脊髓损伤病人的护理.doc

脊髓损伤病人的护理（脊髓损康复科） 脊髓损伤病人的护理护理问题1.排尿障碍 在脊髓损伤早期因膀胱可完全丧失神经支配，引起尿液潴留，后期可能由于大量残余尿，而产生尿流不止，所以一般在受伤后两周内要给患者留置导尿，保持导尿管持续开放，使膀胱里不积存尿量，可防止膀胱过度膨胀。待2-3周后将持续开放引流改为定时开放引流。以促使膀胱得到充盈及排空训练。导尿时严格执行无菌操作，定时更换导尿管。每天清洗尿道口两次，使之清洁无分泌物，并鼓励病人多饮水，增加排尿量，以冲洗膀胱。2.肠道功能障碍 是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们首先采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。3.体温调节障碍 正常人体可通过代谢、神经和体液等来完成体温调节。并经脊髓和脑内体温调节中枢加以协调控制和维持。使机体在产热和散热过程中保持平衡。颈脊髓损伤的瘫痪患者因失去交感神经支配，汗腺也麻痹，体温调控能力降低，故出现体温异常，多表现为持续性高热，对这类伤员应进行物理降温等，并补充足够的水、电解质、糖和氨基酸，以补充高热的消耗。必要时实行药物降温。4.呼吸功能障碍 颈脊髓损伤后，位于脑干，延髓网状结构的呼吸中枢向下传导束丧失功能，呼吸的自主节律和深度因不能控制而出现呼吸障碍。另患者的体位不妥，咽喉内的粘液难以排出。有可能被吸入气管内引起感染。因此，以改善呼吸道的通畅，排出分泌物和防止吸入肺内为主要目标。应经常变换体位，勤翻身，鼓励患者作深呼吸和咳痰动作，每次翻身时扣打胸背部，以利排痰。消除呼吸道过多分泌物，保持呼吸道通畅。5.褥疮 褥疮是脊髓损伤患者最常见的病发症。在任何时期都可以发生。因瘫痪部位感觉消失，缺乏对损害刺激的保护性反应。加之自身重量压迫，持续挤压皮肤，即可发生皮肤和皮下组织缺血坏死。及排泄物的侵渍和摩擦，如粪、尿和汗等。易使皮肤糜烂、破溃。因此要求我们必须要保持床上用品干燥清洁、平整柔软、无皱褶、无渣屑。并定时翻身，每隔2小时翻身一次。身体保持干燥清洁，经常擦洗，每日用温水清洁皮肤，对皮肤易出汗部位可用爽身粉涂擦，若发生褥疮，应解除压迫，创面清洁，并随各期的不同症状采取相应的治疗。6.疼痛 脊髓损伤，在损伤节段有相应的软组织不同程度的损伤，可引起疼痛，通常服用止痛药物，或针刺、针灸等，对症治疗。护理措施：一 肺部感染的预防、护理1、帮助并鼓励病人咳痰：教给病人正确有效的咳嗽方法。定期指导患者用力咳嗽，促使肺膨胀和排痰。因疼痛有敢咳嗽者，适当用止痛剂，胸部有损伤者可用双手固定胸部，肋间肌麻痹而咳嗽无力者，可用双手按压上腹部以辅助呼吸。轻轻扣击有背部，也有利于分泌物排出。拍背的方法：五指并拢弯曲，由上向下，由两侧向中央排击病人背部。2、体位：长期仰卧易发生分泌物淤积，不利于引流，应经常更换体位。如发现一侧肺部感染或肺膨胧有全时，应使患侧居上，以利于肺的膨胀和引流。3、雾化吸入：可使分泌物稀释利于排出。吸入液以生理盐水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等药物。二 皮肤的护理，预防褥疮脊髓损伤患者容易发生褥疮，相关因素： 1、瘫痪部位不能活动 2、皮肤失去感觉，没有下常皮肤受压后的疼痛信号刺激。 3、植物神经功能紊乱导致局部缺血。 褥疮的好发部位：常见于骶尾部和足跟，其次为外踝、腓骨头、高位脊髓损伤者肘部及后枕部（行颅骨牵引者）亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。褥疮发生后愈合困难，大而深者常发生营养不良、体温高、血浆蛋白降低、中毒、恶液质。褥疮可成为致死原因，应着重预防。 预防措施： 1、定时翻身，变换体位。根据病人情况1-2小时翻身一次。翻身的注意事项： 掌握正确的翻身方法:颈椎骨折的病人要注意头、颈、肩一条直线，防止 脊柱扭曲，加重脊髓损伤：行颅骨牵引者还要注意保持牵引效能，防止牵引弓脱落：胸、腰一条直线；何腰椎的病人注意胸、腰臀一条直线。 翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者。 2、 保持床铺整洁干燥。 3、指导陪人为病人进食高营养多维生素饮食，增加皮肤抵抗力。 4、并严格交接班。 褥疮的处理： 褥疮的早期征象是受压皮肤呈暗红色，弹性降低，继而出现水泡，此时加强护理，使局部不再受压，将水泡抽空，保持皮肤干燥并在水泡周围轻轻按摩，可望恢复。如发生皮肤及皮下组织坏死、溃烂，则应换药，清除坏死组织，局部涂东方一号（有去腐生肌的作用）。创面新鲜后涂贝复剂每日两次，同时注意增加全身营养。三、预防泌尿系统感染泌尿系统感染在截瘫患者中是很常见的，其相关因素是长期使用导尿管，因 此在护理过程中，对无菌操作要严格要求，防止加重感染。措施： 1、向病人讲解长期留置尿管的危害，以在实施护理措施时取得病人的合作。 