一级医疗机构校验现场审查表.doc

唐 河 县一级医疗机构校验现场审查表接受现场审查机构：执行现场审查机构：审 查 人 员：审 查 时 间： 年 月 日 唐 河 县 卫 生 局一、重点科室、部门项 目标 准实际情况（一）医疗质量和医疗安全管理1、医疗质量监管有医疗质量监管制度；每月有医疗质量检查并公示；每半年有医疗质量检查总结，并有针对性改进措施。2、开展新诊疗技术审核有申请开展新诊疗技术报告；有开展新诊疗技术临床应用可行性研究报告；有开展新诊疗技术能力技术审核报告；新诊疗技术项目开展前2年临床应用情况分析报告。3、医疗纠纷防范与处置有医疗纠纷防范与处置管理工作机构；有医疗安全管理方案、措施；建立医疗纠纷档案；有医疗纠纷问责制度和问责记录4、医疗安全教育有全员医疗安全教育制度；有全员医疗安全教育记录，每年不少于2次。（二）急诊室（科）5、房舍设有抢救室、诊断室、观察室、治疗室、处置室等；各室布局合理、分区明确。6、人员专（兼）职人员3名以上，至少有1名主治医师以上技术职称人员；医护人员能熟练操作与使用急诊室的各项设备。7、设备必备心电图机、心脏除颤仪、监护仪、洗胃机、气管插管全套物品、氧气（含流量表、湿化瓶）、负压吸引器、空气消毒装置等；各项设备处于功能状态，有保养、维修记录。8、器械、药品备有导尿包、洗胃包、胸（腰、腹）穿刺包等，须在有效使用期内；急救药品20种以上，有使用记录。9、规章制度有常见急诊疾病抢救程序并上墙，病种不少于10种。10、救护车救护车处于应急状态，车载主要设备齐全（担架、药品等）。（三）手术室手术间2间，每间20；布局合理、三区划分明确、标识明确，有实际隔断，人物流向符合功能流程。必备麻醉机、心电监护仪；制度、职责健全明确。（四）麻醉、精神药品建立健全药品管理机构和制度；药品存放有必要的防盗设施，双锁专人管理，每天核对；严格执行麻醉、精神药品处方管理规定；药品登记账册、登记薄规范，且帐、薄、库存、消耗数据相符。（五）床单元病房每床单元设备齐全二、临 床 实 验 室项 目标 准实际情况1、实验室用方总面积502、基础设施和环境条件实验室的布局、通风、温度、湿度、电源、生物安全、上下水和防电磁干扰、辐射、灰尘、噪音、振动等应满足仪器设备运行和实验室工作的要求；有相互影响的检验项目要进行有效的隔离，并采取有效措施以防止交叉污染；对影响检测质量、有可能造成生物危害区域的进入和使用应加以有效控制，明确控制的对象范围。3、仪器设备离心机、显微镜、冰箱、水浴箱、尿液分析仪、血细胞分析仪、生化分析仪、电解质分析仪、酶标仪等设备。开展手术业务，必须配备血凝分析仪。开展输血业务的，应配备储血专用冰箱。4、开展检验项目血、尿、粪常规，肝功能、肾功能、电解质、血型鉴定及乙肝标志物等，开展项目50项。5、人员资质具有相应的学历，取得临床检验专业技术职务任职资格。6、管理制度人员管理制度（包括岗位职责、继续教育、定期考核等）；标本的采集、运输、接收及保管制度；实验室环境、设施、安全及感染管理制度；仪器、设备的采购、验收、使用、维修、保养、校准制度；检验试剂、用品的采购、验收、保管、领用及消耗制度；检验结果质量保证制度；实验室记录规定（包括记录内容、记录人、修改、保存及期限等）；检验结果管理规定（包括结果发放方式、报告的格式和内容以及隐私保护等）；违反规章制度行为的奖惩措施。服务对象投诉处理规定。 三、医 院 感 染项 目标 准实际情况医院感染管理有专（兼）职领导负责医院感染管理工作；有专（兼）人员负责医院感染管理工作；管理制度齐全（医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理办法、职业暴露防护措施等）；落实全员医院感染培训，每年不低于4次；开展生物监测，每年不低于2次；落实传染病报告制度无差错； 供应室必须设立供应室，有固定人员负责供应室工作，工作人员持证上岗；供应室建筑布局合理，人物流向、工作流程符合标准，配备必备设备；有健全的工作制度、工作流程与技术规范；所有诊疗器械由消毒供应室统一回收处理，科室不得有自备包；各项检测记录齐全、规范。