三叉神经痛的治疗.doc

三叉神经痛的治疗由于三叉神经痛的病因学和病理学至今还不清楚，所以，治疗的目的应是长期镇痛。镇痛的方法至今仍是多种多样。可大概分为无创和有创治疗方法。无创治疗方法包括药物治疗、中医中药针灸疗法、理疗等。适用于病程短、疼痛较轻的患者。也可作为有创治疗方法的补充治疗。有创治疗方法包括手术疗法、注射疗法和射频热凝疗法。一、一般疗法（一）药物疗法1卡马西平（carbamazepine） 开始每日2次，以后可每日3次。每日0.20.6g，分23次服用，每日极量1.2g。服药2448h后即有镇痛效果。2苯妥英钠（sodium phenytoin） 别名大仑丁（dilantin），为白色粉末，无臭，味微苦。易溶于水，几乎不溶于乙醚或氯仿，在空气中易潮解。（二）中药治疗祖国医学认为，三叉神经痛属“头痛”、“偏头痛”、“面痛”等范畴。古医书中有“首风”、“脑风”、“头风”等名称记载，如素问风论：“首风之状，头面多汗恶风，当先风1日则病甚，头痛不可以出内。”有些三叉神经痛患者，经服用中药后可收到一定的治疗效果，可使疼痛发作停止或减轻。有的临床医师采用内服中药治疗三叉神经痛，取得了一定的效果。中医对于本病主张辨证施治，根据不同的类型，给与针对性的治疗。对于风邪外袭型，主张治宜活血化瘀，祛风止痛。李中平采用加味吴茱萸汤（党参、川芎各25g，吴茱萸、白芷、天麻各18g，干姜、薄荷、防风各12g，丹参、香附各20g，赤芍15g，钩藤30g，细辛3g），治疗本症患者40例，临床治愈28例，好转9例，无效3例。包力采用白附子10g，僵蚕10g，天麻10g，防风10g，白芷10g，细辛10g，胆南星10g，地龙10g，川芎10g，全蝎3g，治疗本症患者32例，临床治愈17例，好转14例，无效1例，总有效率为96.9%。邵士玺等用九味羌活汤加减治疗本症患者30例，痊愈26例，好转4例，总有效率100%。对于肝火上炎型，采用滋银潜阳，降火熄风。叶开民采用全蝎5g，蜈蚣2条，僵蚕、地龙、川芎、牛膝、生地、白芍、白术各15g，制川乌10g，白芷、天麻、制半夏各10g，细辛4g，钩藤20g，石决明30g（先煎），治疗本症患者44例，治愈34例，显效5例，好转3例，无效2例，有效率95.44%。张静等采用白僵蚕、蔓荆子、炒没药、龙胆草、白蒺藜各9g，白芷12g，白芍、生地黄各15g，石决明（先煎）30g，全蝎6g，甘草3g，治疗本症患者30例，痊愈8例，显效12例，好转10例，总有效率为100%。（三）针灸治疗1普通针刺疗法 针灸治疗在临床上应用方便，安全快捷，副作用小。主穴：风池、翳风、下关、手三里、合谷。配穴：第1支疼痛者加太阳，阳白，捞竹，头维。第2、3支疼痛者加太阳、四白、下关、听 会、地仓、承浆、迎香。行重刺激法，并留针，也可用电刺激治疗机作电针治疗。2针刺三叉神经周围支 针刺眶上孔，眶下孔、后上齿槽孔及颏孔，直接针刺三叉神经周围支，待出现同侧分支的分布区疼痛及麻胀反应，而获迅速的镇痛效果。所持针刺手法，系提插捻转强刺激，不论银阳补泻，对初针患者采用卧位，手法宜轻，以免引起晕针，或产生惧怕情绪。二、三叉神经痛注射疗法三叉神经周围支阻滞是临床治疗三叉神经痛的常用方法。注射的部位主要是三叉神经分支通过的骨孔，如眶上孔、眶下孔、下齿槽孔、颏孔、翼腭孔等。