2、协助病人每日饮水2500ml。 3、每日为病人行会阴擦洗。 4、妥善固定尿管尿袋，位置始终低于膀胱水平面，患者改为侧卧位时，尿 管不应横跨体侧，而应由两腿之间通过。 5、尿袋每周更换两次，尿管两周更换一次，严格无菌操作。一旦发生感染，有高烧等临床症状时，应加大入水量，将尿管持继开放引流，使用广谱抗生素，防止逆行性感染发生肾盂积脓。 四、高热高位脊髓损伤患者经常出现高热可达40度以上，但临床检查并未发现肺炎或泌尿系感染，这是由于颈髓损伤后，大部分交感神经失去作用，损伤平面以下无出汗功能，使体温调节的能力大大下降，出现高热。因此应保持室温勿过高，在夏季采取通风和降温措施。一旦体温升高时，可使用物理降温的方法，如温水擦浴、冰袋、风扇等降温。五、大便的护理排便机能失调主要表现为，次数减少，常数日不排便。处理的措施有： 1、调节饮食。多食含纤维素较多的食物，如青菜和水果，刺激肠蠕动，促使排便。 2、按摩。顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。 3、使用润肠缓泻药，如通便灵、果寻、开塞露等。 对脊髓损伤患者的要求，一般保持2-3天一次即可，如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，诱发褥疮。此时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并涂油，必要时用红外线灯将局部烤干。六、预防废用综合征 1、肺部：同预防肺部感染的措施。病人恢复期，如病情允许可协助病人取半坐位，每日指导病人做深呼吸练习数次，锻炼肺部功能，增加肺活量。 2、泌尿系统：病人如无泌尿系统感染症状，应将尿管改为定时开放，使膀胱有胀有缩。这一生理刺激有助于建立反射性膀胱，同时也可避免长期不膨胀而形成挛缩性膀胱。数周后拔除尿管，训练排尿功能。可以用手掌轻轻按压下腹部，协助排尿。通过训练尽量达到病人出院时能自行排尿。 3、肢体畸形：畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。髋关节易发生屈曲、内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动髋关节而造成。因此，每天均应最大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬，后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和外展位并施加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障碍，甚至需手术矫正。 4、肌肉萎缩：加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别强调未瘫痪部位的主动运动，如利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备：同时可在仰卧位或俯卧位积极锻炼腰背肌。病情稳定后尽早开始起坐、离床。在上肢的帮助和上身的带动下，借助辅佐工具，如双杠、支具、四腿拐等，下地练习站立和行走。通过练习增强生活自理能力，可使患者树立信心。七、注意病人的心理状态，做好心理护理。脊髓损伤康复的基本知识 脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的障碍。脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性的创伤。据调查，2002年北京地区脊髓损伤发病率为56/百万；最常见的致伤原因是高处坠落，其次是车祸。另外，自然灾害如唐山大地震也造成了大量的脊髓损伤患者。脊髓损伤的年发病率在美国为50/百万左右。据美国国家脊髓损伤资料研究中心统计，每个患者从入院到出院需耗资3.73.8万美元，此后一生中还要耗费23（截瘫）40（四肢瘫）万美元，全年耗资在所有脊髓损伤患者身上的金额达24亿美元。因此，脊髓损伤是一种致残重、耗费大的伤残。在和平时期必须通过大力预防工伤、交通事故、运动损伤等的发生来加以防止。一、脊髓损伤的康复评定（一）损伤水平的评定根据脊髓损伤的不同部位可大致分为四肢瘫或截瘫。四肢瘫是四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全或不完全的瘫痪，由颈髓损伤所致。截瘫是指下肢及躯干完全或不完全瘫痪，由胸腰骶髓损伤所致。损伤水平的详细评定见表1。（以具有正常功能的最尾端节段为准）的评定以运动（级以上的肌力）为准* 以感觉为准。（二）损伤程度的确定（1）以最低骶节（S4-5）有无残留功能为准 残留感觉功能时，刺激肛门皮肤皮黏膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。完全性：S4-5既无感觉也无运动功能。