产科产后出血防治常规.doc

产科产后出血防治常规 产后出血是产科常见而且严重的并发症，危及到产妇的生命。产科出血是我国孕产妇死亡的首位原因，而其中绝大多数是产后出血。 定义：胎儿娩出后24小时内出血量500m1或产后2小时内出血量400mL者。 一、产后出血预防措施： (一)产前：通过系统围产保健、高危筛查，对有可能发生产后出血的疾病进行预防性治疗。 1、纠正贫血，提高对失血的耐受性。 2、及时发现和积极治疗子痫前期。 3、积极治疗患有肝病及凝血机能障碍的孕妇。 4、及时发现羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、多次刮宫史、肝病、血液病、子宫肌瘤等有出血倾向的产妇，并提前入院待产，制定合理的分娩计划。 (二)产时：正确处理第三产程 1、产程时间：第三产程如无出血可等待20分钟，如有出血应随时徒手剥取胎盘。剖宫产时应尽量避免手取胎盘，等待自然宫缩，促使胎盘剥离后娩出。如超过5分钟仍未剥离时再手取。 2、对有可能发生产后出血的高危孕妇在产程延长、宫缩乏力时，脐带外露部延长时为胎盘剥离征象。助手在腹部轻压宫底使胎盘进入子宫下段，再在下腹部耻骨联合上方向上推子宫使胎盘进入阴道，此时助产者轻牵脐带使胎盘娩出。切忌在无宫缩时搓揉子宫或牵拉脐带。胎盘娩出后助手稍用力按摩子宫，接产者以旋转法娩出胎膜，防止断裂。 4、胎儿娩出后，台下应作好预防性静脉注射宫缩剂催产素10u+10葡萄糖20m1或卡孕栓1mg肛门内，以促宫缩及胎盘的剥离。 5、仔细检查胎盘胎膜是否完整。 6、提高接产技术，熟悉分娩机转，正确保护会阴。 7、正确处理产程，防止滞产、急产，宫缩乏力应除外头盆不称后加强宫缩。 (三)产后 1、正确测量出血量：为防治产后出血的首要条件。可用实量法、称重法、面积法等相结合。 (1)阴道分娩者当胎儿娩出后即用接血器垫于产妇臀下。有会阴伤口者以浸湿的纱布块数估计失血量，再估计血染布单的面积算出失血总量； (2)剖宫产时对失血估计往往偏低，要求将羊水量排除后实测吸引瓶中血量再估量纱布、纱垫、布单的血量。 2、仔细检查胎盘、胎膜是否完整，如有可疑及时处理。 3、仔细检查软产道，及时发现产道损伤及产道血肿并正确及时处理。 4、缩宫剂的应用，对有产后出血高危因素的产妇在胎儿娩出后及时选用催产素、前列腺素制剂(卡孕栓、米索等)、麦角新碱 (高血压、心脏病、青光眼禁用)等预防产后出血。 5、对上述有高危因素产妇，在二程应开设静脉通道。不具备抢救条件的医院应在产前将产妇转往上级医院。 6、产后出血超过2：1：1比例时应寻找出血原因(2：1：1即接产时200m1，产后2小时内100m1，产后2小时到24小时失血100m1)。常见的原因为子宫收缩乏力，胎盘、胎膜残留，产道裂伤及凝血障碍等。有时常数种原因混合存在。 7、分娩后在产房观察2小时，注意阴道出血、会阴阴道血肿、子宫收缩、膀胱充盈及生命体征。 二、产后出血治疗措施 (一)针对不同的出血原因，采取有效制止出血的措施 1、胎盘未娩出前如出血量多，应及时人工剥离胎盘。 部分或小叶胎盘或胎膜残留应手取或大刮匙清官。如遇部分植入性胎盘(全部植入者一般不出血)，不应盲目剥离抠取，并应注意有无产道裂伤。 2、子宫收缩乏力者，应用单手或双手按摩子宫，应用宫缩剂。 3、软产道撕裂者应立即正确缝合。 4、有凝血机制障碍应及时作实验室检查包括血小板计数、凝血酶原时间及活动度，纤维蛋白原测定及检验或纤维蛋白降解物，D2聚体，出凝血时间等有关DIC筛查试验，及时输入新鲜血及各种凝血制剂。疑有DIC者争取及早应用肝素，在化验回报以前可给小剂量12.5mg25mg静滴，待化验回报后再酌情处理，并及时补充凝血因子，如进入纤溶亢进阶段，应用抗纤溶药物。 5、不能控制产后出血又需保留生育机能者，可行宫腔填塞专用纱条，但应及时决断，已有休克时操作会加重病情。术后严密观察生命体征，抗感染治疗。24小时在催产素静脉滴注和作好腹部手术的准备下予以取出。 6、遇难以控制出血或取出纱布后继续出血，应果断行手术止血，手术可行子宫动脉结扎、髂内动脉结扎或子宫切除(一般可行子宫次全切除，羊水栓塞或中央性前置胎盘则需全子宫切除)。 7、植入胎盘出血时，行局部切除或子宫切除。 8、有条件的医院可行介入治疗。 (子宫动脉栓塞术)(如血管造影子宫A栓塞) (二)防治休克 1、注意观察生命体征，发现早期休克，作好抢救记录，注意体位、保暖、吸氧。 2、及时建立静脉通道，保持循环通畅，必要时行静脉切开，补充血容量。 3、立即配血，正确估计失血量及时快速补充。胶体液与晶体液比例恰当。有条件的医院应作中心静脉压及肺嵌顿压的测定，以指导输血补液，(中心静脉压正常值为812cmH20，低于8cmH20为低血容量。15cmH20为补液过量或有心衰)。