所用药物包括无水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、链霉素等。三叉神经周围支注射治疗的效果与操作者的技术水平和患者的病情程度关系密切。（一）眶上神经阻滞术（二）眶下神经阻滞术（三）后上齿槽神经阻滞术（四）上颌神经阻滞术（五）颏神经阻滞（六）下齿糟神经阻滞（七）下颌神经阻滞术三、半月神经节阻滞疗法（一）概述采用半月神经节阻滞治疗三叉神经痛目前己在国内外广泛使用，多年来，这一注射疗法已被证明是有效的，它的确能恒久地治愈三叉神经痛。但因其注射技术较难掌握，而且治疗效果随着各人的技术不同而大有出入。经卵圆孔刺入颅腔内的半月神经节，注入无水乙醇、苯酚溶液、多柔比星等神经毁损药物，以阻滞三叉神经第2、3支甚至全部的三支，可获得长时间的阻滞效果。用于治疗顽固性三叉神经痛、颌面部癌痛及带状疱疹后遗痛。（二）穿刺入路的选择半月神经节阻滞的穿刺途径有侧面入路法和前侧面入路法。侧面入路法的重要标志为下颌切迹，此切迹之后方为下颌骨髁状突，前方为下颌骨喙突，刺入点是在喙突后方，当半张开口时髁状突大约向下移位1cm，此位置有时可使侧面入路法易于成功。前侧面入路法的主要标志为正视位的瞳孔及颧弓中点，颧弓中点相当于颞骨的颧结节的前方，刺入点是在喙突前方，正对第2臼齿处。操作者必须熟悉这些解剖位置。（三）术前准备1.注射前需要向家属详细的交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症等问题，取得合作。履行神经毁损术知情同意书的签字手续或投保医疗保险。2.治疗前患者要清洗头面部、理发、剃胡须。3.全面查体，注意眼、耳情况、血压、心电图、出血时间和凝血时间，记录有关情况。4.事先预约要安排有足够的治疗时间（一般大约为2h），不得慌忙从事。5.备好各种用具及药品，包括5ml及1ml注射器，无菌手套，2.5%碘酒，酒精棉球，无菌巾与纱布，长1014cm的7号（或23号）穿刺针各一支，带有针芯。2%普鲁卡因或利多卡因等有关治疗用药及无水乙醇，7号肌内注射针3支，以及检查急救药品和设备齐全，有效。（四）穿刺操作方法1半月神经节侧面入路法 患者仰卧，面转向健侧。操作者坐于患者的头方，或立于患侧。先确认颧弓中点及下颌切迹的位置。常规消毒后盖好无菌巾，采用2%普鲁卡因在颧弓中点下方11.5cm处作一局部麻醉药皮丘（相当于耳垂与鼻翼下缘的连线上，大约为在耳垂前方3cm处），并浸润较深部组织。皮丘要比下颌切迹上缘略低。用长8cm的穿刺针自此皮丘刺入，先触到下颌切迹，再使针头微向上斜，以便紧靠下颌切迹上缘刺入颅底下方的软组织内。针尖的穿刺方向，按前后（冠状）平面，要正对颧弓中点（使针蒂、穿刺点与颧弓中点处于同一冠状平面内），按上下面来说，针头要微向上偏斜，与颅底平面成1530角。针尖越过下颌切迹后，照上述方向再推进大约为3cm，则可触及颅底卵圆孔附近（图27-3）。部分患者因穿刺针触到或刺到下颌神经而述下唇和舌内有闪电样急痛，或述针尖深处急痛，有时针尖触及下颌神经的耳颞支而诉耳痛。可将针再慢慢推入卵圆孔。若针被骨质挡住不能前进，则需轻轻改变针尖的位置寻找卵圆孔。用针尖寻找卵圆孔时，不应使针与颅底平面相平行，以免针尖进入咽腔内。自皮肤穿刺点到咽腔大约深5cm。找到卵圆孔后，慢慢将针再推入大约0.2cm，则针头已刺入半月神经节内。