肾活检在诊断中的必要性.doc

肾活检在诊断中的必要性肾活体组织检查简称为肾活检，就是用穿刺针或外科手术的方法从肾脏取出少许肾组织以进行病理学检查。肾活检是一项非常重要的检查手段，能对许多肾脏病的诊断、治疗以及预后评估提供重要的依据，其价值是其他血、尿化验所不能替代的。一些研究表明，肾活检后临床诊断的修正率达34-63%，治疗方案的修正率达19-36%。可见，肾活检确实对临床诊断与治疗提供了很大的帮助。 近十几年来，肾活检操作技术取得了非凡的进步。这一方面是由于穿刺针的改进，另一方面是由于超声技术的应用。在超声指导下，医生们可以更清晰地了解肾脏的大小与结构，从而显著提高了手术的安全性和取材的成功率。也正因为如此，肾活检已成为国内外普遍开展的一项检查手段。 在糖尿病出现肾脏损害的患者中典型的糖尿病肾病占60%，另有13%更符合缺血性肾脏病，其余27%合并其它肾脏病（膜性肾病、IgA肾病等）。因此，对表现为显著镜下血尿或肉眼血尿、大量蛋白尿、肾功能快速恶化的患者应及时进行肾活检，明确病因，对症治疗。临床观察也表明，把握好肾活检的指征，做好术前准备，糖尿病肾病患者肾活检后并发症的发生率并不比其它肾脏疾病的患者高。需要指出的是，2型糖尿病出现糖尿病肾病时其视网膜病变的发生率远比1型糖尿病低，而且与病程密切相关。我们自己的观察，微量白蛋白尿期、蛋白尿期和肾功能不全期，视网膜病变的发生率依次为29.3、46.0和77.4。因此，应该客观地评价视网膜病变与糖尿病肾病之间的关系。虽然，1型和2型糖尿病肾病的肾脏病理组织学改变非常相似，但是1型患者的病变更为典型，而2型患者的病变就较为多样，往往受高血压、动脉硬化和肾缺血等因素的影响。当然，肾活检组织切片发现较具特征性的病变（KW结节、微血管瘤、渗出性病变）有助于作出诊断，但不要疏漏一些早期病理改变肾小球和(或)肾小管肥大，GBM和(或)肾小管基膜均匀增厚，出、入球动脉透明变性，尤其是在合并其它肾脏病的情况下。 微量白蛋白尿检测无法对一些“正常白蛋白尿”的早期病例做出诊断，有必要结合GFR测定和动态监测血压对这些患者的诊断进行进一步的研究。糖尿病肾病不同于一般的慢性肾小球疾病，应该对其特殊性有所认识，要正确理解糖尿病肾脏损害病因的多元性，借助肾穿刺活检和病理检查，提高糖尿病肾病诊断和治疗水平。肾穿刺肾穿刺肾穿刺的临床意义：肾穿刺renopuncture即肾活检，也称肾穿刺活检术。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。比如，临床表现为肾病综合征，病理可以呈现为微小病变、轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。另外，肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病，可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。概括起来，肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点：明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等）还需要进行重复肾脏病理检查。我科自八十年代初开展肾活检以来，无一例严重并发症发生。为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。原发性肾脏疾病：急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转应做肾穿。原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。肾穿刺禁忌症：肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。绝对禁忌证：明显出血倾向，重度高血压，精神病或不配合操作者，孤立肾，小肾。相对禁忌证：活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。肾肿瘤或肾动脉瘤。多囊肾或肾脏大囊肿。肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。慢性肾功能衰竭。过度肥胖。重度腹水。