《耳鼻咽喉科学》教 案.doc

耳鼻咽喉科学教 案课程名称咽部疾病年级2001级专业层次临床医学7年制教员沈小华专业技术职务副主任医师副教授授课方式(大、小班)大班授课题目(章、节)第二篇第六章第一节急性咽炎、第二节慢性咽炎；第七章第一节急性扁桃体炎、第二节慢性扁桃体炎、第三节扁桃体切除术；第九章第一节扁桃体周脓肿；第十章第三节咽异感症；第十二章阻塞性睡眠呼吸暂停综合征基本教材和主要参考书1.田永泉孙爱华，耳鼻咽喉头颈外科学，第六版，人民卫生出版社，北京，2004。2.孔维佳，耳鼻咽喉头颈外科学，人民卫生出版社，北京，2005。3.王正敏，耳鼻咽喉科学新理论与新技术，上海科技教育出版社，上海，1997。教学目的与要求：1、熟悉急慢性咽炎的病因、临床特点、诊断和鉴别诊断、治疗原则。2、掌握急慢性扁桃体炎的病因、症状、体征、诊断和鉴别诊断、治疗原则；3、掌握扁桃体手术的适应症、禁忌症。了解扁桃体手术方法；4、了解扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿、咽异感症的诊断及治疗；5、掌握阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的定义、临床表现及诊断标准。了解鼾病的治疗方法主要内容与时间安排：第一学时1.急性咽炎(10分钟)；2.慢性咽炎(15分钟)；3.咽异感症(10分钟)；4.急性扁桃体炎(5分钟)；第二学时1.急性扁桃体炎(10分钟)2.扁桃体周围脓肿(10分钟)；3.慢性扁桃体炎(20分钟)；第三学时1.慢性扁桃体炎(10分钟)；2.OSAS(25分钟)；3.小结(5分钟)教研室审阅意见：教学组长(主讲教员)签名：教研室主任签名：内容第三篇咽部疾病第一节急性咽炎一)概念：咽部粘膜的急性非特异性炎症。内科呼吸糸统第一章已讲过。也就是上感，上呼吸道鼻、咽、喉。上感是一个笼统的诊断名称，如果急性炎症表现在某一局部则可单独成立诊断。如：急性鼻炎、咽炎。然而急性咽炎是极常见的，几乎每一个人均有患该病的体会。二)病因：内因：Virus(多)、溶血性链球菌少；诱因：受凉、疲劳、营养机体抵抗力.三)症状：1)咽痛2)头痛、发热、四肢酸痛、食欲四)体征：咽部充血，色火红、大红。脓毒性咽炎(细菌感染)：充血、后壁、侧索肿胀、黄白色渗出。五)诊断：症状+体征是否要查血常规?为什么不需要：Virus感染、根据症状+体征可诊断但是诊断有疑问是为了排除血液病、急性传染病时需要查血常规。二份化验单：No 1：Hb 7g%；WBC 2万/mm3；L 85%、N15%，plt 8万。其中幼稚细胞10%急性白血病No 2：Hb 12g%；WBC 1500,N 10%、L 85%、E 4%、M 1%.血小板报180粒缺。六)治疗1.对症治疗；2.抗病毒、抗菌10分钟先让同学谈患感冒的经历。多媒体及挂图内容第二节慢性咽炎慢性咽炎：粘膜及淋巴组织的弥漫性炎症，多见于有烟、酒嗜好及在粉尘环境中长期工作者。一)、病因：1)、急性咽炎反复发作；2)、慢性鼻部疾病-长期分泌物刺激+张口呼吸；3)、烟、洒的长期刺激；4)、粉尘和有害气体刺激；(一单位体验)5)、全身抵抗力。(如贫血、老慢支等)二)、分类：复习慢性鼻炎分类单纯性：粘膜充血，淋巴细胞浸润，腺体分泌故粘膜充血肥厚性：粘膜下CT增生及淋巴组织增生。故可见后壁淋巴滤泡增生、侧索肥厚、舌扁桃体肥大。萎缩性咽炎：粘膜萎缩变薄，腺体及杯状细胞退变分泌故可见苍白、发亮。三)、症状：咽痛、咽干痒、异物感、干咳。(分泌物稠)故常作吭喀不止。四)、诊断：症状+体征。五)、治疗：1)、去除病因；2)、局部用药：口含、嗽(1型)，烧灼(2型)，盐水嗽口、碘甘油+治疗萎缩性鼻炎(3型)15分钟工厂体检为切入点谈该病病因多媒体挂图内容第三节咽感觉异常是某些精神因素引起的咽喉部各种异常感觉。