治疗室、注射室、换药室等工作室内区域划分明确，物品摆放符合要求；配备有非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒剂配置符合要求；为每一例患者诊疗前后实施规范的卫生洗手或手消毒；进入工作室更换工作衣、带工作帽；为患者进行有创诊疗操作时戴医用外科口罩、一次性乳胶手套，且一人一用一废弃；落实职业暴露防护措施，配齐所需物品；可复用消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；工作室应具备良好通风、采光条件；保持环境、物体表面、地面清洁，需采用湿式消毒法；若被污染时，及时清除并消毒； 紫外线照射或其他空气消毒设施进行空气消毒，并作详实记录。病房感染与非感染患者分室安置，特殊感染患者安置单间；配备有非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒剂配置符合要求；为每一例患者诊疗前后实施规范的卫生洗手或手消毒；可复用消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；配液体、换药等操作严格执行医院感染管理和消毒隔离制度；使用后的医疗设备、卫生材料等清洁、消毒、存放符合要求；已灭菌的物品及消毒器械须分类、分柜存放，在有效期内使用；医务人员着装及安全防护符合要求；一次性使用的医疗用品严禁重复使用；为患者进行有创诊疗操作时戴医用外科口罩、一次性乳胶手套，且一人一用一废弃。手术室布局、人物流向符合医院感染管理要求；手术物品及器械的清洗、消毒、灭菌符合要求；麻醉用具定期清洁、消毒；接触病人的非一次性使用医疗用品应一人一用一消毒；择期手术患者术前必须接受抗HIV、抗HCV、HBsAg等检测；医疗废物分类放置，有记录。医疗废物有专（兼）职人员负责医疗废物的收集、储存、转运工作；医疗废物的收集、储存、转运工作符合要求；医疗废物的收集、储存、转运工作应建立规范的登记记录；工作人员落实职业暴露防护措施，配齐所需物品；严禁医疗机构及其工作人员转让、买卖、遗弃医疗废物。其他设有感染患者门诊输液室；设有发热患儿输液室；输液大厅卫生条件符合医院感染管理要求；妇科、产科应分室设置；产房布局、人物流向符合标准；配备有非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒剂配置符合要求；为每一例患者诊疗前后实施规范的卫生洗手或手消毒；人流手术室、处置室、观察室分设，布局合理；孕妇产前应做抗HIV、抗HCV、HBsAg等检测；预检分诊点标识明确、相对独立、通风良好、流程合理，符合消毒隔离要求；设施齐全，门诊登记规范无缺项。 四、人 力 资 源 （一）卫生技术人员职称人数统计表专 业主任数副主任数主治（管）数师级数士级数医生 名名名名名护理 名名名名名药剂 名名名名名检验 名名名名名放射 名名名名名其他 名名名名名合计 名名名名名 （二）各科医生分职称人数统计表科 室医生总数其 中主任数副主任数主治数师级数士级数急诊 名名名名名名内科 名名名名名名外科 名名名名名名妇科 名名名名名名儿科 名名名名名名麻醉 名名名名名名全科 名名名名名名合计 名名名名名名 （三）卫生技术人员结构情况统计1、职工总人数 名，其中卫生技术人员总数 名，卫生技术人员占职工总人数的 %；2、实际开放病床 张，床位数与卫生技术人员数之比为1： ；3、医生总人数 名，医生总数占卫生技术人员总人数的 %；4、护理总人数 名，护理总数占卫生技术人员总人数的 %；