肺动脉高压患者的围术期处理.doc

肺动脉高压患者的围术期处理一、 概论肺循环特点：低压力、低阻力肺血管阻力（PVR）平均肺动脉压（PAP）肺动脉嵌顿压（PAOP）心输出量（CO）强心药或血容量COPVR正常值：PAP2210（15）mmHg PVR90120dynes.sec.cm-5PH：mPAP25mmHg(静息时)，30mmHg(运动时) PVR300 dynes.sec.cm-5PH(重):mPAP50mmHg内源性缩血管物质（内皮素）舒血管物质（NO、PGI2）早期PH：肺血流、压力、低氧肺血管收缩（可逆性，舒血管药反应好）中期PH：肺血管收缩血管平滑肌增生血管腔变窄PVR（治疗需几周或几月）晚期PH：增生、纤维化、内皮破坏（治疗困难或无法治疗）PAO2（ED5055mmHg）肺血管收缩PVRPCO2肺血管收缩PVRPHPCO2肺血管舒张PVRPH寒冷肺血管收缩PVRPHb2受体（）PVRPHa1，2受体（）PVRPHM受体（）NO释放PVRPH二、 常见合并PH的心脏病：1 先天性心脏病：ASD、VSD、PDA（左向右分流肺血流PVRPH）；TAPVC;2 瓣膜性心脏病：MS、MI（LV顺应性 LAP PVP、PAP、PVRPH）；3 LAM(LAPPVP、PAP、PVRPH)4 左心衰5 肺心病：肺间质纤维化、慢性阻塞性肺病、ARDS三、 诊断1 症状：呼吸困难，疲劳、运动耐力下降、晕厥、胸痛、水肿2 体查：心脏杂音，P2或分裂，有无体重减轻、紫绀等3 胸片4 ECG5 超声检查四、 影响PVR的麻醉药及其麻醉处理1 笑气PVR（交感兴奋？）2 吸入麻醉药HPV (Hypoxia Pulmonary Vasconstriction) （）3 氯胺酮PVR（儿茶酚胺释放）婴儿例外4 依托咪酯PVR5 缺氧肺血管收缩PVR6 过度膨肺PVR7 通气不足 PCO2肺血管收缩PVRPH8 酸中毒肺血管收缩PVRPH9 低温肺血管收缩PVRPH10 肺不张PVRPH11 CPB心肌保护（心肌停跳不佳、血栓烷素生成）五、 右心衰正常RVEF55%mPAP40 mmHgRVEF右心衰 PVR,RV舒张末期容积和压力室间隔移向LV腔LV充盈、PAOP、CO1 RV缺血2 RV心梗（单纯2%、复合2060%）3 急性或慢性压力超负荷（左心衰：PAOP、CVP。 肺栓塞：PAOP、CVP）4 急性或慢性容量超负荷（TI、ASD）5 RV收缩功能改变六、 治疗1 理想的氧合（100%O2）2 良好的通气（插管深度、管腔大小、固定确实，及时充分吸痰，防止肺不张）3 纠正酸中毒pH7.4(适当过度通气，主要增加频率)4 足够的麻醉深度（首选大剂量芬太尼丙泊酚；吸入麻醉药抑制HPV，抑制心肌收缩力；不用增高PVR的麻醉药）5 保温6 扩血管药：NTG、PGI2、NO、-肾上腺素能阻滞药（妥拉苏林、肼苯哒嗪）、钙通道拮抗药、SNP7 右心衰：肾上腺素、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、多巴胺；米力农、氨力农七一些药物常规泵入量多巴胺220g/kg/min多巴酚丁胺 220g/kg/min异丙肾上腺素0.010.5g/kg/min肾上腺素0.010.5g/kg/min去甲肾上腺素0.010.5g/kg/min苯肾上腺素0.11g/kg/min米力农515g/kg/min氨力农530g/kg/minNTG