心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。肾穿刺术前准备：作好肾穿刺术前准备是减少并发症的一个重要环节。术前应作好如下工作：向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向。查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解肾功能，查同位素肾图了解分肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。查血型、备血，术前常规清洁肾区皮肤。术前23日口服或肌注维生素K。急性肾衰病人肾穿刺前除化验凝血酶原时间外，还应测定白陶土部分凝血活酶时间，除查血小板数量外，不定期应查血小板功能（聚集、粘附及释放功能），若发现异常，均应在术前矫正。血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。严重肾衰病人最好在肾穿刺前作血液透析数次，在肾穿刺前24小时停止透析，透析结束时应给鱼精蛋白中和肝素，并在肾穿刺前复查试管法凝血时间，以证实肝素作用消失。术前排空膀胱。肾活检通常分三类：经皮肤穿刺肾活检术，是目前临床上被广泛认可和应用的肾活检方法；外科手术直视开放肾活检；经肾静脉穿刺肾活检术。穿刺点定位：多选择右肾下级的外侧缘。定位的方法有：体表解剖定位；X线定位；同位素肾扫描定位；B超定位，是目前最常采用和比较安全的方法。目前我科采用的是B超引导下肾穿刺活检术，操作安全，穿刺成功率高。肾穿刺操作步骤：具体操作步骤：患者排尿后俯卧位于检查台上，腹部垫一直径1015cm，长506cm的枕头，将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。无菌B超穿刺探头成像，用12利多卡因局部麻醉。取10cm长心内注射针垂直从穿刺点刺入肾囊，注入少量局麻药物。将穿刺针垂直刺入达肾囊，观察肾脏上下级随呼吸移动情况，当肾脏下极移到穿刺最佳的位置时，令患者摒气，立即快速将穿刺针刺入肾脏内23cm，拔出穿刺针，嘱患者正常呼吸。检查是否取到肾组织，并测量其长度，在解剖镜下观察有5个以上肾小球后，送光镜、电镜、免疫荧光。如无肾组织可重复以上步骤。一般23次为宜。术后：嘱患者平卧24小时，多饮水，密切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有肉眼血尿者应延长卧床时间。肾穿刺可能出现的各种并发症：（1）血尿：镜下血尿发生率几乎为100，常于术后15天消失，无需处理。当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于13天消失。出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免果度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术。（2）肾周血肿：肾周血肿的发生率约6090，一般较小，无临床症状，多在12周内吸收。较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗。（3）腰痛：发生率约1760，多于一周内消失。（4）动静脉瘘：发生率1519，多数患者没有症状。典型表现为严重血尿和或肾周血肿，顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。确诊需肾血管造影，大多数在330个月自行愈合，严重者及时手术。（5）损伤其他脏器：多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器，严重者需要手术治疗。（6）感染：感染发生率低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。（7）死亡：发生率为00.1，因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡。肾穿刺术后护理（1）一般护理：病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。平卧20小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。