不完全性：S4-5有感觉（或）运动功能。（2）参考体征 不完全损伤时，损伤水平下往往有部分保留区。部分保留区是损伤平面尾端保留感觉或运动的区域或节段。完全损伤时，部分保留区的范围3个节段。不完全损伤时，部分保留区的范围3个节段。（三）完全与不完全损伤的分级1992年美国脊髓损伤学会（ASIA）用与Frankel标准类似的病损分级（Impairment Scale, IS），即修订的Frankel分级进行损伤分级：A完全损伤：S4-5无感觉与运动功能。B不完全损伤：损伤水平以下保留感觉功能，包括S4-5的感觉。C不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，但其关键肌的肌力级。D不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，其关键肌的肌力级。E正常：运动感觉功能正常。二、脊髓损伤的ADL障碍的评定常用的脊髓损伤患者ADL评定方法有Barthel指数和功能独立性评定（FIM），具体内容见专业书籍。下面介绍的是目前中国康复研究中心使用的脊髓损伤患者ADL评定方法。(一)、个人卫生动作 1 洗脸、洗手 2 刷牙 3 梳头 4 使用手绢 5 刮脸化妆 (二)、进食 1 用吸管吸食 2 用勺叉进食 3 端碗 4 用茶杯饮水 5 用筷子进食 (三)、更衣动作 1 穿脱上衣 2 穿脱裤子 3 穿脱袜子 4 穿脱鞋 5 穿脱支具 (四)、排泄动作 1 能自我控制小便 2 能自我控制大便 3 便后自我处理 4 便后冲水 5 卫生纸的使用 (五)、器具使用 1 剪刀的使用 2 钱包的使用 3 电源插销、电器开关使用 4 指甲刀的使用 5 锁、钥匙的使用 6 开瓶盖 7 开关水龙头 (六)、床上运动 1 翻身 2 卧位移动 3 仰卧位 坐位 4 卧位 膝立位 5 独立坐位 6 膝立位移动 7 手支撑位 (七)、移动动作 1 床 轮椅 2 床 椅子 3 轮椅 便器 4 前进后退轮椅 5 操纵手闸 6 乘轮椅开门、关门 7 轮椅过门槛 8 坐在轮椅上拿地面物品 (八)、步行动作（包括辅助具） 1 前进 5 公尺 ，拐弯 2 迈过 10cm 高障碍 3 持 5kg 物品步行 10 公尺 (九)、认识交流动作 1 书写（姓名、地址） 2 与人交谈 3 打电话 4 翻书页 5 信封信纸的使用 (十)、入浴动作 1 入浴 2 洗身 3 出浴 评分标准：满分100分1 能独立完成，每项2分2 能独立完成但时间长，每项1分3 能完成但需辅助，每项1分4 两项中能完成一项，每项1分5 不能完成，每项0分三、脊髓损伤康复目标的预测不同水平脊髓损伤的康复目标的预测见表2不同水平脊髓损伤的康复目标。四、脊髓损伤治疗方法的制定不同水平脊髓损伤的患者其康复目标不尽相同，治疗方法也有所区别，下面以完 全性损伤为例分别叙述之。（一） 颈4完全性脊髓损伤：这类患者除头部能做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需他人帮助。 由于这类患者头、口仍有功能，应训练他们用嘴咬住一根小棒（口棒）或头来操作一些仪器或做其它活动。由于呼吸肌大部分受损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练，可通过做深呼吸，大声唱歌和说话来达到这一目的。另外，每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间，以减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄。可采用斜床站立，逐渐抬高其角度，至接近90度为止。 每天都应由他人进行被动关节活动（即活动四肢所有关节），以预防四肢及手足关节僵硬，每个关节每次活动1015次，应为全关节范围活动，每天至少一次。 （二）颈5完全性脊髓损伤：这类患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差，躯干和下肢完全瘫痪；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；日常生活绝大部分需他人帮助。对患者的训练主要有：增强肱二头肌（屈肘肌）的肌力；学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动；有条件时可使用电动轮椅；学会使用固定于轮椅靠背上的套索进行前倾减压；可把勺子固定于患者手上，练习自己进食；呼吸功能训练、站立训练、关节活动训练同颈4。（三）颈6完全性脊髓损伤：这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。