临床实践证实，阻滞的范围大小和刺入卵圆孔内的深度具有直接关系，如需阻滞三叉神经第3、2支，深入0.3cm即可，若进入卵圆孔内0.5cm，阻滞范围可扩大到第1支。刺入卵圆孔的动作不可以过猛过深，一般认为不应超过lcm，亦有人认为不应超过1.2cm。刺入卵圆孔过深有损伤血管形成颅内血肿的危险（图27-4）。在穿刺针进入卵圆孔后，当随时回吸，若有血可将穿刺针轻轻推入0.2cm或退出少许，直到吸不出血来。回吸无血后开始注入2%普鲁卡因0.1ml作定位试验。若感觉丧失的范围符合要求，则在10min（局部麻醉药被吸收后）注射所备药物或缓慢注入需要量的无水乙醇。如果普鲁卡因试验结果显示针尖尚未进入半月神经节，则每次将针推进0.2cm，并分次作普鲁卡因定位注射，直至痛区感觉丧失。2半月神经节前侧面入路法 患者取仰卧位，面向上或转向健侧。常规消毒，在口角外方23cm处，即相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘。先用普鲁卡因浸润皮肤及较深组织。操作者先用食指尖在颧骨下缘以下，摸清下颌喙突的前缘与上颌结节间的间隙。用长1214cm的23号穿刺针刺入皮肤，并直接刺入此间隙，向后、上、内方缓慢穿刺。从正面看，针尖方向应正对同侧正视的瞳孔，从侧面观则针尖方向应正对同侧的颧弓中点。进针的角度非常重要。刺入深度大约为56cm，针尖到达颅底卵圆孔前方较平坦的骨面。有时针尖触到自卵圆孔出颅的下颌神经，患者则述下唇部疼痛。可凭感觉沿骨面继续试探，针尖滑入卵圆孔并刺中下颌神经，患者可有下颌部的放射痛。最后将针尖再推进0.30.5cm，上颌部出现剧痛即表明进入半月神经节内。试验定位及注药同侧面入路法。（五）适应证1本注射疗法适用于一切较严重而顽固的三叉神经痛患者，尤其是具有开颅手术禁忌的老弱及慢性病患者。2三叉神经痛同时累及第2、3支，1、2支或全部3支，并经各周围支阻滞无效者。3面部的晚期癌痛。4顽固的面部带状疱疹后遗神经痛。（七）并发症半月神经节阻滞可能引起的多种并发症，而且有时是很严重的。大多是由于穿刺方向不准或进针过深损伤附近的血管、脑神经和组织，或乙醇剂量较大并流入蛛网膜下隙引起损害。并发症的发生率是非常低的。半月神经节阻滞的并发症经过努力大多可以避免。1.阻滞范围内感觉丧失或异常2.眩晕综合征 3.咀嚼困难 4.脑神经损害5.同侧失明及角膜病变注射疗法和开颅手术的关系是可以互相补充的。手术治疗三叉神经痛近年来已很少。适用于开颅手术的患者，都应先行注射治疗，凡行开颅手术未能成功者，或手术治疗效果不好，或手术后复发的患者，注射疗法也可收到很好的效果。注射疗法还适用于治疗头面部各种类型的严重而顽固不易处理的疼痛，包括眼、鼻、口腔癌症疼痛。四、射频热凝疗法（一）概述射频热凝疗法是一种微创伤性神经毁损疗法，其利用可控温度作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，从而阻断神经冲动的传导。目前，射频热凝疗法在临床疼痛治疗领域发展很快，不仅已广泛应用于治疗三叉神经痛，而且已发展到几乎治疗所有的神经痛。与三叉神经半月神经节乙醇阻滞术相比，热凝术的治疗效果良好，并发症少，特别是对于年老体弱及多病的患者可以耐受，目前尚无死亡的病例报道。虽然复发率较高，由于操作方便，可重复实施，最终达到镇痛的目的。（二）选择射频热凝治疗的一般原则1经非创伤性常规方法治疗无效的患者。