中、青年女性多见。问病史往往有精神受刺激之病史。各种异常感觉均可出现如：压迫感、阻塞感、呼吸困难，有的病人主诉咽喉部有梅核阻塞感，吐之不出、咽之不下。故中医又称为梅核气。一)、症状+体征1)、异物感，吐不出、咽不下；2)、梗阻感，但吞咽无困难；3)、无阳性发现。二)、诊断：靠症状+体征，但应详细检查排除下列疾病(不可轻易下结论)1慢性咽炎、2慢性扁桃体炎、3颈动脉炎、4茎突过长等，经长期随访，上述症状时好时坏，又无阳性体征发现，病程半年以上方可诊断本病。舌扁桃体肥大咽、食管肿瘤三)、治疗：1)、做好解释工作；2)、镇静剂。第四节急性扁桃体炎急性扁桃体炎是腭扁桃体非特异性炎症，常伴有一定程度的急性咽炎，儿童、青少年多见。致病菌或病毒在于扁桃体隐窝内机体抵抗力降低(寒冷、潮湿、劳累等)引起扁桃体炎。一)、病理分类：1、充血性扁桃体炎：表面粘膜充血。2、化脓性(隐窝性及滤泡性)扁桃体炎。粘膜充血，扁桃体实质充血、肿胀，隐窝或其间的滤泡化脓。二)、症状1、发热、常在380C以上、头痛、全身不适。2、咽痛，咽时加重。3、有时有放射性耳痛。4、可有颈部肿痛及颌下淋巴结肿大。10分钟从恐癌症举例说起多媒体15分钟举例多媒体内容三)、检查1、扁桃体及咽粘膜充血肿胀-急性扁桃体炎(多为病毒感染。)2、扁桃体充血、肿大，表面有来自隐窝或淋巴滤泡的化脓-急性化脓性扁桃体炎。(有下颚角淋巴结肿大、压痛，脓液易拭去，不超过扁桃体。)三)、诊断症状+体征+血百分充血性多无变化。四)、并发症1、扁桃体周围脓肿、急性颈淋巴结炎喉、咽旁脓肿等。2、急性肾炎、风湿热、关节炎、风心。五)、治疗1、一般治疗：卧床休息、软食、多饮水。2、局部治疗；含片、漱口、多饮水。3、抗菌治疗青霉素首选，多由链属圆球菌引起4、中药：牛黄解毒散、六应丸、抗炎灵等清热解毒药。第五节扁桃体周围脓肿定义：本病是扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，是急性扁桃体炎常见的局部并发症之一，绝大多数为单侧性，易复发。一)、病因与病理扁桃体隐窝被堵塞，川流不畅，感染穿过扁桃体被膜周围炎脓肿。最常见扁桃体上极与舌腭弓之间称前上型。为什么(上隐窝的关系)?二)、症状1)、急性扁桃体炎3-4天后，症状反而加重，并局限于一侧咽痛；2)、张口受限、进食困难、口涎外溢、言语不清；3)、体温。三)、体征患者软腭、舌腭弓充血、肿胀隆起、悬雍垂及扁桃体被推向健侧。四)、诊断诊断并不困难症状+体征+穿刺(周围炎后4-7天化脓)多媒体及挂图10分钟举例说明六)、鉴别诊断1.智齿冠周炎：肿胀位于智齿后方2.急性咽旁脓肿：肿胀位于咽侧壁和颈部3.咽后脓肿：肿胀位于咽后壁4.急性白血病：肿胀部位不定，疼痛轻，局部有出血及坏死，全身情况差血象：骨髓象可助诊断五)、治疗：治疗原则：切开引流+抗生素1.抗生素首选青霉素(往往输液因吞咽困难)2.切开引流选点：先作穿刺-有脓再切开切开处做一小弧形切口，血管钳钝性扩张，不放引流条?以后每日扩张一次，至无脓引出。注意：切开、扩张不可过深，以避免伤及颈内动脉。3.扁桃体摘除术一派认为切除扁桃体以彻底引流。另一派认为不做，因急性期易出血和感染扩散，主张炎症期后3-4周做。只要得过一次周围炎，就有扁桃体切除的指征。第六节慢性扁桃体炎急性扁桃体炎反复发作引起隐窝口瘢痕阻塞，其细菌繁殖而演变为慢性炎症，可与慢性咽炎并存。病毒学说、细菌学说、自身免疫学说。一)、病理1、增生(肥大)：多见于儿童，扁桃体充血肿胀，滤泡增生，生发中心扩大。2、纤维(萎缩)型：多见于成人，扁桃体纤维组织增生，滤泡萎缩，生发中心缩小。二)、症状1、急性扁桃体炎反复发作(病程大于3天的高热、咽痛、反复发作史)2、经常性咽部不适、异物感、刺激性咳嗽等。1、儿童过度肿大的扁桃体可引起咽、呼吸障碍。若伴增殖体肥大可有鼻塞、鼾声、非化脓性中耳炎。