（2）并发症的护理：血尿：约有6080%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。肾周围血肿：肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。腹痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续17日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，应按发热病人护理，并给予适当的药物处理。肾脏是人体的重要器官,结构复杂,担负多种功能,肾穿刺活体组织检查病理诊断是当今肾脏病学的一个重要组成成分,是病理学的一个重要分支,是肾脏疾病诊断的必不可少的手段。肾穿刺活检的开展,可帮助临床医师制定治疗计划;对移植肾可以确定排斥反应的有无、类型和严重程度,并对移植肾的急性肾小管坏死、环孢素中毒、复发和再发性肾小球肾炎作出明确的病理诊断。1 肾脏标本的处理与制作肾活检标本通常由经皮肾穿刺,开放性肾穿刺活检或肾切除获得,肾活检标本应分为三份,供LM、IF、和EM 检查。从活检标本的两端各取1 mm 的小块做EM 检查,从皮质端切取2 mm 的小块做IF 检查,剩下的做LM 的常规石蜡包埋。做LM 的组织应在有缓冲液的10 %的甲醛固定液固定,固定后可用石蜡或塑料包埋,制成超薄切片,厚度要求2m3 m 常规进行苏木素2伊红( HE) 染色,过碘酸2雪夫(PAS) 染色,六安银( PASM) 染色和Masson 三色染色。做IF 检查的组织应进行冷冻处理,首先将组织块置入冰冻切片用的OCT 包埋液,再置入冰冻切片机冷室中。EM 检查的标本,最好用锋利的刮胡刀片(用酒精或二甲苯将油洗净) 将组织切成1 mm 立方的小块,然后尽快放入冷戊二醛或carson 甲醛固定液。一般做LM 要求10 个以上肾小球, IF 要求5 个以上肾小球,EM 要求1 个肾小球即可。2 肾脏疾病的病理观察方法和要点根据病变的主要部位,肾脏疾病基本分为肾小球疾病、肾小管疾病、肾间质疾病和肾血管疾病。根据病因发病机制,肾脏疾病基本分为变态反应性炎症,病原微生物直接引起的炎症,代谢性疾病,先天发育异常,遗传性疾病,肿瘤等。所以光微镜,免疫病理学检查和电子显微镜检查等病理学方法常是不可缺少的1 。肾脏疾病的诊断常是应用上述的病理学方法,全面观察和分析肾脏各部位的病变,在结合临床表现,综合判断的结果,现将肾脏疾病观察要点总结如下。2. 1 肾小球检查2. 1. 1 光镜毛细血管袢的体积和分布(分叶状,管腔扩张) 、细胞增生状态、病变分布(弥漫,局灶,球性,节段性) 、系膜宽度及成分、白细胞浸润、纤维索样坏死及分布、GBM 和血管壁、微血栓、沉积物或嗜复红蛋白(部位及类型) 、新月体(类型及百分比) 、硬化(分布及百分比) 。2. 1. 2 免疫病理阳性或阴性反应、免疫球蛋白、补体及纤维素的种类、部位、图像(线状、颗粒状及团块状) 、强度。2. 1. 3 电镜GBM(厚度、密度和轮廓等) 、各种细胞的形态和病变、细膜区的特点、电子致密物(类型和部位) 、特殊结构和特殊物质。2. 2 肾小管检查2. 2. 1 光镜坏死、再生、管腔扩张、管型(类型) 、结晶、细胞内包含物、细胞变性、基底膜。2. 2. 2 免疫病理免疫反应(类型部位和强度) 。2. 2. 3 电镜细胞形态和病变、包含物、基底膜、电子致密物(类型,部位) 。2. 3 肾间质检查2. 3. 1 光镜水肿、炎症细胞浸润(种类和面积) 、纤维化。2. 3. 2 免疫病理免疫反应(类型部位和强度) 。2. 3. 3 电镜细胞浸润(种类部位) 、电子致密物(类型部位) 。2. 4 肾血管检查2. 4. 1 光镜内膜病变、弹性膜病变、中层病变、玻璃样变性、血栓、炎症性病变、肾小球旁器病变。2. 4. 2 免疫病理免疫反应(类型部位和强度) 。2. 4. 3 电镜内膜病变、弹性膜病变、中层病变、电子致密物(类型部位) 。3 诊断原发和继发性肾小球疾病的一般规律3. 1 不同的肾脏病理形态表现可导致相同的临床综合征肾病综合征和血尿可由以下疾病引起:遗传性肾病、膜性增生性GN、IgA 肾病、急性增生性GN 等;肾病综合征可由以下疾病引起:微小病变、局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、糖尿病性肾病或淀粉样变肾病等2 。