2对麻醉性镇痛药、镇静药和乙醇阻滞治疗等已产生依赖而需停止使用的患者（但对癌痛患者不必停用）。3疼痛较重并已产生心理异常，如焦虑、抑郁、愤怒，已实施行为治疗者。4有较强的治疗愿望，并对射频热凝治疗的现实水平及可能发生的风险有充分理解的患者。（三）操作方法1.穿刺卵圆孔 患者取仰卧或半坐位。局部消毒并在穿刺点局部进行浸润麻醉。先将中性电极（无关电极）刺入患侧颞部帽状腱膜下。用特制的长大约为1012cm，直径1mm外有有绝缘套的射频穿刺针进行穿刺，直至到达卵圆孔。穿刺方法可用前侧入路法或侧入路法。穿刺步骤可参见半月神经节阻滞术。有条件的医院可在放射科进行操作，使用配备有C型臂荧光屏的X光机或CT引导下进行穿刺。2.电刺激确认射频穿刺针针尖的位置 根据临床征象，穿刺到达卵圆孔后，需用脉冲电刺激判断射频穿刺针针尖的位置是否准确。先将测温针插入已刺入的射频治疗针内，然后施以0.10.5V的方波电刺激。如果穿刺针尖的位置合适，则患侧面部的患支分布区可有电击样的各种不适反应和感受。如果刺入部位不准确，须反复变动进针深度和方向，再给予方波电刺激，直到患侧面部出现相应的反应和感受。一般方波电刺激的电压从0.lV开始，如无反应再逐渐加大，所需的电压越低，说明穿刺针尖的位置越准确，治疗效果越好。如果超过0.5V仍无相应反应，说明穿刺针的针尖不在神经组织内，应重新调整穿刺针针尖的位置。3.温控热凝 经方波电刺激校对穿刺针的位置准确无误后，可开始加热。原则上应从短时间低热开始，逐步缓慢加温，以减轻患者的痛苦。温度在60以下不容易使神经纤维发生蛋白变性，达不到治疗目的。而温度超过85以上时，可损伤神经周围组织而产生严重的并发症。可先加热到60维持1min，然后再酌情加热至70、80和85。为防止并发症，温度最高不超过90。每次升温后，维持大约为0.51min，同时不断用针刺及棉絮擦拭皮肤，测试患支分布区的痛觉和触觉，直至痛觉消失，同时保留触觉为止。一般患者的最终加热温度在7080之间，最终加热温度持续为2min左右。（四）适应证1三叉神经第1、3支痛患者。2面部晚期癌痛患者。（五）不良反应及并发症1.操作中疼痛 本方法需取得患者配合。治疗前应讲清楚，在局部麻醉下施行此种治疗具有一定的痛苦，必须取得患者的理解和配合，并注意从60开始缓慢加热，可减少突然高温所带来的痛苦。2.手术后反应 有些患者治疗后可出现恶心、呕吐，数小时后可消失；有的患者在治疗结束后12周内患区有串跳感，有的可持续很长时间；或在治疗后l2周内仍有疼痛，但较原发疼痛程度低，可自愈，不要急于再次行热凝术。3.颅内出血 半月神经节内侧邻近海绵窦和颈内动脉，穿刺不慎或进入卵圆孔过深易损伤而出血，严重者可形成颅内血肿。4.脑神经损害 如面部轻瘫等。5.颅内感染 严格无菌操作可防止颅内继发感染。特别需要注意防止穿刺针穿破颊黏膜将细菌带入颅内。6.带状疱疹 可在手术后数日出现在患区，其机理尚不清楚。局部可涂甲紫或可的松软膏，数日即可愈合。7.角膜炎 半月神经节热凝术的一个较为严重的并发症即是角膜反射消失，严重者可引起麻痹性角膜炎，最终可导致患者失明。操作过程中要注意控制加热的温度和时间，并随时查看角膜反射的变化。已发生角膜反射丧失者，要嘱患者带眼镜，使用眼膏保护角膜，防止角膜炎。有的角膜反射消失后需数个月才逐渐恢复。8. 