发热，故应调畅情志，加强对本病的宣教，改善其情绪，消除精神负担，以积极心态对待疾病。加强基础护理。注意观察患者的神志，面色，体温，脉搏，呼吸，唇甲，舌脉，汗出等情况。XXX护士长：我同意以上各位的发言。在抢救成功后，患者意识逐渐转清，但仍有潜在并发症：出血的危险。密切观察病人有无鼻出血、牙龈出血及便血。嘱患者保持大便通畅，避免排便用力，引起肛周血管破裂出血。突然大量呕血时，遵医嘱应用止血药及其它止血措施，并按消化道大出血给予相应护理。调畅情志，消除紧张。总之，根据此患者一体多病的特点，应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确，无处理不当，且多次和患者家属沟通并进行健康宣教，取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验，细心观察，加强医护沟通，更好的护理好这位患者。 XXX主管护师/XXX护士护理疑难病例讨论2床 章志忠 男35岁，2011-11-30,14：20因头部外伤昏迷80分钟，带气管插管入院。患者80分钟前自高处坠落，头部着地，伤后即昏迷，无肢体抽搐及大小便失禁，入院时查体：T36，HR48次/分，R27次/分，BP201/122mmhg，SPO296%，呈昏迷状，左、右瞳孔均为1.5mm对光反射消失，GCS6,头部CT示：“1左侧枕部、颞部、硬膜下血肿并大