肺嵌顿压更为准确，（正常值为612mmHg，14mmHg提示有肺水肿)。 4、依据休克指数可粗略估计失血量，及时补充血液，至少补充失血量的12。 休克指数(S1)=脉率收缩压(mmHg) 正常值为0.5 SI为1，血容量减少约2030 SI为15，血容量减少约3050 ； SI为20，血容量减少约5070 5、如补充血容量后休克不能纠正，则予升压药。 6、注意尿量，防治肾衰，如尿量25m1h，尿比重高说明血容量不足，应积极快速补充，视尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，有肾功能不全，输液要慎重，并用速尿利尿，注意高血钾症。 7、保护心脏，如出现心衰，应用强心药物，首选西地兰0204mg+25葡萄糖20m1静脉缓注，同时加用利尿剂如速尿2040mg静注，必要时四小时后可重复使用。 8、抢救过程中，应注意无菌操作，产后给予大剂量广谱抗生素，预防感染。 9、治疗贫血，补铁应至血色素正常后3个月，以恢复正常的铁储备。(三)加强三级医疗网的协调关系，及时转诊、会诊。抢救过程应由产科、内科、外科、麻醉科等医生协同进行。 产科失血性休克的诊治一、休克的定义 休克是机体由于各种严重致病因素(如低血容量、感染、过敏、心源性等)所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征。 二、休克程度的判断及监测(见表1) 血乳酸测定 血PH监测 氧合状态监测：S0：95。 动脉氧分压吸氧浓度比PaC02Fi02，300mmHg不缺氧，225299轻度缺氧，175224中度缺氧，100174重度缺氧，150 强度 正常 稍弱 细弱 弱或不清 颈静脉充盈 充盈至胸锁乳 正常或有充盈 有充盈形迹?不充盈 不充盈 尿量m110min 6-15 6-8 4-6 3 主诉 无头晕 无头晕 头晕 不能坐起 估计失血量 1500m1 15 20-25(20-40) 30(40)毛细血管 1.26-1.5S 1.25-1.5S 1.5S 试验前即苍白充盈试验 4-+3 4+-3 极低三、失血性休克的治疗 (一)病因治疗 (二)补容 1、累积丢失的估计：休克指数：（1）脉搏/收缩压，正常05-1出血20约1失血3050约1500-2500ml。 （2）Hb测量：下降1g约400500ml（3）Rbc下降100万Ub至少下降3g（4）休克程度：轻度失血40。 2、继续丢失：应严格测量 3、补容液体选择 (1)晶体液 在复苏休克的过程中证明晶体液可以有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，12小时后仅有1314留在血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以晶体液补充时应为丢失量的3倍，输入12001500毫升盐水后，还可从间质向血浆内转移1517克蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4gh速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。 晶体液的选择： 生理盐水 乳酸林格氏液 碳酸氢钠林格氏液 高张盐水 输注速度：及早输注，效果好，最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液20-30分钟看休克有无改善，如有改善则以1L6-8小时速度滴注晶体液；如无改善则进一步处理，如输血等。 (2)胶体液 一般先输入1-2L晶体液，再补充05-1L胶体液。 (3)血液 大部分学者认为当Hb5-7g，HCT33死亡率反而增高。补充全血500毫升，可增加HCT3-4v01，红细胞250ml，增加HCT3-4v01，血浆250毫升，增加纤维蛋白元150毫克及其他凝血物质，血小板50mlV，增加血小板5000-8000u1。 4、各种补容液的比例(参考) 失血量(占总血量) 晶体 胶体 血液 80 3 1 1.5-2 5、血容量是否补足的临床表现表 现 血容量不足 血容量已补足口渴 + -颈静脉充盈 不良 良好收缩压舒张压 下降 接近正常12rpa533Kpa脉压 下降，20mmHg 30mmHg毛细血管充盈时间 延长 1.25-15S尿量 30 mlh皮肤 冷、湿、紫绀 暖、干、红润CVP 下降 6 cmH 0脉 快、弱 慢、有力眼底A：V 1：3或1：4 2：3电解质 NaKPLTALTAST 正常意识 淡漠或昏迷 清楚 (三)纠酸 NaHCO3(mEq)=Kg02(27HCO3mEqL) 或NaHCO3mmol=BD(mmol/L)Kg4 (四)血管活性物质 1、血管解痉药物