面部感觉障碍 大多数患者治疗后可有不同程度的面部感觉障碍。在Menzel总结的315例中，治疗后大约93.1%患者面部有不同程度的麻木感或烧灼感。在孟广远报道的325例中，治疗后面部均有轻度的麻木感，个别患者有蚁走感，经过一段时间均可明显减轻。在治疗前，应耐心向患者及家属说明治疗的目的、方法和可能产生的副作用。五、冷冻疗法冷冻镇痛（cryoanalgesia）作为一种神经破坏技术，目前已广泛应用于减轻疼痛治疗：如慢性疼痛综合症，三叉神经痛，面神经痛，肋间神经疼痛，腰背痛，胸外科手术后疼痛等。与其他神经破坏术相比，本方法一个突出的优点是治疗后可以避免外周神经炎或神经瘤发生。从现有的研究结果来看，冷冻镇痛对于外周神经损伤的机制有两个方面：神经内膜毛细血管的广泛损伤，这种损伤最终可导致神经轴突的脱髓鞘化，以及华氏变性。虽然轴突发生了脱髓鞘以及变性，神经内膜、神经周膜以及神经外膜仍然得以保存，确保了神经的再生，而不形成神经瘤或瘢痕组织。目前冷冻镇痛的设备包括神经刺激器和冷却探头。冷却探头利用Joule-Thompson效应，气体在一定的压力下从小孔喷出，产生冷却效应。密闭在冷冻探针内的气体通过细小的口径溢出时急剧膨胀并冷却。在尖端可以达到-50-70的低温或更低。然后气流从内管回流，经探头末端的排气孔排出，而不与局部组织相接触。冷冻探头所连接的气源一般为一氧化二氮或者是二氧化碳。探头一般为铝制或钢制，探针直径已经减小到了1.3mm，探针的长度增加到了120mm。尖端可以是套管形或是半球形。低温可以吸收局部组织的热量，引起冷冻坏死。1. 在局部麻醉后，根据病变神经的大小，将直径为1.3mm或2mm的探针分别通过16G或12G鞘管插入组织，为提高探头放置位置的准确性，可采用神经刺激器。其频率范围分别为25Hz（运动神经）和50100Hz（感觉神经）。经过23个循环（每个循环的持续时间为2min）通常即可达到治疗效果。在冷冻镇痛时，必须注意避免探针触及局部皮肤。在治疗部位持续用室温生理盐水冲洗皮肤可以减少局部皮肤损伤的发生率。六、手术治疗三叉神经痛（一）周围神经撕脱术李剑农教授等研究发现，患者三叉神经远心端的病变比近心端更为严重。近心端病变以纤维肿胀、增粗及髓鞘疏松改变为主；而远心端病变则主要表现为神经纤维严重而广泛的空泡变性、纤维松解、断裂和脱髓鞘改变，神经周围纤维组织增生压迫神经以及血管病变等。研究认为，由于三叉神经痛多发生在中老年，他们供养三叉神经的动脉已发生硬化、缺血，以致神经纤维营养代谢紊乱而发生变性。远心端神经周围纤维组织增生对血管的压迫使血供进一步减少，加重神经变性，导致神经纤维脱髓鞘而发生“短路串电”现象。这一新发现不仅找到了三叉神经痛手术后复发的原因，而且为采用周围神经撕脱术治疗三叉神经痛提供理论依据。在临床上进行该手术时，应尽可能多地向近心端撕脱至正常段，以防止手术后三叉神经痛复发。七、半月神经节球囊压迫法球囊压迫法是国际上近年来用于治疗三叉神经痛的新技术。我国杨德荣于2 000年末在国内首先开展了这一治疗方法。患者采用全身麻醉、气管插管和控制呼吸。由于穿刺操作者的熟练程度不同，麻醉时间在20160min。而一旦穿刺成功球囊充盈压迫几分钟治疗即结束。所以要求麻醉随时终止，患者尽快清醒。在X线屏幕下进行半月神经节穿刺术。将有针芯的14号穿刺针经面部皮肤穿刺。