3. 2 一种临床综合征可以产生不同的肾病变类型如:狼疮性肾炎,不同类型预后不同。3. 3 同一病理类型或病变过程可以出现许多不同疾病。3. 4 仅有少许肾活检如:Alport 遗传性肾病等,凭单一的病理学方法( EM 检查) 做病理诊断,而多数肾病理诊断是一个综合过程,必须分析和对照所有的临床资料以及LM、EM和IF 的检查结果,才能得出正确的病理诊断。综上所述,肾脏病诊断分为临床诊断和病理诊断两个方面。同样是肾炎和肾病综合征,其病理类型分为几种,各种病理类型的肾炎在治疗方案、治疗效果及病情的转归上,都有很大差别。只有明确肾炎是哪一种病理类型,才能深入了解肾脏病变性质、程度、预后,才知道病变是否有活动和继续发展,才可避免盲目应用大剂量激素或细胞毒类药物造成的副作用,因此肾脏病患者,特别是成人肾炎或肾病综合征的病人肾穿刺活检是必不可少的,只有明确病理类型才能制定出有效方案,早日康复。 肾穿刺检查全称经皮肾穿刺活体组织检查，它是活体获取肾组织标本做病理检查的重要手段。当代肾组织病理检查包括光学显微镜检查，电子显微镜检查及免疫荧光(或免疫组织化学)检查。这多种检查资料的综合，显著地提高了疾病诊断准确性。所以，肾穿刺活检对确定肾小球疾病诊断、制定治疗方案及判断预后都很有意义，它已成为肾内科常做的一项重要检查。 肾穿刺检查全称经皮肾穿刺活体组织检查，它是活体获取肾组织标本做病理检查的重要手段。当代肾组织病理检查包括光学显微镜检查，电子显微镜检查及免疫荧光(或免疫组织化学)检查。这多种检查资料的综合，显著地提高了疾病诊断准确性。所以，肾穿刺活检对确定肾小球疾病诊断、制定治疗方案及判断预后都很有意义，它已成为肾内科常做的一项重要检查。具体来说，肾穿刺活检对肾小球疾病诊断有如下帮助：(1)肾小球肾炎可分为原发性及继发性两大类，它们各自又包含着许多不同性质的肾炎，如原发性肾小球肾炎至少就包括有9种病理类型，不同病理类型在疾病进展速度、治疗方案、疗效反应及预后上差别极大，因此做肾穿刺活检将它们准确区分很重要。(2)确定病变轻重及是否可逆?有时疾病的临床与病理表现并不平行，只有做肾穿刺病理检查才能准确了解病变轻重，并了解病变是活动病变(如细胞增生或浸润，具有可逆性)或已是不可逆性病变(如纤维化及硬化)。只有明确上述各诊断问题后，才能准确制定治疗方案及判断疾病预后。(3)确定是否患了肾炎?如体位性蛋白尿与隐匿性肾炎有时在临床上极难鉴别，只有做肾穿刺病理检查才能将二者准确区分。得了肾病，需要做肾穿刺活检吗？既然已经诊断为肾病了，就按肾病治疗，为什么还要进行肾穿刺活检？肾穿刺活检对肾病的诊治有什么指导意义？如何根据肾穿刺活检结果进行有效治疗？肾穿刺活检为病例诊断之一得了肾病需要做肾穿刺活检吗？我们先了解一下什么是肾穿刺活检?肾穿刺活检全称为肾穿刺活体组织检查法，就是通常说的肾穿刺。目前临床常用的方法是在B超引导下，利用穿刺枪从肾脏获取微量肾脏标本后，在显微镜下观察肾组织学变化。肾脏病的完整诊断通常包括三部分：临床诊断，如慢性肾炎、急性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等；病理诊断，如系膜增生性肾炎、新月体肾炎、IgA肾病、膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段硬化性肾炎等；肾功能评价，如慢性肾功能不全氮质血症期、尿毒症期等。临床诊断和肾功能评价都可以通过症状体征和化验确定，但病理诊断则必须通过肾穿刺活检获得。所以要想得到完整的诊断，得了肾病，必须要进行肾穿刺活检。肾穿刺活检的病理诊断结果将决定治疗方法肾炎的诊断为什么一定需要病理诊断才算完整？这是因为仅有临床诊断是初步的、不全面的，相同的临床诊断可能有不同的病理改变。例如，临床表现为肾病综合征的慢性肾炎，病理却可以多种多样，包括系膜增生性肾炎、IgA肾病、膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段硬化性肾炎等。不同病理改变其治疗原则可以完全不同，如果仅按慢性肾炎的临床表现治疗，可能造成一部分患者无效、延误治疗时机、治疗过度等不良后果。因此，肾穿刺活检得到的病理结果可以指导治疗。通过肾穿刺活检病理观察，有经验的肾脏病理医生，往往还可提出肾脏疾病是否是继发性改变，