多媒体30分钟举例强调该病危害性.内容4、消化不良、头痛、乏力(咽下炎性分泌物引起)三)、体征1、舌腭弓、扁桃体慢性充血。2、扁桃体表面不平，疤痕性改变，与周围有粘连。3、隐窝口有乳白色分泌物，挤压试阳性。4、下颚角淋巴结可以肿大。四)、诊断1、反复发作的急性扁桃体炎史+检查所见。2、病灶性扁桃体炎：扁桃体为A型溶血性链球菌感染时，关节、肾、心等器发生变态反应而致病。即扁桃体炎在先，变态反应在后。五)、鉴别诊断1、咽角化症2、慢性咽炎3、扁桃体肿瘤六)、并发症风湿病、肾小球肾炎、风心。七)、治疗扁桃体摘除-挤切、剥离术(前者一般适于少年儿童，后者适于成年人)八)、适应症：1、扁桃体炎频繁发作或有扁周脓肿史等.2、扁桃体极度肿大,影响呼吸、咽、睡眠等。3、为全身或邻近器官病灶(风湿热、中耳炎、银屑病等)4、各种扁桃体肿瘤。九)、禁忌症：1、上感愈后不满2周。2、妇女月经期。3、严重的全身疾病：高血压、肝硬化、肺结核。4、血液病.5、5岁以下最好不做(从免疫角度8岁以上)。十)、并发症：1、出血2、感染3、吸入性肺炎4、窒息多媒体电子幻灯器械展示举李宝实教授的故事内容第七节OSAS一、睡眠呼吸障碍基本概念1、SAS定义：呼吸暂停：消失10秒,AI 5/小时2、呼吸暂停(Apnea)：呼吸暂停每次消失10秒3、低通气(Hypopnea)：呼吸气流下降50%以上，持续10秒以上，而且伴有3%以上的血氧饱和度下降或微觉醒。4、睡眠低氧血症：因SAHS引起的血氧饱和度低于90%的状态。二、睡眠呼吸暂停低通气综合征的分类(鉴别诊断)：OSAS(阻塞型睡眠呼吸暂停综合征)CSAS(中枢型睡眠呼吸暂停综合征)MSAS(混合型睡眠呼吸暂停综合征)三、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征1、病因2、病理生理3、临床表现(1)症状：睡眠中反复大呼伴憋气等。(2)体征：肥胖、鼻腔阻塞的表现、口咽狭窄、舌根肥厚。4、诊断：(1)多导睡眠监测(Polysomnography,PSG)：气流、胸腹运动、氧饱和度、鼾声、心电图、脑电图、肌电图、眼电图等(2)诊断：症状+体征+PSG(OSAS的金标准)(3)定位诊断及病因分析1)Mullers test 2)上气道持续压力测定3)头颅X线测量4)鼻咽喉部CT、MRI 25分钟介绍疾病的危害性以PSG报告图讲解以动态MRI录像讲解病因作Muller试验的动作内容5、OSAS病情分度(了解)：轻度：AI 5-20中度：AI 21-40重度：AI 40 6、治疗：(1)病因治疗(2)口腔矫治器(3)正压通气(4)手术治疗：UPPP手术、鼻腔手术、舌骨前徙术、颏舌肌前移术、上下颌骨前移术、舌根部分切除术、低温等离子射频消融术、生物钉植入术、气管切开术等。介绍治疗新进展介绍新的治疗仪器设备小结咽是呼吸及消化道的门户，病原体容易通过呼吸及进食引起感染；血液、神经等系统的疾病和有些传染病可有咽部的表现；常见的咽部疾病主要有以下几种：非特异性感染：由溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等所致的一般性炎症，如急慢性咽炎、扁桃体炎等。特异性感染：樊尚氏咽峡炎、咽结核、咽梅毒等。咽炎可分为：急性咽炎、慢性咽炎。扁桃体炎可分为：急性扁桃体炎、慢性扁桃体炎。慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作演变而来，有手术适应症，排除手术禁忌者可行扁桃体切除术治疗。急性扁桃体炎常见局部并发症：扁桃体周围脓肿。OSAS定义：成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次的呼吸暂停，每次发作时，口、鼻气流停止流通至少10秒以上；或AI大于5。复习思考题、作业题复习思