穿刺针停在卵圆孔，并拔出针芯，经穿刺针将Fogarty球囊放入半月神经节。用注射器接球囊外的导管接头，注入12ml液体，使球囊胀大，形成大约为11.5cm的梨形囊（X线屏幕下所见），并维持数分钟。在压迫结束后抽出液体，胀大的球囊复原。把球囊与穿刺针一起拔出，压迫穿刺点5min止血。整个操作过程均在X线屏幕下进行。在他治疗的120例患者中，女78例，男42例。手术后即刻成功率为93%，1例手术后成功，但半年后复发再次治疗有效，远期效果待观察。八、三叉神经根微血管减压术自从Dandy 1934年首先提出血管压迫三叉神经根能导致三叉神经痛的论点以后，众多临床资料表明血管压迫三叉神经是原发性三叉神经痛的原因之一。神经血管减压术治疗三叉神经痛已被越来越多的学者所采用。我国自1979年首届耳神经外科学习班以来，不少省市医院相继开展了耳神经外科手术，并对三叉神经痛的病因和发病机理进行了许多详细的研究，肯定了Dandy论点的意义。临床实践证明，神经血管减压术治疗原发性三叉神经痛的效果是肯定的。（一）常用方法目前治疗三叉神经痛常用的开颅手术有：经颅中窝三叉神经感觉根切断术、三叉神经脊束切断术、三叉神经根解压术和颅后窝三叉神经根微血管解压术。（二）手术操作技术患者平卧位，头略抬高并偏向健侧，常规消毒。采用2%利多卡因作耳后标记线内浸润麻醉或全麻。沿标记线作切口，切开皮肤、皮下组织、肌肉及骨膜，彻底止血后用骨膜剥离子沿骨壁依次剥离，将皮瓣翻向乙状窦方向并固定于耳后消毒巾上，用颅骨钻紧靠乙状窦后缘钻开一直径大约为2cm大的骨窗（将骨屑收集备用）。在开颅的同时静脉快速滴入20%甘露醇250ml加地塞米松10mg。与皮肤同方向“C”形切开硬脑膜并翻向前悬吊于耳后皮瓣上。在手术显微镜下将小脑向后上方轻轻牵开，沿小脑天幕向前，在岩静脉与第、脑神经间剪开桥池蛛网膜，用23mm宽带吸引管的微型脑压板由此放入达三叉神经根部，自神经出脑桥处向远端探查血管压迫及其他病灶情况。为了更好地了解三叉神经上方及前方有无血管压迫情况，可采用一略弯曲的微型剥离子将岩静脉及三叉神经向一旁轻轻牵开，将压迫在三叉神经根部的血管用显微剥离子轻轻分开，并在神经与血管之间夹放一块自体小肌片。若在不同的方向及部位有多条血管压迫时，应分别夹放数块小肌片或取一块较大肌片，将该段受血管压迫的神经包绕起来与血管隔开。此时嘱患者自己用手撞击扳机点及做平时易诱发疼痛的某些动作，若无疼痛则达到减压目的。仔细观察确无活动性出血后缝合硬脑膜，在硬脑膜外覆盖一大块明胶海绵，将开颅时收集的骨屑填充于骨窗中，逐层缝合关闭切口。（三）影响手术效果主观满意度的因素三叉神经痛行显微血管减压治疗，虽长期疗效各报道不一，但仍为众多的神经外科单位作为一种可行方法应用。以往远期疗效随访多偏重客观因素，缺乏了解患者对治疗效果的主观满意度，而后者对于从整体判断三叉神经显微血管减压效果也是重要的。影响主观满意度的一些因素包括：1.三叉神经痛是一个给患者带来极大痛苦，而各种治疗方法又均无十分理想效果的一种疾患。因而随访中发现，尽管客观上患者手术后疼痛未彻底消失，留有轻微疼痛或疼痛复发，但疼痛程度轻，又改变了手术前疼痛不能为药物所控制的状况，或伴有轻度并发症者，主观上患者仍对本手术的效果表示满意。对于这种客观和主观上不一致性，患者自我对比手术前那种难以忍受的疼痛与手术后的情况，得出正确的选择是可以理解的，这也为采用显微血管减压术治疗三