这类患者能驱动轮椅（平地），可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；学会坐位时用肘关节勾住把手给对侧臀部减压及其它减压和调整坐姿的不同方法；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用万能袖带（需要时套在手上，可插勺、笔、梳子等）可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等。此类患者能达到小部分生活自理，需中等量帮助。对患者的训练：增强肱二头肌（屈肘）和桡侧伸腕肌（伸腕）的肌力；驱动轮椅的训练；单侧交替地给臀部减压（用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压），每半小时进行一次，每次15秒；利用床脚的绳梯从床上坐起；站立、呼吸、关节活动训练同颈4。 （四）颈7完全性脊髓损伤：这类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差。这类患者一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食、穿、脱衣服和做个人卫生（自我导尿）；能独立进行各种转移。此类患者能达到大部分生活自理，需少量帮助。对患者的训练：上肢残存肌力增强训练；坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时一次，每次15秒；用滑板进行转移；关节活动、呼吸、站立训练同颈4。（五）颈8胸2完全性脊髓损伤：这类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅、上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡，独立处理大小便，检查易损伤部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、更衣、能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在平行棒内站立。对患者的训练：加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的；坐位注意练习撑起减压动作；尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力；转移训练仍然必要；由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练。（六）胸3-胸12完全性脊髓损伤：这类患者上肢完全正常，肋间肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪。此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，能进行一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治疗性步行训练，此种步行虽无实用价值，但给患者能独立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生。下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练。此类患者除颈8胸2患者所做的训练之外，应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，胸6胸8练习迈至步，胸9胸12练习迈越步。 （七）腰1腰2完全性脊髓损伤：这类患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪，他们能进行胸3胸12患者的一切活动，能用长下肢支具或短下肢支具（能固定踝关节）和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即能在家中用长或短下肢支具行走（距离短，速度慢），能上下楼梯，日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍使用轮椅。对患者的训练：患者练习用四点步态行走，这是一种很稳定的步态；练习从轮椅上独自站起；上下楼梯；身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起，这对借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起；其他训练同胸3胸12损伤的患者。（八）腰3腰3以下完全性脊髓损伤：这类患者上肢和躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，腰5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。对患者的训练：因这类患者残疾程度相对较轻，康复训练主要以双下肢残存肌力训练为主，可利用沙袋、器械等各种方法来提